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金华的某A，今年71岁，是本院一位同事的亲戚，前些天在当地检查胸部CT时发现两肺多发小结节灶（左下斜裂处一枚约6.8*8.4毫米磨玻璃样结节）；右下肺小结节（约11.2毫米，界尚清，有刺牵拉），早期Ca考虑。遂找到同事，收住入院要求手术治疗。入院后也复查了胸部CT，同样认为右下叶结节要警惕恶性肿瘤。 我们来看看她的右下肺结节影像情况：
病灶出现，实性的
有明显的血管征，而且血管较粗（桔色箭头），病灶与胸壁间有牵拉（蓝色箭头），但牵拉力不强，感觉有点似条索状；病灶边缘较清。
上图示病灶密度高，血管征明显（桔色箭头），局部边缘似见细毛刺征（紫色箭头），胸膜牵拉有但力不强（蓝色箭头）。
病灶此层略有膨胀性，但有的边感觉较平直，不是都鼓鼓囊囊的，胸膜牵拉无力似条索，整体病灶轮廓清。
边缘部分见表面不平有毛刺样（紫色箭头），有血管贴边（桔色箭头），有胸膜牵拉（蓝色箭头）。
纵隔窗未见显著钙化，但中间有点状密度稍高，病灶与血管关系密切。 影像初判断： 右下叶这个病赤乍一看似早期肺癌表现，因为实性，有血管征，有毛刺、有胸膜牵拉。但总觉得又一那么一点不太典型：1、密度过高，这小的病灶如果密度高，则说明恶性程度比较高，往往它的恶性影像特征要更典型或明显些；2、毛刺有，但感觉过细过短，不像肿瘤向周围浸润形成的锐利毛刺征；3、胸膜牵拉虽有，但力量过弱，没有显著牵拉感。要我说排除恶性，我不敢下结论；要我说肯定恶性，也下不了决心。所以我只能说良性可能性大，不能完全除外恶性。 那么有没有其他征象帮助我们判断呢？来看其他肺上有没有异常：
右肺尖胸膜下微小偏实性结节多枚
右上叶以及左上叶胸膜下微小磨玻璃结节，部分密度偏高
两上叶微小磨玻璃结节样，密度偏高，近似实性
左肺斜裂处病灶出现，条片状，沿斜裂（蓝色箭头示斜裂，红色示病灶）
病灶密度高，是实性的，边光滑
与斜裂是宽基接触的，似见微小血管进入（桔色箭头）
斜裂处有增厚
同样在左侧斜裂另一病灶出现，也是斜裂增厚的（蓝色箭头示斜裂，红色示病灶）
病灶实性密度，与斜裂宽基底接触
边缘相对平直，缺乏膨胀性；也有微小血管进入（桔色箭头）
病灶边缘部分密度偏低些 影像再考虑： 我们说两肺多发结节如果是磨玻璃的，容易是多原发癌；但若是实性的，则容易良性。因为临床上较少见到实性密度的早期肺癌多发的。而本例当中，左侧斜裂处的结节明显倾向良性的，实性，较小，缺乏收缩力，宽基与斜裂接触，所邻斜裂增厚。况且余肺也有微小偏实性结节，同样倾向良性的。所以右肺下叶的病灶也极可能是良性的，但它与左侧不同的是有明显的异常增粗的血管征！所以仍有万一不同源，它是恶性而其他是良性的可能性。 临床决策： 我与患者家属沟通，我认为如果右下病灶靠肺叶中央，手术要肺叶切除，那么就先随访不手术；但鉴于病灶离肺表面近，两家医院的影像科都认为恶性可能性大，虽我觉得影像不典型，但确实有血管增粗，我考虑70%-80%的可能是良性的，但因为是实性，一旦恶性，则风险较高，结合其位置不错，单孔胸腔镜下局部切除病检可以考虑。如果证实良性，一是百分之百确诊并解除心理负担；二是余肺结节良性的一个佐证。家属同意我们的决策，当然真若术中快速切片报恶性，那是要进一步切除右下叶并清扫淋巴结的，那样的话，左侧的病灶仍考虑良性，便是二元论。 最后结果： 经过术前准备与检查，手术组为其进行了单孔胸腔镜下右肺下叶部分切除术。术前先请影像科陶志刚主任定位，定位非常精准，大大缩小我们手术切除的范围：
定位中，红色箭头示病灶，绿色箭头示穿刺针。
定位完成后，位置理想 术中送快速切片，病理报：变性坏死结节。
感悟： 1、肺实性小结节多发的真不容易是恶性，即使有不少恶性影像特征； 2、血管征、毛刺、分叶与胸膜牵拉等恶性特征真不能孤立起来看，要放在机体整体中去考虑，要结合年纪、是否多发、余肺结节情况以及征象典型与否等综合评估。所以我也一再告诉问诊的结友们，不能盯着什么CT值、大小、密度、有无恶性征象等不放，综合评判才行； 3、手术与否仍坚持我自己提出的“以风险大小来评估”，而不纠结于最后的病理结果。决定手术与否真的要权衡利弊，手术的获益与带来的创伤如何权衡；切除的肺组织多少与最后良性的可能性大小之间如何取舍；病灶放着的焦虑与较小的手术创伤带来确诊之间如何平衡等。肺结节的手术与否，不单看良性还是恶性，还要看利弊如何。再次推荐大家阅读我之前的一篇微信文章（点击阅读：个人观点（2021.12.1）：真正的肺癌个体化治疗，就是做一系列的选择题！）！
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