【原】ALK+大B细胞淋巴瘤表现为多发性肠梗阻，细胞角蛋白阳性肿瘤

仙舞晨曦 2022-08-25 发布于山东

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ALK+大B细胞淋巴瘤表现为多发性肠梗阻，细胞角蛋白阳性肿瘤

引言

我们报告一例罕见的间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性大B细胞淋巴瘤(LBCL)，不寻常的表现为多发性肠梗阻粘膜下肿块和异常的免疫表型，包括细胞角蛋白(CK)AE1/AE3（核周点状），以及CD30、CD4和细胞毒性分子。

病例

70岁男性，无相关病史，急性肠梗阻及贫血。影像学检查显示肠内陷，导致节段切除。

大体观察

显示一个肠段，长48厘米，包含9个粘膜下结节（1-4厘米）。

显微镜

结节表现为肿瘤增生，浸润粘膜下层、固有层和局灶性固有肌层。肿瘤细胞体积大、多形性，非粘性，细胞核大、圆形、偏位，常有明显的核仁和丰富的嗜酸性胞浆。所有（12枚）淋巴结均无肿瘤受累。

免疫组化/原位杂交

肿瘤细胞中CKAE1/AE3（核周点状）、上皮膜抗原(EMA)（异质性）阳性，很少有CK7阳性，提出了低分化癌伴神经内分泌分化的假说。而CD56为局灶性蛋白，突触素、嗜铬粒蛋白、CK20、CK5/6、CDX-2、甲状腺转录因子-1(TTF-1)、人配对box8(PAX8)和前列腺特异性抗原(PSA)均为阴性。尽管CK呈阳性，但考虑到其“浆母细胞”形态，仍进行了补充染色。CD45和CD30呈弥漫性阳性，ALK（弥漫性细胞质和核染色）也是如此阳性。对于B细胞/浆细胞标记物，细胞为CD79a（弱）、Oct2、CD138（弱）、CD38（异质性）、多发性骨髓瘤1(MUM1)和免疫球蛋白(Ig)A、kappa轻链限制性阳性，CD20、PAX5和Bob1阴性。CD4呈强阳性，但所有其他T细胞标记物(CD3、CD5、CD2、CD7、CD8)均为阴性。细胞毒性标志物[T细胞内抗原1（TIA-1）和穿孔素阳性，但不包括颗粒酶B]阳性，Bcl6和cMYC（40%）。增殖指数(Ki67)约为90%。CD10、Bcl2、CD15、CD23、cyclinD1、SOX11、p53、EBV（原位杂交）、HHV8、PS100、SOX10、Melan-A、CD117、CD99、SALL4、CD163和CD68均为阴性（图1）。

分子研究[聚合酶链反应(PCR)]显示有一个B细胞克隆，而没有一个T细胞克隆。荧光原位杂交(FISH)研究显示ALK重排(但没有cMYC)和多重逆转录-PcR(RT-PCR)检测显示NPM1e4-ALKe20重排。使用专门用于B细胞淋巴瘤1的36个基因面板进行靶向NGS测序，未发现致病性突变，只有一个意义不明的TNFAIP3变异(VAF50%；c.1075A>G，p。Asn359Asp, NM_006290).

因此，尽管细胞表面标记物的阳性可能指向T细胞来源，但肿瘤细胞显示kappa轻链限制和IgA阳性的事实，加上在缺乏单克隆T细胞群体的情况下存在显性B细胞克隆，提供了它们确实是B细胞起源的宝贵证据。因此，保留ALK阳性的LBCL诊断。

讨论

ALK阳性的LBCL占所有淋巴瘤的不到1%。这些肿瘤主要发生在淋巴结，很少发生在结外，但也有胃肠道肿瘤的报道与本例类似，传统B细胞淋巴瘤突变的缺失以前曾在高比例的终末分化B细胞肿瘤中被描述过，但这并不排除诊断。

据我们所知，ALK阳性的LBCL首次表现为肠阻塞息肉，但没有淋巴结累及，这是一个潜在的诊断陷阱，特别是当同时伴有CK阳性时。

要点

具有浆母细胞分化的淋巴瘤可表现为CK阳性的结外肿瘤：

CK在淋巴瘤中的异常表达非常罕见，除了那些有浆母细胞分化的患者，包括ALK+LBCL。结外肿瘤中的CK阳性可能导致低分化癌的误诊，导致不正确的患者管理。此外，在这种情况下，EMA阳性可能被错误地用于进一步支持上皮细胞的分化。虽然在本例中，CD45的表达有助于正确地指导有关肿瘤组织发生的后续研究，但值得注意的是，弱或阴性的CD45是ALK+LBCL的典型特征。因此，第一个重要的教训是，在结外部位（特别是核周点状）表达CK的肿瘤，即使在没有CD45阳性的情况下，也不等同于癌，应该仔细研究具有浆母细胞分化的LBCL。

鉴别ALK+间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）和ALK+LBCL可能具有挑战性：

大多数ALK+LBCL CD30阴性/弱，而ALK+ALCL CD30强且一致阳性，这使得鉴别诊断理论上非常简单。然而，如本例所示，在ALK+LBCL中可能有很强的均匀表达。再加上常见B细胞标记物(CD20、PAX-5、CD79a)缺乏显著表达以及CD4和细胞毒性分子的强表达，这可能导致ALK+ALCL的误诊，特别是在存在NPM-ALK重排(ALK+ALCL)的情况下。这可能会导致对ALK+ALCL的误诊，特别是在存在NPM-ALK重排(更具有ALK+ALCL的特征)的情况下。正确诊断的一个有用提示在于细胞形态：在ALK+LBCL中主要是免疫母细胞/浆母细胞，高度多形性，在ALK+ALCL中通常具有“hallmark”形式。因此，当面临ALK+肿瘤的非典型特征时，通过额外的免疫组织化学和/或分子研究确定正确的谱系（B或T/NK）是正确诊断的关键。还值得注意的是，这种区别并不纯粹是学术上的，因为这两个实体的预后不同，治疗也不同。