【原】2021-11-16病例

2163-患者为62岁女性，表现为颌下腺淋巴结肿大。

淋巴瘤细胞形态异常，体积大，核轮廓不规则，胞浆异常丰富，细胞边界清晰。纤细的纤维带划分了肿瘤细胞的巢。这些特征使人想起原发性纵隔大B细胞淋巴瘤(PMBL)，免疫组织学染色显示淋巴瘤细胞免疫表型独特，CD23和CyclinD 1阳性表达，未见11；14易位。

CD5

PAX5

BCL2

CyclinD1

抗CD23抗体免疫组化染色在肿瘤细胞中呈阳性，CD 30免疫染色显示肿瘤细胞呈片状阳性。MYC免疫染色显示肿瘤细胞的一个子集，约占35%。淋巴瘤细胞KI-67标记指数约为70%。抗Foxp 1抗体在淋巴瘤细胞中呈阴性，仅显示背景反应性淋巴细胞。

Chen et al. (Am J Surg Pathol 2019;43(1):110–20)报告3例cyclinD 1阳性的纵隔大B细胞淋巴瘤，其中2例出现在无纵隔肿块的颌下腺淋巴结，其表现与目前患者相似。所有三例报告的病例均呈PMBL样形态，与目前患者淋巴瘤的形态特征相似。然而，与目前的病人不同，所有三例报告的病例都显示出CCND 1基因的拷贝数增加。免疫组化检测cyclinD 1在本病患者淋巴瘤中呈阳性，陈氏等人报道的淋巴瘤中cyclinD 1免疫组化染色阳性。目前患者淋巴瘤的独特形态和免疫表型，提高了纵隔外原发性纵隔大B细胞淋巴瘤cyclinD 1表达的可能性，与Chen等人报道的病例相似。要证实这一点，还需要进一步的研究，如MAL或c-rel的免疫组织化学研究，检测SOCS 1、TNFAIP 3、XPO 1等的靶向基因测序，以及可能的FISH检测，以重新确认CCND 1基因的拷贝数状态。

虽然最好的分类是cyclinD 1阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤，但其组织学是独特和不寻常的。肿瘤细胞大，细胞核多为卵圆形、肾形或母细胞形态，细胞质异常丰富，细胞质边界异常清晰。有丝分裂不典型的细胞数量较多。淋巴瘤与淋巴结某些部位的硬化症有关。在淋巴瘤的某些区域有一个模糊的结节或腺泡样。提交的免疫过氧化物酶染色切片显示淋巴瘤细胞CD20呈强而均匀的阳性表达。淋巴瘤细胞中PAX-5、bcl-6(均匀、强)、bcl-2(强)、cyclinD 1(强，大于65%阳性细胞)、CD 45/LCA和Mum-1(弱至中等强度，至少40%阳性细胞)免疫过氧化物酶染色阳性。淋巴瘤细胞对CD3、CD5、CD 10、CD 138、S-100蛋白和泛细胞角蛋白无免疫反应。

进行了流式细胞术分析，但未能检测到任何表型不同的群体。

FISH分析显示没有MYC基因重排的证据，没有CCND 1-IgH重排[易位，t(11；14)]的证据，也没有11三体或11q.增益的证据，也没有IgH/bcl-2重排[易位，t(14；18)]的证据，也没有bcl-6重排的证据(3q27)。

Cyclin D1阳性纵隔大B细胞淋巴瘤具有CCND1基因的拷贝数增益

摘要：原发性纵隔大B细胞淋巴瘤(PMBL)是一种成熟的大B细胞淋巴瘤，推测为胸腺b细胞来源，累及纵隔，年龄分布较弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)年轻，预后更好，未明确说明。最近，根据基因表达谱分析和形态学发现，有报道称无纵隔受累的PMBL病例。在本研究中，我们分析了3例中颌下或锁骨上淋巴结PMBL的淋巴结DLBCL，其中2例无纵隔临床或影像学受累。3例患者表现为I/II期疾病，对R-CHOP/R-epoch治疗反应良好。3例患者均为MAL表达，CD23和/或CD30均呈阳性。3例患者均表达cyclinD1，CCND1基因拷贝数增加，但无重排。CIITA或PDL1/PDL2均无重排。逆转录体连接依赖的探针扩增，基于mRNA的基因表达谱分析显示，这3例患者发生PMBL的概率较高（87.6%、98.7%和99%）。靶向下一代测序分析显示3例SOCS1突变，1例TNFAIP3和XPO1突变，进一步支持PMBL的诊断。总之，我们报告了3例淋巴结PMBL，其中2例无纵隔肿块，由于CCND1基因拷贝数增加而导致CyclinD1表达，这是套细胞淋巴瘤和DLBCL的诊断缺陷，未明确说明。

原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤(PMBL)是一种独特的成熟大B细胞的实体，推测为胸腺B细胞来源，通常发生于纵隔。与其他弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)相比，PMBL主要发生在生存率更高的年轻女性中。在诊断时，80%的病例为I-II期。形态上，肿瘤细胞一般中等到较大，核圆或卵圆形，胞浆丰富，颜色苍白或透明。虽然肿瘤呈弥漫性生长，但经常观察到胶原纤维化将肿瘤细胞分隔开来。在免疫组织化学上，肿瘤细胞经常表达包括CD20和CD79a在内的广泛B细胞标记物，但缺乏免疫球蛋白(IG)的表达，尽管有功能的IG基因重排，以及转录因子PAX5、OCT2、BOB1和PU1.2的表达。多数病例肿瘤细胞CD30和IRF4/MUM1阳性，BCL2、BCL6、CD10表达不同。与其他DLBCL不同，PMBL的一个特征性发现是CD23、髓磷脂和淋巴细胞蛋白(MAL)以及程序性细胞死亡配体PD-L1和PD-L2的表达。肿瘤细胞表达的其他标记物包括MYC、TNFAIP2、以及共存的TRAF1和核REL。

PMBL的特点是组成性激活的NF-kB通路，部分原因是TNFAIP3基因突变，在高达60%的病例中发现，此外，这些肿瘤具有组成性激活的JAK/STAT信号通路，经常与SOCS1、STAT6和PTPN1基因失活突变相关，而这些失活突变在DLBCL中很少或几乎不存在。与DLBCL不同，XPO1突变也被描述为PMBL的特征。近年来，多项研究表明PMBL具有独特的基因表达谱(GEP)，与DLBCL不同，但与典型的霍奇金淋巴瘤(CHL)相似。有趣的是，PMBL具有典型的形态、表型和GEP，但没有累及纵隔的原发性淋巴结病例最近有报道，表明在纵隔外确实存在罕见病例。在本研究中，我们扩大了之前的观察，报道了3例淋巴结(LN)诊断出的PMBL具有典型形态和免疫表型的病例，其中2例无纵隔肿块，由于CCND1基因拷贝数增加导致cyclinD1表达异常。将这种不同寻常的PMBL与其他cyclind1阳性的非霍奇金淋巴瘤(如套细胞淋巴瘤(MCL)、DLBCL、NOS)区别开来，可能还具有治疗意义。

图1形态特征。3例显示肿瘤细胞间有细微的纤维带分隔。高倍镜显示大细胞，核卵圆形到多叶泡状，核仁较小，胞浆丰富苍白或透明。(A, B:病例1;C, D:病例2;E, F:病例3;A-F, H&E)。

根据世界卫生组织的分类，以便建立非纵隔部位PMBL的诊断，如果没有明显的纵隔病变，GEP分析是确诊的必要条件。与金标准(以affymetrix为基础的GEP)相比，RT-MLPA可将85%的样品转化为预期亚型。

2164-骨髓

Kappa

Lambda

Congo

组织学切片显示骨髓被浆细胞肿瘤所累及。浆细胞小而成熟。肿瘤浆细胞与具有球状结晶嗜酸性细胞的组织细胞簇有关。淀粉样沉积在H&E幻灯片中未见。残存的非肿瘤性造血骨髓可见。

诊断：浆细胞骨髓瘤伴结晶体贮存组织细胞增多症

病人有浆细胞骨髓瘤病史。这一发现与持续性疾病相一致。储存晶体的组织细胞增多症被认为是分泌的副蛋白或免疫球蛋白的解离体内积累，它们聚集成晶体，并与浆细胞骨髓瘤和其他淋巴浆细胞肿瘤有关。

浆细胞内易见多种包涵体，骨髓中易见组织细胞，且胞内储备有大量结晶体物质。Dogan 等发现结晶体储存组织细胞增多早期多表现为局灶部位组织病变，90％以上患者有潜在的淋巴浆细胞疾病，多数与 Igκ增多有关。广泛性结晶体储存组织细胞增多发生率低，预后比局灶性结晶体储存组织细胞增多差。多发性骨髓瘤易出现多位点突变，RB1 为抑癌基因，IgH 基因断裂可导致多发性骨髓瘤发生，1 q21 位点与脂质和蛋白质沉积症有相关性，该位点上 ECM1 突变可诱发此类疾病，表现为脂质和蛋白质在组织细胞内沉积，故推测结晶体储存组织细胞增多可能与 1 q21 位点扩增有关，并与预后有关，同时可解释多发性骨髓瘤易发 1 q21 位点扩增。多发性骨髓瘤伴结晶体储存组织细胞增多患者比单纯多发性骨髓瘤患者的中位生存时间长，可能与患者结晶体储存组织细胞增多有关，当患者合并有肾衰或广泛性结晶体储存组织细胞增多时，临床进展快，预后不良。