 向居民提供免费医疗的国民健康服务体系（NHS）一直是英国人的骄傲，甚至被赋予「国宝」的美称。 然而，NHS最近正面临着「看病难」的质疑： 根据英国天空电视台的报道，今年5月的一天，患有严重哮喘的凯蒂·希尔（Katie Hill）在一次痉挛发作后感到极度呼吸困难。 她赶紧拨打了英国的急救电话999。 一个小时煎熬的等待后，救护车仍迟迟未至。凯蒂的家人不得不自行驾车送她到医院。 没想到，在急诊室，面临的是更为漫长的等待。她最终得到医治，已经是8、9个小时以后了。  ◎ 医院外载着患者等候接诊的救护车。 这不仅仅是凯蒂一个人的故事。 天空台的另一篇报道指出，有将近3万的急诊患者要等上12个小时才得到医院收治。 至于门诊患者，平均要等上1个月。 英国人看病怎么变得这么困难？ 他们曾号称「最公平」的免费医疗体系发生了什么？ 01. 「免费看病」的诱惑先来了解一下英国人免费看病是怎么回事。 NHS的宗旨是： 「保证国内的每个人，不论收入、年龄、性别和职业，都能有平等的机会享受尽可能最好、最前沿的医疗和相关服务。」 因此，所有在英国境内的合法居民，都可以免费享受由NHS提供的医疗服务。  ◎ 一所NHS医院的工作场景。 拿长期签证的移民，只要在办理签证时缴纳一笔医疗附加费，也能得到免费看病的待遇。 就近注册可以提供全科诊疗的全科医生（GP）后，人们就可以随时联络诊所进行咨询就诊。 如果全科医生判断病情需要到诊所检查和治疗，将提供预约的时间，还可能会将病人转诊至邻近的医院，继续接受免费的专科治疗。  ◎ 英国兰开夏郡奥姆斯柯克（Ormskirk）的一家GP诊所。 只有一些特殊情况下，NHS的门诊需要另外付钱：比如无论何地都花销不菲的牙科。 根据个人情况，NHS的牙科诊所将单独收取23.8镑、65.2镑或282.8镑三个档次的诊疗费用（约合人民币200元、530元、2300元）。 至于紧急的健康问题，则需要像本文开头的凯蒂那样，联系NHS的急诊部门（A&E）。 同样，当急诊部门判断你的紧急医疗状况成立，将派出救护车接诊。 除非情况严重、需要转出A&E接受治疗，否则急诊也依旧是免费的。 受益于这个覆盖人群广泛，且大部分情况下不需要支付诊疗费用的制度，大部分在英国的居民都会自然而然地在公共医疗体系求诊，只有相对较少的高收入人群会额外购买私人的健康保险和服务。 NHS的存在，为原先可能缺乏资源的弱势群体，如社会中下层女性、少数族裔、老年人等，提供了获取优质医疗服务的可能。 正是因为NHS在公平性、易操作性及照护质量上的优点，在美国的联邦基金（Commonwealth Fund）2021年发布的医疗照护比较研究报告中，英国在挪威、德国、美国、加拿大等11个发达国家中排名第四。  ◎ 11国医疗照护体系表现评分。 02. 英国的看病难既然NHS的制度相当优秀，为什么最近在英国的人们看不上病呢？ 这主要是因为在实际中，整个NHS正在超负荷运行。 衡量一个国家医疗资源是否充足的指标，主要有两个：病床数和医护人员数量。 或许会令人惊讶的是，英国这两项数据都算不上高。 2019年，英国的每千人拥有病床数是2.42，低于经济合作组织（OECD）内欧盟国家的平均数4.64。  ◎ OECD内部分国家的每千人病床数排名。 最新数据中，平均每千人拥有的医生数量则是3左右，同样和OECD中欧盟国家的3.7略有差距。  ◎ OECD内部分国家的每千人医生数排名。 在此条件下，英国医疗体系的负担可想而知。 GP制度，原本能够分担一部分医院的负担。通过在线咨询和诊所就医两种途径，居民注册的全科医生一般能解决掉很多基本的健康问题，无需再转诊至医院。 但是，一方面，许多医疗服务必须由设备和医护人员更完善、齐备的医院提供； 另一方面，全科医生本身的数量也有所下降，面对更多的患者，同样可能超负荷运行。  ◎ GP制度的变化趋势：诊所平均注册居民数上升，而每千人全科医生数、全科诊所总数都在下降。 尤其是疫情开始以来，为了把有限的病床尽可能多地留给激增的新冠患者，并减少院内感染的风险，大量患者不得不在家中等候医院提供所需治疗。 在《每日电讯报》8月23日的最新报道中，英格兰地区的NHS诊疗等候名单现在积压了超过600万人次。  ◎ 英格兰地区候诊人数变化及预测。 鉴于等待就诊的时间变得漫长，人们对公共医疗的质量开始产生怀疑。  ◎ 2021年英国大众对NHS整体服务及牙医、全科医生、急救、住院、门诊等不同部门满意率的调查，紫色为「非常和相当满意」，红色为「非常和相当不满」，灰色为「两者皆否」，黑色为「不知道或拒绝回答」。该报告显示，今年NHS的满意度下降，主要原因是「等候时间过长」「NHS人手不足」等。 由此，形成了医护人员疲惫不堪，而患者焦急不悦的现状。 03.意料之外的「医患矛盾」医疗体系超负荷运作的重要原因，是英国政府对NHS的改革并未完全解决医疗体系的供给缺口，疫情期间积压的医疗需求爆发则加剧了这一矛盾。 NHS的资金主要来自国家税收。  ◎ NHS资金来源示意图，其中占比最大的深绿色部分为税收，蓝绿色为国民保险，蓝色为人们额外支付的诊疗费。 NHS建立于1948年，此时的工党政府信奉凯恩斯主义和福利国家制度，主张通过公共支出建立平等、完善的社会保障体系。 然而，到了20世纪中后期，英国的经济发展陷入停滞，而通货膨胀率持续走高，该现象又被称为「英国病」。 为解决经济顽疾，撒切尔夫人的保守党政府采用削减福利开支、公共事业私有化、减税、打击工会等多重措施，通过降低通胀率，振兴英国经济。 ◎ 撒切尔与时任财政大臣、保守党右翼代表人物杰弗里·豪（Geoffrey Howe），二者主导了这一时期的经济改革。 80-90%资金都来自税收的NHS，显然是一项开支巨大的公共事业。在英国工业衰退、经济发展活力不足的情况下，这是一个沉重的负担。 因此，除了控制财政投入，撒切尔政府还对NHS开展了市场化改革，引入外包服务、「综合管理」及「内部市场」等机制。 医疗部门成为了需要自负盈亏的市场主体，患者和行政机构则是服务的购买方。 这样做的目的在于控制国家财政对NHS的投入，并通过引入私人保健服务，弥补公共医疗供给的不足。 撒切尔对此曾言： 「和其他五百万人一样，.....我为NHS缴税；我不去延长等候的队伍，......我行使自己作为自由公民的权利，以个人方式花个人的钱，以便能在我希望的日期、希望的时间去医院，看上我选择的医生，然后快速离开。」 此后，各届英国政府虽然重新增加了财政投入，也还是沿用了市场化策略，进一步细化了全科诊所经营形式的私有化，以及私人医疗机构的外包、咨询等机制。 ◎ 英国政府医疗卫生事业支出（2020/2021年的数据不包括应对疫情的支出）。可以看到20世纪80年增速较缓，90年代至21世纪初工党政府执政时期增长较快。 在控制支出、提高效率的层面上，这些措施很有成效：在资金有限的条件下，NHS依然维持着运转，医疗市场中也有更多私人机构提供多元化的服务。 那么，要怎样解释现在数百万人宁愿忍受等待，也不选择自费到私人机构就医，以便尽快解决问题呢？ 这正是撒切尔的愿景中暗藏的问题：不是每个人都看得起不免费的医生。 英国社会的贫富差距是西欧国家中最为严重的。 ◎ 经济合作发展组织（OECD）成员国基尼系数（居民内部收入分配差异状况）统计。 2021年，英国收入最低的20%人群家庭年收入中位数为14600镑。 ◎ 2021年从收入最低到最高五个等级的英国家庭年收入中位数统计。 提供财务比较数据的英国网站Unbiased显示，涵盖诊疗费用的私人医疗保险的单人年度平均费用为1500镑。 而根据独立机构myTribe提供的信息，由于私人医保不覆盖购买前已有的病症及急诊、分娩等情况，如果要寻求相关治疗，所需费用都在数千镑以上，最高将近10000镑。 因此，当公共医疗资源紧张时，社会中上层可以继续享受优质的私人健康服务，其余人则未必。 在这种情况下，由于低收入人群无法负担高昂费用，私人部门无法按市场化策略的设想补足供给缺口。 而公共医疗方面，因为资金不足、正式员工紧缺，即使在市场竞争的激励下，NHS的负担能力也无法持续增长，只能靠现有人手勉强维持。 2018年，英国三家医疗智库Nuffield Trust、The King’s Fund和Health Foundation发布联合研究，指英国的医护人员缺口已达到100000人。 而在当下，新冠疫情的影响，使此前的隐患突然恶化：随着人们的医疗需求大幅增加且不断累积，现有的医疗体系变得越发不堪重负。 不仅大众心生不满，疲劳工作的医护自己也逐渐对医疗质量失去信心。 不仅如此。2016年，当政府强行修改合同，NHS的初级医生（主任医生级别以下的所有医生）因工作待遇进一步恶化、可能无法保证医疗质量而罢工时，一些政客宣称医生们是出于贪婪而绑架大众利益。 ◎ 2016年初级医生罢工。 精疲力尽、缺乏个人生活、被政客污名化......大量心情郁郁的医生最终选择离开NHS，进入各种私人医疗机构工作。 《卫报》今年的报道显示，NHS的医护离职数已达到创纪录的400人/周。 在疫情的影响尚未消退，而英国经济持续恶化的当下，NHS恐怕会面临更严重的考验。 ◎ 2021年1月，NHS员工抗议鲍里斯·约翰逊政府的薪资政策。 9月，NHS的护士极有可能会发起工会成立以来的首次罢工。对于即将上任的下一位英国首相，这会是一大考验。 撒切尔时代的经济改革，成功减轻了整个社会的「英国病」，然而其中对公共开支的削减和医疗体系市场化，却为病人和医护人员带来了新的困扰。 目前，保守党内的两位首相候选人利兹·特拉斯（Liz Truss）和里希·苏纳克（Rishi Sunak），似乎都打出了「撒切尔牌」，争相模仿这位盛名和争议兼具的前任。（参见我们之前的文章《英国将迎来第二位撒切尔夫人？》） 为了挽救再次陷入高通胀率和医疗资源紧张境地的英国社会，她的模仿者需要慎重考虑的，也许正是如何弥补撒切尔政策所遗留的现实矛盾。■ 参考资料 Ashish Joshi. NHS Waiting Times: Couple left traumatised after nine-hour wait in A&E which was 'like a battle zone'. Sky News, 2022-06-16. |
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