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维生素D对于维持骨骼健康，降低骨折发生风险已成为大众普遍接受的观点。近年来，随着生活条件变好，有不少的中老年人也开始自发的补充维生素D，且在既往国内外的一些相关指南中，也普遍建议老年人常规补充维生素D。但实际上，学术界对补充维生素D能降低跌倒或骨折发生风险的效果仍没有形成统一的意见。2022年7月28日，《新英格兰医学杂志》发表的一项VITAL试验的最新研究成果表明，在选中的患者人群中，那些没有维生素D缺乏、低骨量或骨质疏松症的一般健康中年和老年人，维生素D3补充剂的骨折风险并未显著低于安慰剂。
图1 文献截图 VITAL试验（维生素D与Omega-3脂肪酸试验）是一项22析因设计的随机对照试验，主要目的在于研究每日补充2000IU维生素D3和/或1g n-3脂肪酸对癌症和心血管疾病一级预防的影响。2000IU维生素D3/日可使血清25-羟基维生素D水平平均达到约40ng/mL，并在安全性和有效性方面取得良好的平衡。在VITAL的试验方案中，排除了癌症病史、心血管疾病或高钙血症，不排除维生素D缺乏、低骨密度或具有骨折病史的患者。研究对象服用非试验中的维生素D补充剂不得超过800IU/日，钙补充剂不得超过1200mg/日。本次发表的研究是VITAL试验的一项补充研究。在正式干预开始前，研究人员先使用安慰剂对干预药物进行了3个月的导入，在导入期间，通过详细的调查问卷，评估基线人口统计学特征、病史、药物使用情况和补充剂使用情况（如钙、维生素D和鱼油）。导入期结束后，对依从性良好（至少服用了2/3的研究药物）的研究对象进行随机分组。最终25,871名≥50岁的男性和≥55岁的女性（其中包括5,106名黑种人）被随机分组，其中维生素D干预组12,927人，每日服用2000IU维生素D，安慰剂对照组12,944人，每日服用等量安慰剂。这些研究对象的平均年龄为67.1±7.1岁，50.6%（13,085/25,871）为女性。基线时，共有42.6%（11,030/25,871）服用每日800IU以内的试验外维生素D补充剂，20.0%（5,166/25,871）服用每日1,200 mg以内的钙补充剂。以30.7±10.0ng/mL为基线25-羟基维生素D平均水平。在中位5.3年的随访期间，共1,551例研究对象发生了1,991起骨折事件（部分研究对象不止发生一次骨折）。在调整了年龄、性别、人种或民族和n-3脂肪酸随机分组后，相比安慰剂，干预组在补充了维生素D3后，对首次发生的全部骨折（HR=0.98；95% CI，0.89～1.08；P=0.70）、非脊椎骨折（HR=0.97；95% CI，0.87～1.07；P=0.50）或髋部骨折（HR=1.01；95% CI，0.70～1.47；P=0.96）无显著影响。
尽管可能会有人提出质疑：该项队列中的大多数参与者可能已经达到骨骼健康所需的25-羟基维生素D水平（平均基线25-羟基维生素D水平，每毫升30.7±10.0ng），而补充维生素D3的作用也许仅限于25-羟基维生素D水平低的患者。但值得注意的是，这项VITAL试验的样本量足够大，它可以根据基线25-羟基维生素D水平对参与者进行分层。当分层高于或低于中位数（每毫升30.7±10.0ng）或四分位数（≤24.0、24.1—30.0、30.1—36.9或≥每毫升37.0ng）时，在骨折、非椎骨骨折或髋部骨折方面的作用，补充维生素D3组仍与安慰剂组的效果相似。也就是说，对于基线维生素D水平并未缺乏、也并无骨量较低或骨质疏松症的健康中老年人，补充维生素D未能显著降低骨折风险。且综合VITAL试验和其他试验在维生素D预防其他疾病方面的阴性结果来看，在普通人群中仅通过常规检测25-羟基维生素D水平就来判断是否需要补充维生素D的这一做法，也是值得再商榷的。同时也建议临床应重新审视维生素D“不足”和“缺乏”的分类方法。中老年人群是骨质疏松高发人群，且容易发生骨折。维生素D可通过促进小肠钙、磷的吸收和肾脏钙、磷的重吸收，以及调节甲状旁腺激素等多种途径维持血液钙、磷的动态平衡，促进钙盐沉积和新骨形成，从而参与骨骼健康的调控。
因此，补充维生素D应当基于自身维生素D营养状况，不可盲目大剂量补充维生素D制剂。皮肤在紫外线的照射下可产生维生素D3，生物代谢率较高，是血液中维生素D的主要来源。针对一般人群，推荐通过增加有效日照（足够暴露时间及皮肤暴露面积）来提高维生素D水平；对于维生素D稍缺乏或难以获得有效日照的人群来说，可通过增加富含维生素D的食物及维生素D强化食品的摄入，或遵医嘱服用维生素D补充剂，达到补充维生素D的目的。
刘刚
华中科技大学同济医学院公共卫生学院教授，博导，博士后合作导师 国家海外高层次青年人才，湖北省杰青，湖北省“百人计划”、“楚天学者”， “华中卓越学者”特聘教授 中国营养学会理事、中国营养学会营养转化医学分会委员、饮水与健康分会委员等 主要从事2型糖尿病、心血管疾病等慢性病流行病学以及营养干预研究。在国际权威期刊发表SCI论文70余篇，其中以通讯或第一作者（含共同）发表IF>10的论文18篇，包括Lancet Diabetes Endocrinol、JACC、Circ Res、Diabetes Care、PLoS Med等 European Journal of Nutrition、Nutrition & Metabolism副主编，Int J Obes、Nutrients、Nutr Metab Cardiovasc Dis编委等
参考文献：
[1]LeBoff MS, Chou SH, Ratliff KA, et al. Supplemental vitamin D and incident fractures in midlife and older adults. N Engl J Med 2022;387:299-309.
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