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整理者：方侨 专家介绍  裘晓玲 主管护师 中国科学院大学 附属肿瘤医院 （浙江省肿瘤医院） 妇瘤外科主带教
直播回顾 压力性损伤（又名压疮，pressure injury，PI）是全球广泛存在的健康问题，压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间。发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。如压疮不愈合，其死亡率增加6倍。压疮的人群广泛、危害性严重，所以需要我们去重视它。  压疮的概念 大家口中的褥疮其实是最古老的术语，意思是由于卧床而坏死的组织，因此指的是患者躺在床上形成的伤口。到20世纪90年代初，压力性溃疡被广泛使用，这个词描述的是皮肤表面的开放性伤口，但意义依然比较局限。 我们现在所说的压力性损伤，其实包含了深部组织损伤、完整，未破损皮肤下的内部损伤以及皮肤仍保持完整的1期压力性损伤，要注意的是，压力性损伤的表现并不一定是开放性伤口，也有可能是完整皮肤。 压力性损伤是压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物品有关。 压力性损伤多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等患者更易发生压力性损伤。 其实，压力性损伤是可以被预防的，而预防的前提是患者及家属真正认识它、了解它。认识压力性损伤，首先要从了解它的分期开始。  1期——指压不变白，皮肤完整 关键特点： 1.骨隆突处，皮肤完整； 2.发红，与周围颜色不一致； 3.指压发红部位，移开手指皮肤不变白； 4.该区域可能有疼痛、坚硬、柔软、更热或更冷等情况。 2期——真皮层部分缺失，表现为表浅的开放性溃疡：伤口床呈粉色或红色，无腐肉，也可表现为浆液性水泡（完整或缺失）。 关键特点： 1.部分皮层缺失，深度通常<2mm； 2.可表现为浆液性水泡； 3.无腐肉与瘀伤（深色，与深部组织期区分）。 3期——全层皮肤缺失 关键特点： 1.全皮层缺失； 2.可见皮下脂肪、肉芽组织； 3.可能存在腐肉，但腐肉不掩盖组织缺失深度（如果出现掩盖组织深度即为不可分期）； 4.无肌肉、肌腱、骨骼外露（有即为4期）； 5.可有窦道、潜行。 4期——全层皮肤和组织缺失 关键特点： 1.全皮层破损； 2.可见筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨、骨头； 3.可有腐肉，但腐肉不掩盖组织缺失深度； 4.可有窦道、潜行。 不可分期——全层皮肤和组织缺失：由于被腐肉和或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度 关键特点： 1.腐肉和焦痂掩盖无法判断实际深度； 2.清除腐肉或焦痂后，可判断处于3期还是4期。 深部组织损伤 关键特点： 1.皮肤完整或者破损，局部区域呈紫色或栗色； 2.表皮分离呈深红色的伤口床或者存在充血水泡。 器械相关性压力性损伤 器械相关性压力性损伤是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械，而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。 粘膜相关性压力性损伤 粘膜相关性压力性损伤是指由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。 压疮的风险因素  压力性损伤相关特殊需求人群 了解了压力性损伤的概念和分期，就能够帮助大家更好地了解它的形成机制： 1.局部组织长期受压力的压迫； 2.局部血管受压； 3.血流受阻，细胞缺血； 4.组织供应氧及营养缺乏； 5.局部的细胞坏死溃疡。 目前，压疮公认的四种外源性因素为：压力、剪切力、摩擦力和潮湿。其中，压力、剪切力、摩擦力为压疮的形成因素。  常见的受力示意图 形成因素——压力 压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，在支撑物上产生的力是最重要的致病因素。当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅，易促使组织变性导致组织缺血坏死。 当皮肤组织承受69mmHg的压力持续2h以上时即可发生不可逆的损伤，所以，翻身间隔时间不得大于2小时。  形成因素——剪切力 剪切力是引起压力性损伤的第二大原因，剪切力是与组织表面平行的外力，与体位关系密切，发生在深部组织中。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生剪切力，比压力更易致压疮。剪切力作用于深层，会引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 剪切力最常发生在患者取半卧位时，剪切力存在时，即使压力很小，压迫时间短，仍然会造成皮肤及软组织的缺血性损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流。 卧床患者除非特殊需要，其床头抬高不能超过30°，侧卧时角度不要大于30°，以尽量减小剪切力，避免加重组织损伤。有实验证明，剪切力只要持续存在超过30min，即可造成深部组织的不可逆损害。  形成因素——摩擦力 病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱，就容易产生摩擦力。摩擦力会将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离，从而导致皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。 俗话说：“一个巴掌拍不响”，单因素是很难直接导致压力性损伤的发生的，所以除了形成因素外，还会有其它促成因素、相关因素等共同作用，最终促使压力性损伤发生。  压疮发生的促成因素包括：感觉受损、活动受限、营养不良、潮湿以及温度等。 感觉受损可造成机体对伤害性刺激无反应，感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。 活动受限是指患者自主改变体位的能力受损，活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。 营养不良会使患者皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱，常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。 除此之外，温度也会影响压疮的发生。体温可影响皮肤和组织的生理功能、修复能力、物质传输和热学特点，从而影响皮肤的易感性和耐受性。  患者体温升高，出汗增多，还会导致皮肤潮湿。潮湿也是压疮发生的促成因素之一，大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等都会引起潮湿，潮湿引起的皮肤浸渍会改变表皮的弹性，降低皮肤对抗外来压力的能力。 尿液会使皮肤处于潮湿环境，增加皮肤与床单或衣服的摩擦力。此外，尿液中的尿素氨等会改变皮肤的pH值，使其处于碱性环境，粪便中含有蛋白酶和脂酶，会削弱皮肤角质层的防护作用，水样粪便含较多的胆盐和胰脂酶，与皮肤的接触面积增大，对皮肤损害最大。因此，临床上失禁往往是导致潮湿发生的重要原因。  压力性损伤的高危人群 压疮的预防 压疮是可以预防的，患者需要针对产生压疮的最大原因来进行预防，有效地控制住四大因素：分散压力、消除剪切力、减小摩擦力、防止潮湿，是预防压疮的最基本条件。 压力性损伤预防步骤 第一步：压力性损伤风险评估 专业的医护人员通常按照以下五种方法，对患者进行压力性损伤风险评估： 1.风险人群识别2.Braden量表评估3.皮肤检查4.其它风险因素识别5.护士临床综合评估 第二步：制定个体化管理计划 由于患者的病情不同，风险因素也不同。压力性损伤风险评估后，医护人员会根据患者的风险因素，制订个性化的PI（压力性损伤）预防计划。 第三步：实施个体化管理计划 根据制定好的个体化管理计划，进行进一步的推动与实施。如：皮肤护理、预防性敷料使用、器械相关PI预防、支撑面/体位管理、营养支持以及病人及家属教育等。 第四步：评价预防效果 记录PI发生情况，评价预防效果。  不同体位易受压部位 如图所示，当患者处于平卧位时，枕部、肩胛、肘部、骶尾、足跟部是最易受压的部位；当患者处于俯卧位时，颜面、胸部、髂骨、膝盖、足背与脚趾是最易受压的部位；当患者处于侧卧位时，面与耳、肩部、肘部、髋部、膝盖、足与踝是最易受压的部位；当患者处于截石卧位时，枕部、肩胛、肘部、骶尾、腘窝、足跟是最易受压的部位。 了解了不同卧位的易受压部位，就可以有针对性地根据这些部位进行预防与处理，通过体位管理来降低压力性损伤的风险。 卧位患者的体位安置与变换 1.对于长时间卧床、无法自行翻身的患者，至少2小时协助其改变体位，避免拖拽；2.左右交替30°侧卧位（可以利用R型垫，接触面压力最小）；3.避免90°侧卧位 (接触面产生压力最高)；4.针对足跟，用枕头或泡沫垫将小腿全长垫起。 坐位患者的体位安置与变换 1.指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15-30min减压15-30s，每1h需减压60s；2.脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。 除了对患者体位的安置与变换外，还应善于利用支撑面。支撑面是通过增大与人体的接触面，或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，来降低皮肤接触面的压力。因其可以减少和重新分配压力的特性，成为预防压疮最常用的防护装置。 五种预防压力性损伤的方法 1.勤翻身，每2-3小时改变姿势； 2.保持床单的清洁，注意皮肤卫生； 3.注意营养均衡； 4.加强家属宣教以及社会的支持； 5.缓解压力，尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力。 压疮的护理 不同分期的压力性损伤患者，会有不同的护理方式。 1期压力性损伤需改善局部供血供氧，减少摩擦，从而减轻局部压力，吸收皮肤分泌物，保持皮肤的pH值，并维持适宜温度。 在2期压力性损伤的治疗中，对于未破的小水疱（直径小于5mm），需要尽量减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收；对于大水疱（直径大于5mm），可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎。 渗液较少时，可选择的敷料有：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）；当渗液中等或较多时，可选择的敷料有：泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）。 对于3期/4期的全层皮肤和组织缺失，应尽量清除腐肉，减少死腔，保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，促进肉芽生长，并预防和控制感染。一旦发现，一定要引起重视，不能任由压力性损伤持续发展，否则引发感染，病情将难以控制。 对于不可分期压力性损伤，应去除坏死组织、腐肉、硬痂，减少感染。清创后再进行分期，按照3、4期压力性损伤处理。如果踝、足部焦痂稳定，可以作为身体的自然屏障，不应去除。需要注意的是：清创要考虑患者的全身情况，而不是有坏死组织就必须清除。 对于较为严重的深部组织压力性损伤，一定要关注病情，专科会诊，采取局部减压的方式，密切观察。 由于许多患者及家属对于压力性损伤护理还存在一些“陈旧观念”，对此，裘晓玲老师也为我们介绍了压力性损伤护理的五大误区： 1.按摩受压部位：避免以按摩作为各级压疮的预防措施； 2.使用气垫圈：气垫圈易使中央组织血流减少； 3.使用烤灯：烤灯不仅会造成伤口的干燥，更会导致组织细胞的代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血，甚至坏死； 4.消毒剂消毒伤口：应使用生理盐水取代消毒剂清洁伤口； 5.保持伤口干燥：应遵循现代的临床伤口护理观念，即湿性愈合理念，保持伤口湿润。 大多数压力性损伤的治疗过程都比较久，这就需要患者家属长期的居家护理，那么掌握正确的操作步骤就尤为重要。 家属准备用物后，铺治疗巾，暴露伤口并戴好手套，清洗伤口时需根据伤口的类型决定清洗的顺序。 清洁伤口的清洗程序为：用生理盐水把伤口清洗干净，再按照由上到下，由中心向外的顺序清洗。 清洁伤口的清洗顺序 污染或感染伤口的清洗程序为：碘伏+生理盐水，由外向内清洗。 污染或感染伤口的清洗顺序 清洗干净后，擦干伤口，选择合适的敷料，再将敷料固定，这就是患者家属长期居家护理的正确操作步骤。 |
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