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膝关节应用解剖与手法操作 【应用解剖】 1.肌肉与骨性标志 (1)髌骨位于膝关节前方皮下，轮廓清晰。于膝关节伸直位，股四头肌松弛时，髌骨可被自由地左右推动;当股四头肌收缩时，则不易推动。髌骨上缘有股四头肌总腱相连;其两侧隆起之肌肉，为股内侧肌肌腱与股外侧肌肌腱;髌骨下端连接于髌韧带，止于胫骨粗隆。 (2)髌骨之两侧，有两纵形凹陷，称为内、外侧髌骨旁沟，与髌骨上缘之髌骨上沟相连成-马蹄形凹陷。膝关节腔有积液时，此马蹄形沟消失。 膝关节置半屈位时，髌韧带之两侧，也有两个凹陷处，外观如“象眼”，髌韧带则如“象鼻”。关节肿胀时，“象眼”消失。当膝关节强度屈曲或股四头肌收缩时，髌韧带两侧隆起，乃为髌下脂肪垫所在，触之有波动，勿误为肿胀。临床上髌下脂肪垫损害是慢性膝关节痛的重要原因之一。 (3)股骨下端: ①内收肌结节，顺股骨之内侧缘向下触摸，先可触及一个骨性隆起即内收肌结节，此结节相当于股骨下端骨骺之平面。 ②股骨内髁与外髁，皆在皮下，可被清晰地触到。 (4)胫骨上端: ①胫骨上端的内、外髁也在皮下，可以触及。胫骨上端外侧的最凸出部为胫骨外髁，其稍下并向后3.75cm处为腓骨小头。 ②沿髌韧带向下触及骨隆起为胫骨粗隆。胫骨粗隆与腓骨小头在同一平面上。 (5)腘窝位于膝关节后方，其境界鲜明。当膝关节微屈位时，呈菱形凹陷状。菱形的上外缘为股二头肌肌腱，腱后内侧为腓总神经经过，触之可在手指下滑动;其上内缘为半腱肌、半膜肌肌腱；菱形肌的下内、外缘，分别为腓肠肌内、外侧头，其慢性损害可引起膝后方痛，腘窝中间有胫神经、腘动脉通过，可触及动脉搏动。 (6)膝关节内侧面，自前向后有缝匠肌、股薄肌、半膜肌、半腱肌附着于胫骨上端的内侧面，其终腱相互呈放散状排列，犹如“鹅掌”，是膝关节前内侧痛的原因之一。膝关节外侧有髂胫束斜过。髌韧带两侧膝关节间隙，可清楚触及。 2.膝关节 (1)膝关节为负重关节。其关节组成包括股骨下端、胫骨上端、髌骨及腓骨头。整体的膝关节由以下四个关节构成: ①股骨外髁与胫骨外髁间的关节; ②股骨内髁与胫骨内髁间的关节; ③髌骨与股骨髁前面组成的髌股关节; ④胫骨与腓骨上端组成的近端胫腓关节。 (2)股胫关节之间有内侧半月板和外侧半月板，有保护关节软骨面及减少振荡的衬垫作用，且可维持关节的稳定性。还有重要的前十字韧带(前交叉韧带)与后十字韧带(后交叉韧带)。关节的两侧有内、外侧副韧带，都对关节的平衡、灵活和稳定功能发挥重要作用。 (3)膝关节的主要功能是负重，主要活动为伸屈活动。在微屈位时，可有轻度的旋转活动。伸直位时甚为稳定。膝关节正位于下肢的中部，所受杠杆力量也很大，因此容易遭受损伤。 (4)从膝关节结构来看，不十分稳固。它稳固的力量除韧带外，主要是靠股四头肌的肌力。故股四头肌萎缩无力状态下，不能保持关节功能坚强稳固。反之，膝关节有疾患时，股四头肌也容易发生萎缩。 (5)由于骨盆较为宽大，股骨干向下略呈内倾，与胫骨之间形成一外倾角，约为170°。当股四头肌收缩时，则驱使髌骨有向外移位的倾向。但正常股骨外髁都比股骨内髁向前突出;股四头肌的内侧头在髌骨的附着点，比外侧头髌骨附着点更远端一些，两者都足以防止髌骨向外移位。 (6)膝关节活动与半月板:半月板介于胫骨与股骨之间，并随着关节的活动而改变着自己的位置和形态。当膝关节活动时，股骨髁沿半月板的上面向前后活动，也就是伸膝时，半月板滑向前;屈膝时半月板滑向后。但当膝关节屈曲位，左右旋转时，半月板固定于股骨髁下面，在胫骨上面转动，一侧半月板向前，另一侧向后。 (7)膝活动叉韧带:交叉韧带分前、后两条，其形状并不是索状的带子，而是呈扇形分开的三角形韧带，即可将每条韧带各划分为前、中、后三部分。当伸膝时，前交叉韧带前部与后交叉韧带后部均呈紧张状态;当膝关节渐渐弯曲呈半屈位时，则转变为前、后交叉韧带的中部紧张;到膝关节完全屈曲时，即为前交叉韧带的后部与后交叉韧带的前部紧张。也就是说，当膝自伸直位逐渐转变为屈曲位时，膝交叉韧带的紧张部位也在相应有规律地改变，前交叉韧带的紧张部是由前移向后，交叉十字却 带是由后移向前。由此可见，前交叉韧带的功能，在伸膝时可防止胫骨向前及股骨向后移位;后交叉韧带的功能，在屈膝时可防止胫骨向后及股骨向前移位。 (8)髌股关节:平时常注意膝关节的股胫关节或近端胫腓关节，而忽略髌股关节。当膝关节伸直位时，髌骨的位置并非在正中位，它稍偏于关节的外方。就后部的关节软骨面正与股骨外髁相接触。临床上常见的膝关节疼痛，往往是由于此关节病变(髌骨软化症)或是髌下脂肪垫(屈膝或伸膝时)受到损害所致。 (9)膝关节伸屈时，伴有小腿旋转活动。正常膝关节完全伸直时，小腿偏外旋位;膝关节完全屈曲时，小腿偏内旋位，借以观察胫骨粗隆位置变化。 【手法操作】 (一)坐姿屈膝胫股间隙推顶法(适用于髌骨软化 膝关节骨性关节炎) 1.操作方法 (1)患者端坐位，双侧膝关节屈曲，两臂自然下垂。医者坐其对面，两手掌相对，虎口朝上，呈半握拳状抱住患膝。先将双拇指指腹置于髌骨两旁胫股关节间隙，向后上方伸人并触及髌骨下缘粗糙面之髌下脂肪垫，接着推顶髌骨约15次，使其松动。(图50A)
(2)医者一手拇指虎口向上托起患膝髌骨，另一手拇指伸入胫股关节股骨内髁或外髁前端，向上用稳力推顶约20次(图50B)，使关节间隙松动增宽，如触到内侧或外侧半月板前角则要向后推压数次(图50C)，直到松动为止。
(3)医者双手分别抱住患膝内外侧，两拇指向后推顶内、外股骨髁前侧，两中指向前推压内、外胫骨髁后侧。今患者起立站直，在膝关节行将伸直之际，医者双手拇指与中指前后捍拢归挤，膝关节松动，手法告毕。上述手法可重复一遍。 2.手法要领 (1)此手法主要运用剪切应力，在膝关节屈曲位、具有前后活动范围的状态下施行手法。 (2)医者双手指按部位必须准确，在患者膝关节松弛状态下胫骨制动，而使胫股关节间隙增宽及股骨髁向后移动。 (3)第三步手法，患者膝关节由屈曲到伸直之际，双手拇指与中指做归挤手法要缓中有九、恰到好处，使胫骨平台与股骨髁之间的移位整复。 3.注意事项 (1)手法后可以嘱患者徒步行走片刻或上、下阶梯，观察其步态及疼痛情况是否缓解。 (2)部分患者尚要配合做股内收肌和臀中肌手法松解，以解除膝关节疼痛。 (二)俯卧位屈膝定点拔伸法(适用于骨性关节炎、小腿腓肠肌内外侧头挛缩) 1.操作方法 (1)患者俯卧位，两手自然放于躯干两侧，患侧膝关节屈曲。医者站立于其患侧床边，面朝足侧，两手掌相对 虎口朝足侧呈半握拳状，以两拇指指腹按压于腓肠肌内侧头或外侧头。助手站立于患者足侧，双手相叠向后扳住患者小腿上部后侧(膝下部)，躯干前屈以便将其肩部上方抵住患侧小腿(图51A)。
(2)医者双手拇指用力压住患者膝关节后侧股骨髁腓肠肌内侧头(图51B)或外侧头(图51C)附着处，嘱助手两臂及手缓缓用力扳住小腿上部，肩部前顶使膝关节保持屈曲位，使其连同胫骨内，外髁向前移动时迅速发力，医者觉拇指下肌腱松动，手法告毕，将膝关节伸直放平。上述手法可重复一遍。
2.手法要领 (1)此手法运用拉伸应力，在膝关节屈曲位，具有前后活动空间下施行手法。 (2)者双手指按压部位必须准确，在患者膝关节松弛状态下股骨制动，使胫骨髁向前移动，与端坐位屈膝胫股间隙推顶法有异曲同工之妙。 (3)助手两手扳动患者小腿，要分次发力，逐次加重，恰到好处，直至膝关节松动及腓肠肌松解，使胫骨平台与股骨髁之间的移位整复。 3.注意事项 (1)手法后可以嘱患者徒步行走片刻或上下阶梯，观察其步态及疼痛情况是否改善。 (2)部分患者尚要配合做股内收肌和臀中肌手法松解，以解除膝关节疼痛。 (3)对于慢性患者，应在腓肠肌内、外侧头和髌下脂肪垫(髌骨下缘粗糙面)配合银质针导热疗法或者中药熏洗、热敷，修复受损肌腱筋膜。 (4)治疗后期应辅助膝关节功能锻炼，如下肢蹲起动作、半蹲(马步站桩)、膝部环转(白鹤摇膝)等。 |
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