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距离新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情爆发已近三年，如何有效规范临床感染疾病的诊断与治疗一直是临床医生重点关注的话题，且需要各领域医生共同努力。而全国各地区，尤其是基层医疗机构感染相关疾病诊治能力的提升更是备受瞩目。 为加强上下级医院联动，以提升基层医疗机构感染疾病诊治能力，“一'辉’百应，感获新生”——感染规范诊疗论坛酶抑制剂复合制剂专场和儿科专场分别于2022年5月31日和2022年6月30日正式启动，为推动全国各省、市、区、县医疗机构感染规范诊疗能力的提升贡献力量，助力健康中国2030！ 酶抑制剂复合制剂专场由中国医科大学附属第一医院陈佰义教授、复旦大学附属华山医院杨帆教授共同担任主席，并分别主持该专场的两大板块。 全球循证、中国视角 首都医科大学附属北京朝阳医院谷丽教授首先从2022年美国临床和实验室标准研究所（CLSI）指南（以下简称2022 CLSI指南）更新出发，讲解了酶抑制剂复合制剂的应用。该指南针对肠杆菌目，更新了哌拉西林/他唑巴坦纸片法和最低抑菌浓度（MIC）敏感性折点，并新增了给药方案。其中重要的更新是在于增加了剂量依赖性敏感（SDD）折点，取消了中介（I）折点。 之所以做此更新，主要原因在于旧版哌拉西林/他唑巴坦折点的制定距今已30余年，其中广谱β-内酰胺酶基因型变化大，部分已不可被他唑巴坦抑制，且药代动力学/药效学（PK/PD）评价方法也有所优化。尽管大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌以外的细菌的相关数据有限，但也没有证据表明此次折点的修订不能用于其他菌种。谷丽教授特别强调，临床实践中还是需要了解清楚每一个折点对应的给药方案，否则可能反而增加患者的不良预后。 浙江大学医学院附属邵逸夫医院杜小幸教授则从中国共识出发，讲述了酶抑制剂复合制剂的应用。他肯定地说道，酶抑制剂复方制剂在多重耐药（MDR）细菌感染时代具有重要地位。β-内酰胺酶是目前β-内酰胺类抗生素的主要耐药机制，酶抑制剂复方制剂则可以很大程度上解决因β-内酰胺酶导致的耐药情况，但临床仍需要识别不合理的药物组合模式。 在选择β-内酰胺酶抑制剂复方制剂时，需要充分考虑不同β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的抗菌谱及耐药情况、药物的PK/PD参数及具体给药方案，以及感染部位的细菌数量对该类药物临床疗效的可能影响、感染严重程度对药物选择的影响等。 在随后的板块讨论中，陈佰义教授、谷丽教授、杜小幸教授又联合荆门市第一人民医院金明教授、商丘市第一人民医院张春玲教授各抒己见，表示临床需要更了解酶抑制剂的药效机制及其复方配方和细菌的耐药机制，由合理的配方制成的酶抑制剂复方制剂将是有效规避耐药的方案，如头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等，而限定日剂量（DDD）是一个具有争议的依据。
图 酶抑制剂复合制剂专场板块一讨论环节 续写经典、科学用药 中国人民解放军火箭军特色医学中心张睢扬教授解读了头孢哌酮/舒巴坦的最新文献，指出众多指南和共识推荐其作为治疗多部位中重度阴性菌感染初始经验性和目标治疗的重要选择用药。这主要是基于头孢哌酮/舒巴坦具有良好的药代动力学参数和广谱抗菌活性，二者联合降低了MDR病原菌的MIC值，舒巴坦还增强了头孢哌酮对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的体内、外抗菌活性。 而真实世界的临床应用中，头孢哌酮/舒巴坦在细菌性血流感染、院内获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）、胆道感染、肝脏感染、腹腔感染以及中性粒细胞减少患者中显示出了较好的临床治疗效果和细菌清除率；对于重症感染患者，需根据MIC值和病理生理变化给予头孢哌酮/舒巴坦负荷剂量和适当的维持剂量，延长或持续滴注有助于达到PK/PD靶标，最大限度地增加细菌清除和提高临床疗效；对广泛耐药（XDR）鲍曼不动杆菌，高剂量的头孢哌酮/舒巴坦或舒巴坦联合治疗可能是提升临床疗效和细菌清除率的可行方法。 复旦大学附属华山医院张亮教授从药学角度分析了酶抑制剂复合制剂在临床用药的地位。她首先指出，克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦是传统的三种酶抑制剂，且作用差异不大。头孢哌酮/舒巴坦则是头孢类酶抑制剂复合制剂的主流品种，其对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的抗菌活性均未显著优于头孢噻肟。 张亮教授表示这类酶抑制剂复合制剂的组合比例应建立在充分的、科学的基础之上，而合适的配比更能发挥抗菌活性。此外，掌握药物的药学特性也有助于有效发挥药物作用。如头孢哌酮/舒巴坦用于腹腔、胆道感染效果佳，部分人群使用时需要补充维生素K。 杨帆教授、张睢扬教授、张亮教授与古田县医院刘春鹤教授围绕在板块二的讨论环节中表示，目前研究显示，导致出现耐药情况的并非单一的酶，多是复合的酶，因此酶抑制剂将成为大趋势，如果不用好这类药物，耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）会不断出现。
图 酶抑制剂复合制剂专场板块二讨论环节 儿科专场由北京大学第三医院周薇教授、天津市儿童医院王晓敏教授共同担任会议主席。该专场共分为两大板块，板块一由周薇教授主持，板块二由王晓敏教授主持。 诊治标准、行业进展 首都医科大学附属北京儿童医院宋文琪教授首先给大家解读了《儿童血细胞分析参考区间》卫生行业标准。宋文琪教授指出，儿童是一个动态的生长发育过程，参考范围的指定十分困难，但是儿童并不是成人的缩小版，不能直接将成人的参考范围拿过来用，因此建立属于儿童的参考区间意义重大。 但目前儿童参考区间的简历仍然任重而道远，对于小年龄段（＜1岁）儿童需要继续积累数据，不断完善其他生化、免疫指标、内分泌激素指标等参考区间。同时需要注意，儿童参考区间的建立可能会影响到部分儿童疾病诊疗规范的修订。 首都儿科研究所附属儿童医院康小会教授则从三个方面给大家介绍了儿童肺炎支原体感染诊治的最新进展。肺炎支原体是儿科的常见病，介于细菌和病毒之间，没有细胞壁，因此对很多抗生素都是天然耐药。大环内脂类抗生素是儿童支原体肺炎的首选，其中阿奇霉素是大家最常用的抗生素，其抗菌谱广、治疗依从性好。不过近些年来，难治性和重症支原体肺炎的发病率越来越高，治疗难度也越来越大，需要大家引起重视。 在随后的板块讨论中，周薇教授、宋文琪教授、康小会教授又联合黄石市中心医院李开为教授、黄山市人民医院章晓波教授各抒己见，表示最新儿童血常规区间是在全国多中心大数据的基础上建立的，希望能够在临床上更加精准地指导儿科抗生素的使用，防止滥用。对于难治性和重症支原体肺炎，需要除外混合感染以及炎症风暴的可能，必要时可以加用糖皮质激素，但是对于使用时机和使用剂量需要慎重。
图 儿科专场板块一讨论环节 合理用药、实战讨论 首都医科大学附属北京儿童医院胡冰教授给大家讲解了急性发热与抗生素的合理应用。急性发热是儿童就诊最常见的原因之一，很大一部分发热是由病毒感染导致的，但是不少患儿被开具了抗生素的处方，导致过度医疗。其中一方面是来自于家长的压力，另一方面也是儿科医生的自我焦虑。 实际中对于急性发热的患儿，一定要排查感染灶，积极留取病原学，有感染征象时要尽早启动经验性抗感染治疗，没有细菌感染证据时，要坚定自己的判断，在对症退热的同时，向患儿家长充分解释病情，而不是将抗生素和抗病毒药全都用上去。 天津市儿童医院郭伟教授分享了1例铜绿假单胞菌肺炎的诊治经过，其中涉及了重症肺炎的早期识别、儿童HAP的高危因素以及儿童铜绿假单胞菌肺炎的抗生素选择等。郭伟教授指出，儿童HAP并没有大家想象的那么简单，病情严重程度的评估，抗生素的选择与调整都是临床面临的共同难题，尤其是合并铜绿假单胞菌时，积极获取病原学及体外药敏结果对于儿童HAP的治疗至关重要。 在板块二的讨论环节中，王晓敏教授、胡冰教授、郭伟教授、陕西省勉县医院孙丽教授和商洛市中心医院屈晓婷教授围绕儿童HAP的诊断与治疗进行了热烈的讨论。专家们表示，病原学是指导HAP抗生素选择的重要手段，因为与社区获得性肺炎相比，HAP更容易感染耐药菌。耐药菌的出现导致儿科能够选择的抗生素很少，因为氨基糖苷类、多粘菌素类抗生素在儿科都是禁忌，因此在临床使用中还需要和家属进行充分的沟通，告知其风险，如果有病原学和药敏的证据支持，对于药物的使用将更有把握。
图 儿科专场板块二讨论环节 抗菌药物的合理使用是一个永恒的话题，提升每一个层级的医疗机构的诊疗水平，才能真正改善抗菌药物的使用现状和耐药环境，保证患者救治的成功。而儿童是一个特殊的群体，也是各种感染的高发人群，规范诊疗一直都是该领域医生追求和遵循的方向。 至此，“一'辉’百应，感获新生”——感染规范诊疗论坛酶抑制剂复合制剂专场和儿科专场圆满落幕，参会的专家无不希望能通过此次大会，让参与者和观看者都有所收获，帮助临床医师正确认识感染性疾病，掌握常见致病菌感染的临床特点以及正确使用药物，以进一步提升临床感染诊治规范性。 |
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