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国医大师焦树徳推荐,治悬饮良方二则

 汤开波 2022-08-26 发表于浙江

导读:焦树德教授擅长强直性脊柱炎、类风湿关节炎、中风病、慢性肝胆病等的诊治。焦氏擅用古方灵活化裁,并不断创立新方,验于临床多有良效。兹举二方。

椒目瓜蒌汤

处方:川椒目9g,全瓜蒌30g,桑白皮12g,葶苈子9g,橘红9g,泽泻12g,猪苓15g,茯苓15g,车前子(布包)12g,杏仁9g,枳壳9g。5剂,水煎服。 松原市中医院治未病科赵东奇

功能主治:消水逐饮。主治悬饮,气短而喘,咳唾引胸胁痛,胸闷胀痛,咳逆倚息。时见西医之渗出性胸膜炎等。

处方分析:《金匮要略》痰饮篇中有“水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”的记载。《诸病源候论》中也有“痰饮者,由气脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸府,结而成痰”的说法。本例水饮结积于左侧胸胁,是为'悬饮'无疑。

《金匮要略》中虽有治悬饮的十枣汤,但药有毒性,攻力猛峻,不适于常服及体弱者。参考历代医家治疗经验,一般认为痰饮源于肾、动于脾、贮于肺,治疗痰饮要从肺、脾、肾入手。

治肺是“导水必自告源”,治脾是“筑以防堤”,治肾是“使水归其壑”。因此要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者,还要兼用消饮颇痰之剂攻之。前人有'治饮之法,顺气为先,分导次之,气顺则津液流通,痰饮运下,自小便而出'的主张,又有'及其结而成坚癖,则兼以消痰破饮之剂以攻之'的主张。

本例水饮积于左胸胁,虽未成坚癖,但积有大量的水饮,故应在顺气、分导的基础上,以消除水饮为当务之急。又考虑本患者气短而喘,声低气怯、脉细数,不宜用十枣汤加减。

方中用川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮逐水消饮;以杏仁、枳壳顺气降逆;茯苓、冬瓜皮利湿健脾;又以泽泻、猪苓、车前子导水下行自小便而出。《金匮要略》谓治疗痰饮“当以温和之”,故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出。

加减法:有阳气不足水饮内停者加桂枝;水饮而皮表面肿者加冬瓜皮;

治验举例:曹某某,男,18岁,农民。1970年6月10日就诊。患者10多天来咳嗽、气短,咳嗽时牵引胸胁疼痛,尤以左胁明显,躺卧时只能向左侧卧,稍一行动即感到气短而喘,口干但不多饮,食欲不振,舌苔薄浅黄,脉细数。

西医检查:胸部叩诊左胸上、中、下均呈实音,心浊音界消失。听诊:左肺呼吸音消失,心脏向右侧移位。胸部X线透视示:左侧渗出性胸膜炎,纵膈被迫右移。根据临床表现,当为胸、肺气机不畅,水饮停积于胸胁,故诊断为悬饮。

西药以雷米封治疗。治宜消水逐饮为主,方用椒目瓜蒌汤加减。处方:川椒目9g,全瓜蒌30g,桑白皮12g,葶苈子9g,橘红9g,泽泻12g,猪苓15g,茯苓15g,车前子(布包)12g,杏仁9g,枳壳9g。5剂,水煎服。

二诊:药后诸症略有减轻,上方去橘红,加桂枝6g,冬瓜皮30g,续服5剂。

三诊:诸症继续减轻,续服5剂,已无咳喘,并能向两侧卧位,饮食增加。胸部X线复查:左侧胸腔积液已明显消退。上方桂枝改为3g,桑白皮9g,泽泻9g,续服4剂,症状明显减轻,几近消失。

仍用二诊方续服5剂,已无自觉症状。胸部X线透视:左胸膜增厚,已无积液。续以瓜萎21g,茯苓9g,川椒目3g,桑白皮9g,沙参9g,10剂以善后。

源堤归壑汤

处方组成:椒目、瓜蒌、桑白皮、葶苈子、泽泻、猪苓、茯苓、车前子、杏仁、枳壳、陈皮、冬瓜皮、桂枝。

功能主治:逐饮泻浊,宣通理气。主治各种原因引起的胸腔积液。

处方分析:从症状来看,胸腔积液与饮证中的悬饮、支饮极其相似。《金匮要略》:“饮后水流胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”。“咳逆倚息,短气不得卧,其如肿,谓之支饮”。

《医醇賸义》:“悬饮者,……水气在胁,则肝气怫郁,而肺金清肃之令不能下行”。也就是说,在外感或内伤等诸因素作用下,人体津液敷布失常,水精不能四布,五经不能并行,水谷精微停蓄于非常之位,化为水饮邪气,影响人体气机升降出人,而发为痰饮病。

水饮停于肝胆之位——胁下,则肝气不能疏泄调达,怫逆而郁,是谓悬饮。水饮蓄在肺之辖区一一胸膈,则肺气塞实,肃降难行,上逆而咳,倚息不得卧,是谓支饮。

胸腔积液可以由感染、肿瘤、结缔组织病等多种原因引起。焦氏根据中医理论,按照'燮理三焦,分而消之'的法则,创制了源堤归壑汤,用于治疗各种原因引起的胸腔积液,证之临床,颇多效验。

在治疗方面,《金匮要略》也早有明示:“病悬饮者,十枣汤主之”。“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”。十枣汤与葶苈大枣泻肺汤均为攻逐水饮、泻肺决淤之峻剂,非体实之人不可轻用,且不能久服。根据临床实践,焦氏自拟源堤归壑汤治疗各种原因引起的胸腔积液收效甚佳。

源堤归壑汤组方寓意在于从肺(导水必自高源)、脾(筑以防堤)、肾(使水归其壑)三脏入手,理上中下三焦气机,顺气先行,分导逐饮。

加减法:胁痛明显时宜疏肝理气,可酌加青皮、白蒺藜、郁金;温浊碍胃而口黏不爽、胸闷苔腻时,宜芳香化湿,可酌加苏梗或佩兰;食少纳差、腹胀滞消时,宜健胃消导,加内金、焦三仙、炒莱菔子。

便秘不畅者,宜通便泻下,加焦槟榔、厚朴、生大黄;若为包裹性积液,宜破坚通膈散邪,可加炙山甲、皂角刺、路路通;久病饮邪难消,舌质紫暗或有瘀斑者,宜活血祛瘀,酌加桃仁、红花、丹参、赤芍。

治验举例:盛某,女性,69岁。于1992年10月10日因受凉后出现恶寒发热,无其他伴随症状,在家自服解热抗炎药物后症状减轻。15日突发上腹部持续性疼痛,体温升至40℃。

B超、胸部X线检查示左侧胸腔积液,遂入院治疗。入院时症状:心悸,胸闷憋气,呼吸困难,上腹部疼痛,口干,食欲不振,精神萎靡,大便干,小便黄,舌红,苔黄,脉滑数。

查体:左侧胸廓饱满,左中下肺野语颤减弱,叩诊实音,呼吸音低,可闻及湿啰音,心律不齐,心率102次/分,心音强弱不等,肝脾肋下未触及,莫非氏征阳性,神经系统检查无阳性体征。

入院后次日行胸腔穿刺术,抽出黄稠胶性液体400ml,胸腔积液检查:蛋白(+) ,细胞总数788x10^6/L,以中性粒细胞为主。血常规:白细胞40.7x109/L,中性粒细胞0.92,血沉70mm/h。

诊断:结核性胸膜炎并感染,心律失常,房颤。

给予抗炎和支持疗法,配合中药葶苈大枣泻肺汤。先后用复达欣、氧派嗪青霉素加丁胺卡那霉素、先锋V号加甲硝唑合并链霉素、雷米封抗结核治疗,并用大蒜素、氨卞青霉素等,拍胸腔积液平均每周1-2次,每次抽出150-400ml,为黄红色黏稠脓性液体,并用青霉素、先锋V号等药物胸腔内灌洗。

经上述治疗近2个月,疗效不甚满意,遂请焦氏会诊。

刻诊:高热神疲,面色苍白,唇甲色淡,乏力,口干不欲饮,饥不欲食,舌红,两边无苔,中间苔白略黄,脉沉细。

中医诊断:悬饮。

辨证:饮停少阳,郁久蕴热,且日久伤及气阴。

立法:逐饮泻浊,宣通理气,养阴退热。

处方:椒目9g,茯苓25g,猪苓20g,桑白皮12g,瓜蒌30g,柴胡12g,黄芩10g,半夏10g,车前子12g(包煎),白人参6g(另煎兑入),地骨皮12g,牡丹皮10g,青蒿18g,生麦芽10g,炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚。

二诊:上方连服20剂后,患者病情稳定,精神转佳,体温正常,仍感乏力,胸胁窜痛,舌淡,苔薄白,脉沉数。复查B超示左侧少量胸腔积液,胸穿抽出淡白色液体60ml。

处方:上方减人参、柴胡、黄芩、半夏、牡丹皮、麦芽、生姜、大枣、甘草。加白蒺藜10g,桂枝3g,炒苏子10g,葶苈子9g,党参9g,陈皮6g。

三诊:继服2周,病情进一步好转,饮食、二便、睡眠均正常,血沉降至23mm/h,B超示左侧胸腔积液量极少,不需抽液。

来源:百家名医治验实录

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