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上海中医药大学岳阳临床医学院石舒尹 戈欣 田建辉１△王兴伊 中医文献杂志 摘要： 本文通过整理、分析与肺癌相关的古籍医案， 从脉症、病机、传变、治疗、预后五个方面探讨其中可对现代中医认识、诊断、治疗肺癌产生积极意义的内容。 结论如下：除现代中医对肺癌的常规认识外，脏腑传变对肺癌病机、转化的影响，肺癌的中医脉症，寒温并用、补泻结合的治法， 以及各时期肺癌的相关理论、诊治特点， 均有很大价值及研究空间。 关键词：肺癌 古籍 医案 肺癌为目 前中国最常见的恶性肿瘤之一。中医古籍中 并无“ 肺癌” 之名， 相关论述可见于“ 息贲”、“肺积”， 亦散见于“ 咳嗽”、 “ 咯血”、 “ 痰饮”、“肺痈”、“肺疽”、“ 肺痿”、“ 肺花疮” 等证中。 其症状主要包括： 咳嗽、胸痛、咯血、发热、消瘦等。 病机以正虚邪实为主， 可见气阴两虚， 兼气滞、 血瘀、 痰阻。本文选取中医古籍中明确为积聚且有肺系症状的病案， 或以咳嗽、咳血、 胸痛、 虚劳为主症且有难以治愈倾向的病案， 研究其诊断、治疗、预后及相关评析，以期启发现代临床诊治。 脉症 现代医学认为，肺癌临床表现较复杂， 症状和体征的有无、轻重以及出 现的早晚， 取决于肿瘤发生部位、病理类型、 有无转移、 有无并发症， 及患者的反应程度和耐受性。 一般局部症状有：咳嗽、 痰中带血或咳血、胸痛、胸闷、气急、声音嘶哑等， 全身症状有发热、消瘦及恶病质。 古无肺癌之名，现代研究多认为“ 肺积” “ 息贲”与之最为接近。 《内经》、《难经》载其症状，以咳喘、咳血、右胁胀满疼痛、日 久不愈为主。 如《素问· 奇病论》：“帝曰： 病胁下满气逆， 二三岁 不已， 是为何病？岐伯曰：病名曰息积。”［１］《灵枢· 经筋》： “ 手 太阴之筋…… 其病当所过者支转筋痛， 甚成息贲，胁急吐血。”［２］《难经· 五十六难》： “肺之积， 名曰息贲， 在右胁下， 覆大如杯。 久不愈， 令人洒淅寒热，喘咳， 发肺壅。”［３］上述症状多以肺为中心， 且为积证，故可认为与肺癌相关。 此外， 古籍医案中， 肺系疾病若影响多个脏腑， 如肝、脾、肾，且有虚劳、消瘦、虚热等症状，并有难治之象， 或可考虑为肺癌晚期。 《名医类案· 卷八· 血证》言： “经曰： 肉脱热甚者死，嗽而加汗者死， 嗽而下泄上喘者死，嗽而左不得眠肝胀，右不得眠肺胀。 俱为死症。”［４］此段论 述及其所引证医案最具肺癌代表性。 较之症状的复杂，肺癌的脉象较为简单。 综合分析多部医案，肺癌之脉多为寸部细小、数， 或六脉散大虚浮。 《金匮要略》认为积聚的脉象为“脉来细而附骨”，又言“寸口积在胸中”［５］，可见肺癌多为寸脉细小。 《外台》 论肺病之脉， 若脉象沉硬， 或弦弦欲绝， 或小硬而急， 或症见虚劳而脉大， 均为死脉 ［６］。 病因病机 现代中医认为，肺癌的发生， 是在脏腑正气亏损的基础上，外感六淫邪毒、内伤于七情， 或嗜食烟酒辛热之品， 或汗下过度重亡津液， 导致肺气宣降失司，津液不布， 积聚成痰， 痰凝气滞，血行受阻， 瘀血留结而成。 中医对肺癌病机的认识，有明显的时代特性。据研究，宋代以前， 多认为肺癌为正虚邪实、阴邪积滞，故治疗以补虚、健脾、温里为重。 同时， 该时期医家认为外感六淫邪气是致癌的病因之一， 因而较为重视辛温解表［７］ 。 《伤寒论》言“脏结无阳证”， 一般认为“ 脏结” 即癌症。 《外台秘要》 载： “ 积者， 阴气，五脏所生……聚者， 阳气，六腑所成也。”［６］以上均体现了肺癌生于阴寒的观念。 明清主要治法包括扶正补虚、 化痰止咳平喘、 理气行气、 利水渗湿、活血化瘀、清热等［７］ 。 痰饮、瘀血、热毒对肺癌的影响逐步受到重视。 《 本草纲目 》 论积聚即言：“左为血，右为食， 中为痰气。 积系于脏， 聚系于腑，系于气与食，瘕系于血与虫，痃系于气郁， 癖系于痰饮。”［８］又如《名医类案· 卷八· 血症》一案： “ 一壮年患嗽而咯血， 发热肌瘦， 医用补药， 数年而病甚，脉涩。 此因 好色而多怒， 精神耗少， 又补塞药多，荣卫不行，瘀血内积，肺气壅遏，不能下降。”［４］该患者因房劳、七情、过用补剂，因瘀血内积而导致肺气壅塞、宣降失常。 除寒热、虚实、痰瘀外，部分文献还体现了对脏腑传变的重视，尤其是现代中西医在研究肺癌时均不重视的心肺关系。 在此， 需注意： 古籍所谓心肺，更趋向于其中医功能以及相关五行属性， 而非解剖部位。正如恽铁樵所言：“《内经》非解剖的脏腑， 乃气化的脏腑。 质言之， 时序的脏腑耳。” 因此， 见五脏之名还当思及病邪性质、传经、节气等。 《难经·五十六难》载： “ 心病传肺， 肺当传肝， 肝以春适王，王者不受邪， 肺复欲还心， 心不肯受， 故留结为积。故知息贲以春甲乙日 得之。” 即认为肺癌与心、肝及季节有关。 《素问· 阴阳别论》 言： “ 二阳之病发心脾，有不得隐曲， 女子不月 ； 其传为风消， 其传为息贲者， 死不治。”［１］据考，心脾当为心痹； 风消为热病，症见消瘦。 阳明病导致心痹， 可发展为热证、消瘦、肺病。 肺癌可兼见肺系症状、消瘦、 发热， 或与阳明、心的传变相关。 《名医类案· 卷八· 血症》即用此理：“ 一人病咳血痰， 诊其脉， 数而散， 体寒热。仁曰：此 二 阳 病 也， 在 法 不 治， 当 以 夏 月 死。 果然。”［４］从五行角度分析，心火克肺金，因而积聚虽多寒证， 而肺受火邪， 往往有热象。 前文提出肺癌多脉细，一方面因积聚阻碍气血而细； 另 一方面寸口脉在手太阴肺经， 火旺则肺经气弱。 先秦两汉时较重视五行、六气， 因而医论多重视与金有相克关系的心、肝，而不像后世研究肺癌时，更重视主水液代谢的肺脾肾。 传变 现代医学认为肺癌的转移方式主要有直接扩散、血液转移和淋巴道转移，主要转移的器官为肝、脑、骨、肾。 根据五行理论， 中医更重视肺对肝、脾、肾及大肠的影响。 中医学对肿瘤的转移的认识可追溯于《灵枢· 百病始生》 中关于“ 传舍” 的理论：“虚邪之中人……留而不去， 则传舍于络脉…… 留而不去， 传舍于经…… 留而不去， 传舍于肠胃 ……留而不去，传舍于肠胃之外， 募原之间。 留著于脉，稽留而不去， 息而成积。”［２］该论更重视肺癌对肠胃的影响。 《名医类案· 卷五· 劳瘵》记载，一患者以虚劳消瘦、 肛门痔漏、 泄泻、声音嘶哑为主症， 仅夜间咳嗽数声。 汪机则认为病本在肺， 肺气极虚而下陷影响大肠，已不可治愈 ［４］１５０ 。 该例中，病人肺部症状并不显著， 但很可能已 患有肺癌， 并转移至大肠。 可见，在临床诊治中， 若有明显虚劳症状， 又兼痔漏、咳嗽，也当考虑肺癌。 同书卷八“ 血症” 也说：“凡虚劳…… 或嗽而肛门发瘘， 皆在不救。”［４］此外，《金匮要略》载“ 紫参汤” 治疗“ 下利肺痛”［５］ ，《神农本草经》中有记载： “紫参……主心腹积聚， 寒热邪气。 通九窍，利大小便。 治牛病。”［９］此处牛病指唾血、衄血、痈肿、诸疮等证。 目 前研究虽未明确“紫参” 为 何物， 但有 不少 学者认为 可 用 其治疗肺癌。 《名医类案· 卷三· 咳嗽》 篇载一患者， 病咳嗽、呕血、盗汗， 兼泄泻、午后发热， 脉细数。 汪机认为这是逆经传， 后病人如医者所言之期而亡［４］ 。由肾传心故午后发热， 再传肺故咳嗽， 传肝故胁痛、传脾故泄泻， 复传肾而亡。 《难经》 认为， 五行传变中相侮为病为逆传， 逆传七遍即 影响五脏， 难治。由此可见，一方面，对于肺癌初期患者， 当考虑治肝以防传变， 或根据当时症状推测传变情况而施治；另一方面， 当肺系疾病患者出 现五脏俱损的症状，当考虑是否为“逆经七传”。 治疗 现代研究多将肺癌分为气阴两虚、肺热伤津，肺脾虚寒、 命门 火衰， 痰瘀互结、 正虚邪实三种类型。 因而在治法上， 提倡补益肺脾肾， 养阴润肺， 行气化痰、软坚散结， 化瘀消， 清热解毒， 并结合具体证型进行治疗 ［１０］ 。 张怡等人通过对古籍所载治疗肺积、息贲的方药进行分析发现， 主要治法有化痰止咳、扶正补虚、以毒攻毒、理气、温里等，其中补虚法以益气养阴为要，亦较多采用有毒药 ［１１］ 。 分析古籍医案中与肺癌相关的治则治法， 可发现： 对于肺热证，可以清热润肺为主， 兼以通利二便； 对于虚实错杂之证，可攻补兼施，善用吐法和消导之剂； 对于肺脾肾俱虚之证，可温补肺脾肾三脏。 如前文所述， 古人治疗肺癌多重视其寒证，因而不可妄用寒凉。 但不可否认， 肺癌中 也存在热证。 《名医类案》载，一妇人患肺热久嗽， 身热肌瘦。以枇杷叶、木通、款冬、紫菀、杏仁、桑白 皮、 大黄制成蜜丸治愈［４］８８ 。 此段论述当是出自 宋代《本草衍义》。 患者久咳、发热、消瘦， 或为早期肺癌， 属气阴两伤、肺热津亏型。 方以紫菀、款冬等润肺止咳， 木通、大黄通利二便以祛邪。可见， 肺癌即使见“ 身热肌瘦”之热象，也不可专功清热解毒， 可考虑以滋阴润肺养正气，通利二便以祛邪外出。 《外台秘要》载肺气积聚方中，以麻桂柴等温药为主，兼以葶苈、槟榔泻肺祛邪 ［６］ ； 治疗咳逆、积聚的曾青丸中， 寒温并行，以附子温阳， 茯苓利湿， 又用大黄、芒硝、巴豆泻下除积 ［６］ 。 可见，对于肺癌阴虚火旺证，可选清热润肺或寒热并治之法，兼以泻下或逐水。积聚多为因虚致实， 患病日 久往往虚实错杂，不可妄行补泻。 《名医类案· 卷八· 血症》载， 一患者咳嗽咯血、 发热消瘦， 脉涩。 用补法治疗多年不愈。 朱丹溪认为其病机为荣卫不行、 瘀血内积、 肺气壅遏，并指出： “ 治肺壅， 非吐不可， 精血耗， 非补不可。 唯倒仓法，二者兼备。” 后以此法兼灸肺俞而治愈［４］。 倒仓法见于《丹溪心法》， 令病人服用大量煮烂的黄牛肉致吐下以祛邪。 该章节另一案： 一患者喘息咳逆兼咯血， 又见发热脉数。 医者认为其病机为脾肺俱虚、火热乘金，并言“ 若补金， 则虑金与火持，而喘咳益增； 泻火则虚火不退位， 而痃癖反甚”。 不得擅用补泻， 故以补中益气汤稍加消导之药治疗［４］２１８ 。 上两案分别为实邪和火邪与虚证的对立，治法也不尽相同， 但都通过补益肺脾、行气泻实体现了“虚实并治、推陈出新”的治法。 上两则医案也体现了肺脾同治、培土生金的重要性。一般认为肺癌为本虚标实证， 且经手术、放疗、化疗之后，多伤正气。 脾为后天之本， 气血生化之源，又脾为肺之母， 治肺癌当重健脾。 且脾为生痰之源，肺为贮痰之器，去除实邪当重运脾。 《名医类案· 卷八· 血症》 载， 一患者咳嗽， 痰少声嘶， 偶有咯血。 汪机认为其病机为秋季燥热伤肺，兼以脾肾两虚，故以清暑益气汤治本， 加四君、 知柏、 归芍地、麦冬、陈皮、神曲 ［４］。 虽以燥热为主因， 仍需加健脾益气之药。 《内科摘要· 卷上· 脾肺亏损咳嗽痰喘等症》 载： 一患者咳嗽发热， 呕吐痰涎甚多， 伴崩血 如 涌。 薛 己 以 八味 丸、 附子 理 中汤 加 减 治愈 ［１２］。 或见发热、血崩即为热证， 当考虑到肺脾同治，脾土虚寒、命门火衰可致相火妄行而显现热证。 《外台》载诃梨勒散方， 以补益脾肺的诃梨勒、人参、牛乳治疗胸痛、积聚［６］； 现代常用的肺积方也以健脾益气、化痰散结、抗癌解毒之药为主 ［１３］ 。 预后 据调查，肺癌为我国目前发病率最高的恶性肿瘤，且预后差、 死亡率高。 目 前肺癌总的五年生存率仅为 １６％［１４］。 因此， 对于暂时稳定、 出 现好转，或食欲较好、看似未伤胃 气的病人，仍要注意其症状变化，及时调整用药。 特别是对于只选择中医治疗肺癌的患者而言， 切忌仅因初起有效， 而忽视综合治疗。 《续名医类案· 卷十一· 劳瘵》载， 柴屿青治一咳嗽、虚劳患者， 治疗初起有所起色， 而后复归原状，未能治愈。医者认为， 患者阴亏至极， 已不可治愈，症状有所缓解只是“虚阳暂伏”［１５］ 。同章节另 一案， 李士材治一咳嗽、吐血痰的患者，夏季脉象寸部“ 如烂绵”、尺部大而数。 至八月初脉反异常： 寸部细数、 尺部疾劲。 虽然患者家属认为病人食欲较好， 但医者根据节气推断其将在火运旺的时日病逝， 最终应验 ［１５］。 《外科枢要· 卷二· 论肺疽肺痿十》 记载， 一患者长期血虚， 内热、咳嗽，冬季尺脉浮洪。薛己认为此时即当重视防治肺病 ［１２］１８９ 。 结合以上两则医案可知， 尤其需要注意季节气候对患者病情的影响。 若是因气候而导致的暂时缓解，更应加强治疗， 未变先防。此外， 上一案中，薛己认为其病机为“ 心火刑克肺金”， 当用壮水健脾之剂治疗。 这与上文所言《素问》之“二阳之病发心脾……其传为息贲” 及《难经》之“ 心病传肺……故留结为积”理念相符。 总结分析 虽然中医古籍中并未明确提出“ 肺癌” 的概念，且较之外科的癌症， 古代医疗环境下很难确诊肺癌。 但根据中医异病同证、异病同治的观点， 古籍中对难治愈性肺系疾病的诊断、分析、治疗，尤其是有独到见解的医案， 均可对现代中医诊治肺癌起到积极影响，值得后世深入研究。 就其症状而言，古今认识差异不大。 但古代医家非常重视脉象。 综合分析四大经典及古籍医案可得出：肺癌脉象多为寸部细弱， 重者可浮大而散。结合症状，有助于辨别古籍中肺癌相关资料。就病因病机而言，现代中医多重视肺脾肾关系， 痰、瘀影响；而古籍医案中也指出 了外感因素影响， 重视寒邪，并强调心肺关系。 在病情发展上， 古籍中很重视五脏、脏腑的关系，这也启 示我们要重视不同症状出现时病机的发展， 及对于未病脏腑的防治。 古籍中强调的治则治法并未超出现代中医的一般认识，但对其具体用药， 仍有很强的指导意义。对于肺癌的预后，可参考节气、岁运的影响， 时刻注意患者治疗后状况，未变先防。 此外，在研究过程中，需要注意中医的时代特性。 如病机上，宋代以前更重视虚、寒， 重视外感因素；明以后更重视气滞、血瘀、痰凝。 治疗上， 宋以前多用温补， 金元兼以清热， 明及以后多有补命门之火、培土生金的思想。在临床应用中， 当认识其发展，尤其是在应用《千金要方》、《外台秘要》 所载方剂时，当以患者实际情况， 结合现代药物研究化裁使用。 参考文献 ［１］黄帝内经素问［ Ｍ］.１９６３ 年梅花版.北京：人民卫生出版社，１９６３：５３，２６０． ［２］黄帝内 经灵枢［ Ｍ］.１９６３ 年梅花版．北京：人民卫生出 版社，１９６３：４７，１２２． ［３］凌耀星．难经校注［ Ｍ］． 北京：民卫生出版社，１９９１：９８． ［４］ 明· 江馞． 名 医类案［ Ｍ］． 北京： 人民卫生出 版社，１９８３：１５０，２１７，２１８，２２１，２２２． ［５］何任． 金匮要略校注［ Ｍ］ ． 北京： 人民卫生出 版社， １９９０： ８９， １１８１１９，１８５． ［６］唐· 王焘撰． 高文铸校注． 外台 秘要方［ Ｍ］ ． 北京： 华夏出版 社，１９９３：１２９，１５８，１７９１８０，２１０２１１． ［７］丁可． 肺癌的古代证治方药 规律研究［ Ｄ］ ． 广 州 中医药 大学． ２０１０：２５． ［８］ 刘衡如，刘 山 永． 《 本草纲目 》 新校注本［ Ｍ］ ． 北京： 华夏出 版 社，２００８：１７８１８１． ［９］马 继 兴． 神 农本 草 经 集 注 ［ Ｍ］ ． 北 京： 人民 卫 生 出 版社， １９９５：２２３． ［１０］吴国水． 中医治疗肺癌浅识［ Ｊ］ ． 实用 中医内 科杂志，２００６，２０ （３） ：２３１２３２． ［１１］张怡，王笑民，于明 薇， 等． 中医文献中肺积和息贲治疗 的方 药规律研究 ［ Ｃ］ ／／２０１３ 年全国 中 医 肿瘤 学术年会论文集． ２０１３：８６１８６６． ［１２］明· 薛己． 薛氏医案选［ Ｍ］ ． 北京：人民卫生出 版社，１９８３：３７ ３８，１８９． ［１３］张娟． 肺积方治疗肺癌体会［ Ｊ］ ． 山东中医杂志，２００６，２５（８） ： ５３１５３２． ［１４］邱小明，尤嘉琮，李洋，等． 肺癌早期诊断的 ＤＮＡ 甲基化分子 标志物的筛选和临床应用 研究［ Ｃ］ ／／第 １３ 届全国 肺癌学术 大会． ２０１３． ［１５］清· 魏之． 续名医类案［Ｍ］ ． 北京： 人民卫生出 版社，１９９７： ３１９，３２０． （ 修回日 期：２０１６０７０８） |
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