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随着医学技术的发展，当前治疗前列腺癌的方法也层出不穷，诸如机器人手术治疗、新型内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等等，花样之多可谓“幸福的烦恼”。那么对于罹患前列腺癌患者，还有机会保留前列腺吗？有哪些治疗方法可供选择呢？本期“关爱泌尿肿瘤患者春季公益在线科普答疑活动”特别邀请到上海交通大学医学院附属仁济医院的董柏君教授，就这一热点话题进行分享。  专家简介 董柏君 教授 上海交通大学医学院附属仁济医院 泌尿科副主任医师 硕士生导师
早期诊断在增加，为何前列腺癌死亡率依然在上升？ 在美国，目前前列腺癌发病率位居男性恶性肿瘤的第二位，死亡率位居第二位。而在我国，近年来前列腺癌的发病率也呈现逐年上升趋势，这是基于大众对前列腺疾病的重视及前列腺癌筛查的结果。但前列腺癌的死亡率并没有因为早期诊断的增加而出现下降，相反，死亡率依然呈现上升态势。这是因为除了发现更多的局限性前列腺癌之外，更多的局部进展性前列腺癌和晚期前列腺癌患者也被发现，其中高龄前列腺癌患者占据相当大的比例，并且极年轻、极低危患者亦越来越多。总体而言，前列腺癌现已成为一个快速增长的泌尿系肿瘤，严重影响着老年男性的健康。  什么才是前列腺癌诊疗最佳模式？ 近年，随着众人对前列腺癌的重视，当前我国前列腺癌的诊治水平已经基本与国际接轨。无论是国外还是国内，在大的医疗中心对于前列腺癌的诊治都已经采取了多学科协作诊治模式（MDT）下的个体化诊疗策略。 对于前列腺癌的治疗主要分为4个阶段，即局限性疾病、复发性疾病、转移性疾病和转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)。对于局限进展性的前列腺癌可供选择的治疗方法有手术、放疗、主动监测，以及针对肿瘤区域的局灶治疗。对于转移性前列腺癌目前也有很多药物治疗手段，如新型内分泌治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。正因为拥有诸多的治疗方式，如何合理安排治疗顺序，什么样的联合治疗才能产生更好的疗效，在某个治疗阶段怎样选择个体化的治疗，可以说是目前前列腺癌治疗过程中“幸福的烦恼”。  局限性前列腺癌如何进行个体化治疗？ 对于局限性前列腺癌进行前列腺癌根治手术和放疗是主要治疗手段，但根治性手术创伤较大，即使应用机器人辅助腹腔镜手术，仍然可能因为盆底支持结构或神经束损伤，导致术后尿失禁、勃起功能障碍，从而严重影响生活质量。而放疗虽然导致尿失禁的风险相对较低，也可保留前列腺，但由于放疗一般需要与内分泌治疗进行联合应用，两者叠加的副反应也可能严重影响患者的生活质量。那么，目前有无更好的方法进行治疗呢？以下两个真实案例或可提供参考。 典型案例一 该男性患者57岁，因“尿频尿急3个月”至医院就诊。PSA为11.2ng/ml，外院磁共振检查（MRI）提示小结节，有肿瘤可能。至仁济医院进行前列腺系统穿刺活检(前列腺穿刺12针)提示前列腺增生。因而予以观察3个月，监测PSA和MRI情况。3个月后复查MRI提示，右侧外周带9点钟位置信号异常，考虑肿瘤可能。此时采用经直肠超声认知融合下的靶向穿刺+系统穿刺，证实患者在9点钟位置确实为前列腺癌，并且Gleason评分4+4=8，即恶性程度已经达到高危状态。所幸骨扫描未见明显异常，且MRI上也没有淋巴结侵犯的情况。 鉴于该患者年纪较轻，且影像学和穿刺病理均提示为单一病灶，下一步的处理方案有3种，一是根治性前列腺切除术，二是放疗，第三种则是医生推荐的局灶治疗。由于彼时医院未配备高能聚焦超声设备，不可逆电穿孔尚处于临床研究阶段，患者选择了冷冻消融治疗。 冷冻消融治疗可以最小的损伤实现对周围组织的保护，并且患者恢复更快，也不会影响尿控功能、勃起功能和肠道功能。该患者在医院的日间诊疗中心完成了相关手术，第二天即拔除导尿管回家了。在手术后1年内，患者的PSA一直维持在1ng/ml左右的水平。随访至今已有3年时间，患者各项指标良好。换言之，该患者通过一个几乎无创的手术达到治疗肿瘤的目的，并且也达到了保留前列腺功能的目标。  小贴士：
典型案例二 这是一个高龄的前列腺癌患者，年龄已为79岁。因检查发现PSA升高1月余就诊。彼时PSA高达9.73ng/ml，前列腺穿刺病理提示Gleason评分4+3=7。考虑到患者年龄较大，进行内分泌治疗时间较长且无法避免耐药情况，医生推荐患者进行了前列腺靶向冷冻消融术。手术至今，患者的PSA一直维持在稳定状态，影像学检查随访也处于无瘤状态，实现了前列腺功能的保留。  前列腺癌局灶治疗的适应证和禁忌证 从上述两个典型病例可以看出，局灶治疗比较适合中低危局限性前列腺癌患者，初次治疗失败的患者（如根治性放疗失败的患者），以及身体状况不适合外科手术或放疗的局限性前列腺癌。 由于在进行局灶治疗时需要通过经直肠超声进行引导，并叠加MRI影像，因而进行局灶治疗对直肠有一定的要求。对于因各种原因导致肛门闭锁或无肛门，或先前经历过直肠手术的患者，则不适合进行局灶治疗。对于不可逆电穿孔而言，因其使用高频电流的复合动脉冲，对于心脏电生理异常或植入起搏器的患者而言也并不适合。 
在临床中百分之七八十的前列腺癌患者病灶是多发的，仅有20%的患者为单一病灶。对单一病灶进行治疗，后续的复发情况是医生最为担心的问题。因此在进行局灶治疗时，一定要明确肿瘤的位置、肿瘤的范围和不同位置肿瘤的生物学特性。 进行局灶治疗通常需要经过饱和穿刺或系统穿刺（≥12针）联合经直肠超声检查(TRUS)融合MRI靶向（≥3针）穿刺以明确肿瘤位置。局灶消融治疗最适合于影像学和靶向穿刺病理一致的中低危局限性前列腺癌患者。 研究提示，对于中低危局限性前列腺癌患者，靶向冷冻消融短期疗效佳，对尿控和勃起功能无影响！ 
目前局灶治疗有多种治疗技术，如冷冻治疗、高强度聚焦超声(HIFU)、不可逆电穿孔、光动力治疗、激光治疗等，面对如此多的能量平台，患者该如何进行选择呢？就治疗效果而言，上述各种方法的疗效都差不多，主要看不同的能量可能带来的不同损伤。 例如，冷冻治疗操作方便，手术时间短，但可能会导致尿道直肠瘘；高强度聚焦超声没有创口，费用更低，但对于体积比较大的前列腺癌效果会受到限制；不可逆电穿孔，非热能消融，可保留前列腺周围结构或组织，对尿道保护较好，但费用较高，不适合有心律失常或心脏起搏器的患者，并且对麻醉要求高，大前列腺手术时间较长。 其次，在对局灶治疗能量方式的选择时需根据前列腺癌的不同部位进行选择。例如，对于前列腺背侧的肿瘤（直肠侧）首选高强度聚焦超声；对于前列腺腹侧肿瘤（前角）可选择冷冻消融治疗；对于前列腺尖部的肿瘤，首选高强度聚焦超声。 小贴士： 对于80%的前列腺癌患者而言，最佳治疗方案可能是根治性手术，但确实有20%的患者可以考虑进行局灶治疗。通过医生的精准评估，对于适合局灶治疗的患者而言可以获得肿瘤控制与功能保留的平衡状态。  局灶治疗的探索性研究 前列腺局灶治疗已经成为局限性前列腺癌患者保留前列腺的有效治疗方法，具有创伤小、恢复快、并发症少、疗效确切的优势。为进一步探索前列腺癌治疗的最佳治疗方式，研究者们也在不断探索局灶治疗的新指征。例如，探索靶向冷冻消融治疗非转移性去势抵抗性前列腺癌(CRPC)，治疗局部病灶进展为主的转移性去势抵抗性前列腺癌，以及以冷冻消融为基础的综合疗法应用于转移性前列腺癌的一线治疗，均取得了可喜的进展。 未来，非转移性去势抵抗性前列腺癌和以局部病灶进展为主的转移性去势抵抗性前列腺癌也可能成为局灶治疗的新指征。以局灶治疗为基础的综合治疗可能可以应用与转移性前列腺癌的一线治疗，虽然尚需要前瞻性的随机对照试验进行验证，但我们对其未来应用前景充满期待。 |
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