施伟民教授丨皮肤瘙痒的常见原因？如何应对？

瘙痒是皮肤科的常见症状之一，对于瘙痒不少医生可能仍有些许困惑，如引起瘙痒的原因、如何管理瘙痒、老年瘙痒与老年瘙痒症的区别等。本文就以上问题特请 施伟民 教授做解答。

PART ONE

TALKING

 梅 斯 

临床上导致皮肤瘙痒的常见病因有哪些？

 施教授 

引起皮肤瘙痒的原因很多，主要包括以下三个方面。

1.环境因素：有许多环境因素都会引起皮肤瘙痒，例如食物、药物、接触物和微生物等。有些食物成分具有过敏原性，如鱼虾蟹等含有的异性蛋白可诱导过敏反应，导致瘙痒；某些药物和化妆品具有光敏性，如氧氟沙星、维甲酸和无花果等可激发光敏反应，同样可以引起瘙痒；微生物定植同样可以诱发特应性皮肤的炎症瘙痒。

2.遗传和免疫因素：皮肤的很多疾病都受遗传因素的影响，例如特异性皮炎和老年瘙痒症等等，它们因皮肤角质层中的丝聚蛋白遗传性异常导致皮肤屏障功能障碍而发病，当皮肤的屏障功能受损，就容易引发炎症和皮肤瘙痒；皮肤科临床中免疫炎症非常常见，或多或少都有一定的遗传背景，许多相关的炎性介质，如一些胺类物质（组织胺、血清素等）、蛋白酶（胰蛋白酶、组织蛋白酶等）、白介素(IL-4、IL-5、IL-13、IL-31等)、多肽类（缓激肽、P物质、降钙素基因相关肽等）都可以引起瘙痒；另外某些人痒阈比较低，对刺激比较敏感，“天生”容易痒。

3.精神神经因素：这是一个很容易被临床医生所忽视的因素，事实上，许多疾病都与神经精神因素有关，例如神经性皮炎、老年性瘙痒症。瘙痒也能引起一些精神问题，如不安抑郁等，精神因素反过来又会使瘙痒更为严重。

神经末梢分为两部分，一部分为组胺依赖性（组胺能），另外一部分为组胺非依赖性（非组胺能），前者主要传导瘙痒，后者同时传导痒和痛。瘙痒信号从这些信号通路，通过脊髓背根神经节（DRG）， 穿过脊髓丘脑束传输到丘脑，最终到达大脑皮层，引起瘙痒感觉。部分患者不需要通过炎症介质诱导瘙痒，可以直接激发痒觉神经引起瘙痒。

一个需要重视的因素——皮肤屏障。屏障破坏、免疫炎症以及感觉神经的参与相互影响，在瘙痒形成中起到了关键作用，继而通过搔抓瘙痒循环反复加重皮肤瘙痒。

PART TWO

 梅 斯 

如何针对这些病因如何为患者制定治疗方案及开展瘙痒管理？

 施教授 

首先应该明确患者瘙痒的机制，是炎症为主还是神经/精神因素为主的。接着应该判断患者的炎症程度，如果是系统性疾病导致的瘙痒，还要判断其系统性病的情况。

对于炎症性的皮肤病，抗炎毫无疑问是第一位的，炎症得到控制后瘙痒情况自然而然会得到缓解。除了单纯的控制炎症，修复和调控神经反应也是可以考虑的方法，双管齐下疗效更佳。

对于顽固性的瘙痒，我们需要结合传统的局部治疗和系统治疗，多模式联合治疗是合理有效的方案。

对于明确的免疫炎症问题，靶向药物是非常有效的治疗方法，包括生物制剂和JAK1抑制剂。

应该注意针对不同的炎症机制选择合适的药物，否则会适得其反。例IL-17A拮抗剂对银屑病的瘙痒非常有效，对特应性皮炎反而加重瘙痒，因为这些药物只针对性的作用于炎症的某些节点，来实现抗原止痒。

对于顽固性非炎症性瘙痒（如：尿毒症瘙痒、胆汁淤积性瘙痒、神经病性瘙痒、水源性瘙痒等），我们还可以选择阿片类药物，虽然它在临床上使用并不多，但是治疗效果很好。我们大脑内阿片受体有κ阿片受体（KOR）和μ-阿片受体（MOR）。这两个受体正常情况下处于平衡状态，当KOR表达降低，MOR表达升高时，瘙痒中枢兴奋，瘙痒强烈。可以用KOR激动剂/MOR拮抗剂，单用或合用两种药物对于控制瘙痒非常有效。

PART THREE

 梅 斯 

老年皮肤瘙痒有何特点，在诊疗方面有哪些需要特别注意的问题？

 施教授 

首先要明确老年瘙痒和老年瘙痒症是两个概念。

老年皮肤瘙痒症是指患者仅有皮肤瘙痒而无皮肤原发损害，更多的是与神经精神因素有关。

老年瘙痒则是有很多因素导致的，除了上文中介绍的导致皮肤瘙痒的因素外，还需要注意一些肿瘤，例如T细胞淋巴瘤就会有剧烈瘙痒表现。

特点一：老年人的皮肤代谢水平与成人不同，老年人皮肤萎缩，血管弹性下降，从而使皮肤保水性能降低、汗液和油脂的分泌减少、屏障修复功能受损以及温度调节能力下降等。所以在治疗老年瘙痒的时候，润肤剂的使用就显得尤为重要。

特点二：老年人皮肤萎缩后，神经末梢暴露增加，对外界的刺激就会更加的敏感。

特点三：老年人的依从性较差，自控能力也较弱，常常无法控制自己的搔抓行为。

对于老年皮肤瘙痒，平时选择合适的护肤用品，如：护肤膏、护肤霜和护肤油等，使皮肤保持湿度和滋润度非常重要。目前很多新型的润肤霜有一些修复皮肤屏障的成分，滋润性也较好，可以辅助改善老年人皮肤瘙痒的症状。

调整饮食嗜好，保持健康状况，老年人平日营养要充分，膳食调配要适当，饮食宜清淡，不要吃得太咸、太腻，少吃或不吃辛辣等刺激性食物，多吃新鲜的黄绿色蔬菜，不喝酒，少饮或不饮浓茶和浓咖啡。

合理的洗澡习惯，老年人洗澡次数不宜过多，水温不宜过高，一般以35-40摄氏度为宜，不用热水烫澡，洗澡时间不宜过长，以15-20分钟好，洗澡时不宜用碱性较大的肥皂，因为这种肥皂去脂效力太大，会破坏脂质层，增加皮肤干燥度，宜用中性肥皂。

保持规律的生活，搔抓、生活不规律、睡眠不佳、休息不好和心情不舒畅等都会加重皮肤瘙痒。故老年人应注意避免搔抓，生活规律，良好睡眠，不过度劳累，保持大便通畅，有利于避免瘙痒的发生发展。

温馨提示：很多病症都会引起皮肤瘙痒症状，及时上医院检查，发现发病原因才能对症诊治。所以建议如果出现瘙痒症状，尽快上医院查明病因，接受科学的诊治。

PART FOUR

TALKING

 梅 斯 

瘙痒是一个临床常见的症状，但是往往却蕴藏玄机，您有相关的病例可以分享吗？

施教授 

我们曾经遇到过一位令人印象非常深刻的女性患者，约50岁，头面、躯干和四肢反复生牛肉样片状红斑、丘疹、糜烂渗出、结痂，反复瘙痒，多次寻医无果后来到我院就诊。在此之前的诊断都是特应性皮炎（AD），患者的皮损表现非常符合AD的典型的皮损表现，导致我们一开始也认为她是AD。给予常规的抗过敏、抗组胺、外用糖皮质激素等治疗，虽然都有一定的疗效，但是病情有反复，始终得不到有效的控制。

经过一年多的治疗，病情复发，有加重趋势，增加用药或者更换治疗方案，取得疗效后又复发，再更换治疗方案，再复发。最后陷入了一个死循环，要不要继续加药让治疗进入两难境地。

我们开始转变诊疗思路，考虑患者皮肤症状是否与其它系统性疾病关联？为了证实这个考虑，让患者做了一个B超。果不其然，B超的结果提示患者的胰尾有一个约黄豆大小的结节（无肝转移），这就使我们要考虑一个疾病——坏死松解性游走性红斑（胰高血糖素瘤的皮肤表现）。

胰高血糖素瘤是一种主要起源于胰腺α细胞的神经内分泌肿瘤，根据WHO消化系统肿瘤的分类，胰高血糖素瘤是一种功能性胰腺神经内分泌肿瘤（pNEN），此病的皮肤表现为坏死松解性游走性红斑，很容易被误诊为AD。

后来病理诊断也确实证实了我们的想法，患者最终被诊断为胰高血糖素瘤。行胰尾切除术后，患者皮损完全消退，瘙痒缓解，非常满意。但是胰高血糖素瘤虽然是良性肿瘤，肿瘤侵袭性不明显，但有转移的恶性倾向。五年后患者又出现瘙痒和湿疹样表现，复查示肝脏转移。

所以说在治疗某些奇痒难治的瘙痒性皮肤病患者时，不能仅局限于单纯的皮肤表现，需要考虑可能的系统原发疾病。临床上由肿瘤所致的皮肤表现很多，统称为副肿瘤综合症，需要密切关注，对于我们早期发现、诊断和治疗肿瘤至关重要。其它诸多系统疾病相关的瘙痒如糖尿病、胆汁淤积和肾功能障碍等都应引起临床医生的高度重视，需要我们进行系统的考虑，才能有效控制各种严重的瘙痒性病症。

来源：施伟民教授梅斯医学专访