《金匮要略》枳术汤的应用集粹

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。

       枳术汤是《金匮要略》水气病篇的一张小方，由枳实和白术组成，药虽小而力甚宏，历代医家对此方的应用各有相当精彩的经验，笔者整理之后，以飨读者。

一、胃病的专方

       何运强医师在《经方实践得失录》中讲到，其祖父兄弟三人生前以擅长治疗胃病而闻名乡里，当地一些老一辈的人，还记得当年其治疗胃病之用药不多，然效果奇好，其中有一首用的最多，最不可忽视的小方，就是枳术汤。

      根据何运强医师的经验，枳术汤证主要以心下胃脘部的胀满感和疼痛感为主要表现。根据其家传用药经验，具体使用点如下：

      患者形体壮实，多胸闷，腹胀，嗳气，疼痛；腹诊心下痞满压痛，脉有力者，可按照原方剂量，枳实2倍于白术。寒则合四逆汤、郁则和四逆散、寒热交错合半夏泻心汤。

      若病史较长，体型瘦弱，脉弱者，可以仿张洁古枳术丸之意，将枳实量减少与白术相当，甚至为白术一半。

二、欲攻下但兼虚像的病症

       枳术汤但从组成来看，就是行气偏泻的枳实搭配了益气偏补的白术，其方意于消七补三的厚朴生姜半夏甘草人参汤非常相似，只不过一个是针对心下胃脘部，一个是针对大腹。

       前文谈到，枳术汤在腹证上有时候会出现心下压痛的样子，类似于大柴胡汤、小陷胸汤那种里实的倾向，但整体又表现出虚像是，可以考虑。举1989年《陕西中医》杂志一案例举例说明：

       一何性老者，3月前吃了柿子5枚，到了半夜突然胃痛大作，前往医院服用止痛针、大承气汤攻下，疗效不佳，诊断为胃柿石病，需要手术，家属考虑年高体弱，求助中医。

       症见：心下痞硬，按之则痛，在中脘附近触及一鸡蛋大的包块，固定不移，纳差，倦怠乏力，身体瘦弱，面色较差，频繁呕吐清水，大便不畅，脉沉涩，舌紫苔腻。

        考虑前医医用大承气汤攻下，然邪气未去，而正气已伤，处方：

        枳实20g，白术15g，鸡内金10g，元胡12g，莪术10g

        3剂后胃胀痛减轻，饮食增加，继续服5剂，服后仍有胃胀痛，但腹诊感觉心下包块变软，于是改汤为丸：枳实75g，炒白术、鸡内金、黑木耳150g，蜂蜜450g，研磨炼蜜为丸，吞服。过程中大便排出指头大黑色坚硬之物十余块，胃胀胃痛随后消失，身体好转。

三、水肿病

     张仲景将此方放在水气病篇有其一定的道理，并且其原文亦讲可治疗“水饮所作”之病症，故有医家将此方应用水肿病兼心下不适者，取得较好疗效。

     一位60来岁的老太，半年前出现足部踝部水肿，渐渐波及颜面，反复发作，西医诊断为肺心病水肿，刻下见：

      水肿上及腰腹，时有喘息气促，咳嗽白沫，时吐清水，胃脘部压之有明显的坚硬满闷的感觉，苔水滑，脉沉细。

       投枳实60g，白术40g，大腹皮20g，5剂后水肿渐消，腹部柔软，咳喘大减，再前方加山药、附子，7剂，水肿全消，于六君子丸善后。

       如果没有腹证的支持，本案常规意义上当用小青龙汤、苓甘五味姜辛夏汤等方剂，然当出现心下胃脘部压之坚满时，毫不犹豫地用了水气病篇的枳术汤，亦有较好疗效。

四、脱肛病

     这是一则个案，笔者偶然看到，觉颇有价值。

      一10岁男子，素体较差，2月前患腹泻，跑步时发生脱肛，现在每次大便都出现脱肛，需要用手回纳，下腹有窘迫感，坠胀疼痛难忍，面色晄白，腹胀纳差，大便溏薄，舌淡苔薄，脉濡，视其肛门脱出10cm，红肿充血。

        曾服用补中益气汤2盒，结果反而出现肛门坠痛感加重。

        无论脉象还是症状，都似脾胃虚弱之证，然用补中益气汤无效，可能考虑还是气滞证，突然想到教材里讲枳实大剂量使用可治疗内脏下垂，又可以行气，于是处方：

       枳实20g，白术15g，升麻3g

       服3剂后，频频矢气，腹胀大减，脱肛次数减少，于是改为散剂服用。

五、枳术汤的腹证

       本方条文里讲了一个很有特征性的腹证：心下坚，大如盘，边如旋盘。

       国内著名腹诊专家王宁元教授指出：枳术汤的腹证为心下的中脘附近可触及一个状如网球大小的硬结包块，压之有胀满不适感。

      在外观上，可能会出现心下有局限性隆起，边界清晰由于杯底一般，李鲤教授曾遇见一位女性患者，心下胃脘部皮色不变，但却略高于四周的腹壁，用手触碰有跳动的感觉，其他症状没有，使用枳术汤原方8剂治愈。 

      藤平健在《汉方腹证讲座》中提到：枳术汤的位置与其说是在心下，不如说是更往下的部位，通常是中脘附近有圆盘状抵抗和压痛，以此腹证使用本方常会获得意外的效果。当然，其抵抗的大小不一定是圆盘状，并且在《金匮要略》中，与枳术汤有相同腹证的方剂还有桂枝去芍药合麻黄附子细辛汤，后者常以腰痛、疼痛、恶风恶寒为主，临证需要鉴别。