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杭州的某A，今年已经73岁了，20多年前曾经因乳腺癌行右乳癌改良根治术。她于5年前检查发现有肺结节，但没有提供早期的影像资料，目前不知道当时的结节是哪处，以及大小形态的情况。前些天来门诊时，我们看了她的胸部CT，发现肺部结节非常不舒服，要考虑肿瘤的可能性大，而且已经到了该手术干预处理的阶段的。 影像资料：
病灶1：右肺尖磨玻璃影，感觉略模糊，但轮廓还是相对清的，似有血管征
原来是混合磨玻璃结节，瘤肺边界在上图层面清（红色箭头），见明显的实性成分（粉色箭头），周围是磨玻璃成分（绿色箭头），还有胸膜牵拉影响（蓝色箭头）。邻近部分似见另外的磨玻璃病灶（绿色圈起来的）。
病灶可见月牙铲征（砖色箭头），有实性成分、有胸膜牵拉、有明显磨玻璃成分，而且表面不平，有锯齿样
上图是边缘部分
病灶2：上叶另见微小磨玻璃结节，密度略偏高，轮廓较清
病灶3：左下叶背段微小磨玻璃结节，轮廓清，密度偏高
病灶4：左下叶背段另见微小淡磨玻璃结节
病灶5：左上叶下舌段见微小磨玻璃结节 影像印象： 两肺多发磨玻璃结节，主病灶在右肺尖，是混合磨玻璃结节，有显著恶性影像特征，包括混合磨玻璃密度、轮廓清楚、边缘不平、血管征、胸膜牵拉、月牙铲征等，考虑是浸润性腺癌了，不能再观察随访了的。余肺结节多考虑不典型增生或原位癌可能性大。 临床思路： 1、是否为乳腺癌转移：乳腺癌术后已经20多年，目前两肺的病灶主要为磨玻璃密度，主病灶更是混合磨玻璃，不是转移瘤的影像表现。转移瘤一般是圆形或类圆形的多发，位于肺外野的实性结节；所以首先考虑原发，而且是多原发早期肿瘤性病变。 2、是否要手术干预，还是仍可随访：我不知道之前为何说发现5年了仍未干预，但从主病灶来看，不处理是存在很大风险的，有实性成分的混合磨玻璃并不是安全的结节，如果随访过头导致转移将是极不划算的。 3、手术需不需要一网打尽：目前有许多医生的观点是发现的结节都尽量处理干预，可以手术或手术加消融等其他局部治疗措施。但该病例结节分布于两肺，左上叶、左下叶、右上叶都有，年纪已经73岁，纯磨玻璃结节的话，相对惰性，发展慢，观察窗口期长，危险性低，为了追求彻底消除结节，过于扩大手术范围或多处干预切除必要性不强。应该先解除最危险的病灶，其他病灶真有随访中进展，再来通盘考虑决定是否干预以及如何干预更为稳妥。因为就如我们一直强调的，其他随访中很可能还会出现第6处、第7处甚至更多处结节的。 4、手术方式如何选择：如果我们决定只处理主病灶，那么也有不同的处理方式，包括：右上叶楔形切除、右肺上叶尖段切除以及右上叶切除加淋巴结采样或清扫。我的想法是，如果没有其他结节 ，可以考虑右上叶切除加淋巴结清扫，因为是混合磨玻璃密度，术中快速大概率会是浸润性腺癌的，这样做符合指南精神，也相对感觉上更彻底。但现在她有多处结节，即使切除了右上叶，仍未完全解决肺部的问题。而这种磨玻璃成分占比也还较多的浸润性腺癌，已经存在淋巴结转移或血行转移的概率并不大，当然真若存在血行微转移，那切了肺叶也不能解决问题。肺段切除可以考虑，这样能取得第12组淋巴结。但如果选择更简单方便的楔形切除，术中纵隔与肺门淋巴结采样，其实与肺段切除只相差第12组淋巴结有或无采到，但创伤、费用、恢复情况等相差不小。个人倾向楔切加淋巴结采样些。 最后结果： 经过与患方的充分沟通，并陈明利弊得失，最后患者选择单孔胸腔镜下右肺上叶部分（楔形）切除加淋巴结采样样。手术非常顺利，术后标本如下：
术中送快速切片示：
淋巴结情况：右肺第2-4组淋巴结0/2，第7组0/1，第8组0/1，第10组0/1均未见癌转移。 我想这是比较好的结果，也是更有利于患者的手术方式，仍为以后可能需要处理肺部其他结节留有完全足够的余地，即使再有肺叶切除，仍估计能够耐受。
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