【原】根因分析——结构化的问题处理法

根因分析RCA

根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。

其目的是要：

• 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责

• 找出预防措施的工具

• 避免未来类似事件再发生

• 最终成果要产出可行的行动计划

• 营造安全文化的过程

作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。

起源于美国海军核部门。经过30年的发展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。

问题：发生什么事?

原因：事情为什么会进行到此地步?

提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 

措施：如何预防再次发生类似事件?

评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防 

举个正面栗子

对策：换个时间如何？换种饮料如何？

举个反面栗子

如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。

找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）
1.为什么滑倒了                   因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上               仰头走路，没有防范意识
3.为什么仰头走路，没有防范意识？....

思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因

1.问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。
2.第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。
3.第五个W的回答存在逻辑错误。
   A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？
   B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？

5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。

鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。

END

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