XXXX有限公司特殊作业预约申请表预约类别□次日预约（主管部门经理审批）□紧急预约（分管副总审批）申请预约时间年月日
时分至年月日时分申请部门申请人监护人作业类型（对应申请类型，在前面方框打√）□动
火作业□临时用电□高处作业□吊装作业□盲板抽堵□受限空间□动土作业□断路作业作业内容作业位置施工单
位作业负责人安全措施落实情况安全措施具体内容：（申请部门落实，由申请部门负责人核实打√）□生产协调□人员落实□个体防护
□变更项目□应急器材□现场警戒□隔离隔绝□作业清场□其他安全内容：安全交底□危化品特性：□生产情况：
□危险特性：□应急处置：主管部门负责人审核意见签名/日期：区域安全员审核意见□XXX□XXX□XXX□XXX
签名/日期：安环部/分管副总批准意见签名/日期：备注1、特殊作业根据制度执行提前预约审批程序，一个作业点、一张申请表；相关部
门负责人必须提前1天提出申请预约，于前一天16:30前提出特殊作业预约申请，未提前预约的特殊作业安环部将拒绝办理；2、临时紧急情况
需办理特殊作业未经预约的须报分管副总审批同意后方可办理；3、严禁超范围、超期限施工。实际实施日期年月日至年
月日时分至时分安全交底人签字□危化品特性：；□生产情况：；□危险特性：；□应急处置
：；接受交底人签字关联作业票信息□动火作业；□临时用电；□高处作业；□吊装作业；□盲板抽堵；□受限空
间；□动土作业；□断路作业； |
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