【传承风采】桃核承气汤方证

聚川17 2022-08-29 发布于广东

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冯老授予吴灿师兄

第三期传承班结业证书并颁赠书法礼品

按语：传承班开办五年来，一代经方新人迅速成长起来，奋战在经方临床、研究与教学一线，绝大多数成为当地经方传承的精兵强将！我们于2019年元月始，在传承班内部开展'经方周记—讲分享'活动，邀请有关师兄学姐分专题传经送宝，并进行深入互动讨论争鸣，持久研习。我们将以周为单位，陆续刊发学习讨论成果，在分享中一起进步，在担当中共同成长！在此，谨向精心教导我们的师长们，向无私分享的师兄学姐们，向参与整理的同仁们，致以诚挚的感谢和敬意！

经方周记—讲分享

【第二期】

1 . 分享主题：

桃核承气汤方证

2 . 讲课提纲：

（1）案例分享

（2）桃核承气汤方证、药证

（3）胡冯经方体系下的桃核承气汤

（4）活血类方证鉴别

3. 主讲：吴灿师兄（第3期）

简介：吴灿，男，主治中医，2007年毕业于成都中医药大学，琼海市中医院经方研究室主任、海南省中医药学会仲景专业委员会委员兼秘书长。毕业后跟随李成光名老中医学习中医内科，2010年参加海南省卫生厅在广州举办“康复医师骨干培训班”项目进修学习半年，2014年到北京中医药大学附院风湿免疫科与中医男科进修学习半年，并参加全国经方大师冯世纶教授“经方医学传承班（第三期）”学习，2015年到北京中医药大学附属中西医结合医院脑病科进修并跟随冯世纶教授学习经方医学三个月。

【课件】

【讨论部分】

整理：明岩；申学永；马艳辉；

李春香；知秋；王利锋

校对：高春燕

吴灿师兄: 既然条文明确提出“其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，说明使用桃核承气汤时，应该没有“外证”存在。既然没有“外证”，为何方中要用桂枝/桂枝甘草汤？我对这个问题一直有疑惑，请各位师兄指点迷津！

孔德清师兄: 但有一句话，不吐不快，少一些名家之论，少一些思维定势，多一点自己的思考为好。总说桂枝解表，桂枝甘草解表，对不对呢?《伤寒论》说桂枝汤解外，救表，可没说解表，解表是麻黄之能。枝离开了芍药，桂枝芍药离开了姜枣，不仅不能解表，解外也不行了。翻开中药学，方剂学，哪一味解表药能代替桂枝，哪一个解表方能代替桂枝甘草汤？

孔德清师兄：王付教授讲桃核承气汤其中有两句话，转达大家供参考。一是想用好活血化瘀方，不辨病位，但辨属性，本方抓住瘀热两字即可。二是本方用桂枝有通经活血之能，更是因为调胃承气泻热有功，但有寒凝血滞之弊，非桂枝温通瘀不得解。

李伯华师兄: 下者愈＝衄乃解。都是在说表证，所以我认为此方有表证。从原文来看，也是有表证的逻辑。有时指一些外部病变。

吴灿师兄：伯华师兄提到这个“血自下，下者愈”，血自下是不是等于“衄”？我们解表的时候，看“衄乃解”也是一种解表的方式，用桃核承气汤下血的同时就是解表的意思，确实是值得我们注意。

孙健师兄: 后世讲桂枝温通，是不可以从这方面考虑？

王利锋师兄：桂枝《神农本草经》“味辛，温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身，不老。”

吴灿师兄：后世说桂枝在这里面是温通是非常容易理解的，有桂枝有大黄，黄煌教授把桂枝、桃仁、大黄称之为桃园三结义，都是活血的一个组合，可以这样理解。但是桂枝的温通，温经活血，跟我们老师的思路不一样，因为是太阳阳明合病，用桂枝来解表，桂枝在里面主要是一个降冲逆的作用，而且肯定病人的表现出来的症状也是要降冲逆才行。

桂枝汤调和营卫、解表、解外，是太阳病的范畴，桂枝汤证归太阳病的是显而易见的。但是桂枝甘草汤，《伤寒论》第64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”。我们认为桂枝甘草汤是降冲逆的，胡老和冯老体系认为它是一种表不解，有降冲逆的表现，所以应该用桂枝来降冲逆。

陶有强师兄：各位师兄，我插一句，本来我应该用文字来说呢，但是我觉得一是我主持吧，第二个呢是我想谈一下对桂枝我个人的认识，因为我呢，这个大家在传承班上学习吧，一期一期的我也参加，跟老师呢老师也老讲，所以对于小吴师兄提出这个思考，以及他提出这个问题的症结，我感觉呢我也困惑了很长时间，我也跟很多师兄提到过这个问题，自己呢也在考虑。

个人见解：桂枝降冲逆的作用还是不要跟解表解外画等号，有具体细微的差别。当然了，我提到15条说“其气上冲者可与桂枝汤，若不上冲者不得与之”，这个气上冲有可能是因为表未解，所以机体驱集全身的这些津液、体液聚集于人体的上半体部特别是体表等等，它造成了一种趋势就是整个的津气上冲这么一种态势，如果表解了那就没有必要再去上冲了，自然就平复了，从这个意义上讲，桂枝在里面，在一些方证当中体现，桂枝汤、桂枝甘草汤等等，那么它是等号，平冲降逆就等于解表，解表就可以平冲降逆，但是如果泛化开来而言，这个平冲降逆不仅仅局限在解表的一个方面。

所以刚才像小吴师兄提到苓桂剂，那么桂枝是降冲逆的，桂枝甘草汤它治其气上冲着吗，用桂枝甘草汤；如果夹水饮冲逆，那可能就苓桂剂，加上苓术啊，就苓桂术甘汤啊、苓桂枣甘汤啊等等，那么如果说夹瘀血有冲逆的表现，那么可能今天咱们提到这个方证，桂枝茯苓丸、桃核承气汤等等，可以这么理解。

不然的话呢，我们一提到桂枝就说它降冲逆，一降冲逆可能就跟解表画等号，那么桂枝必然是解表了。但像本条“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，完全是一个里热实证、瘀热互结，它用桃核承气汤，它没有表，条文中说得很明确，那么这个时候我们说里面的桂枝起到什么作用呢？如果说解表，我觉得还是说不过去的，它还是一个降冲逆的作用。

当然我也声明，个人思考跟老师在《六经八纲读懂伤寒论》当中的这个解读是有出入的。老师在这个《六经八纲读懂伤寒论》当中还是主张从解表这个角度来认识桂枝这个药证，而且冯老还举了几条这个理由，《六经八纲》桃核承气汤条文后面，老师讲的很详细，大家也可以进一步的参考。

吴灿师兄：从六经八纲来归类的话，桂枝甘草汤，我们如果不认为它是太阳病，难道是归为阳明病，少阳病，太阴病，厥阴病？都不行，所以从六经八纲来解读的话，我们认为桂枝甘草汤是太阳病，这是无可否认的。

解表解外救表，看法都是一致的，太阳病是确定的。桃核承气汤可以理解为调味承气汤合桂枝甘草汤再加上桃仁，从方证上去解。

所以这个桃核承气汤从组方来说，从六经八纲这个学术思想来说，它肯定归为太阳与阳明合病。但是为什么这个条文说“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，有些师兄认为它是解外的，但是它这个还没解完，还是有上冲的表现，所以用桂枝甘草汤来降冲逆，胡老也是这么认为的，它认为用调味承气汤来泄热，用桂枝来降冲逆，用桃仁来活血。

吴灿师兄：高建忠老师在总结冯老案例的时候，就是发表在《中国中医药报》上那个医案，其中有一个医案就是用到桂枝茯苓丸，冯老认为：“桂枝茯苓丸与桂枝汤同治太阳病，但桂枝茯苓丸方的适应证是太阳病合并瘀血证，由于瘀血证的存在，使得桂枝茯苓丸方证并不表现为典型的太阳病，也与桂枝汤方证表现相去甚远。”高建忠老师总结的这一句话，值得我们深思，说这已经不是典型的太阳病了，所以说它表现为不典型的太阳病，这就需要我们在临床中去认识去发现不典型的太阳病。

张永杰师兄：我用过一次桃核承气案例，刻症如下，小肚子疼痛难以忍受，用麻醉剂也难以忍受，感觉心里热，感觉有气从少腹症状，晚上发热，出汗，而是半夜出汗，患者之前一直患带下之病，开方桃核承气汤一剂，一剂疼痛止。

洪清风师兄：桂枝降冲逆，具体的临床症状表现在哪里？

吴灿师兄：桂枝降冲逆的具体表现非常丰富、可以结合相关条文认识，例如：12条“鼻鸣干呕”即表不解，气上冲的症候。第15条“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。”再如117条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一状，与桂枝加桂汤。”增加桂枝二两，治疗桂枝汤其上冲剧者，可知桂枝降冲逆之作用。

洪清风师兄：第一个病案中具体哪个症状表现为“气冲逆”？

吴灿师兄： 第一个案例，病人晚上睡不着，仔细问她发现她大便粘滞不畅。再问晚上睡觉出汗吗？她说不出汗，但是晚上身上燥热、心烦，她说晚上特别烦躁、燥热、睡不着，也像“气上冲”，当然她还没有“其人如狂”的表现，但是已经有燥热、心烦了，我觉得这就是一种“气冲逆”的表现。还有彻夜难眠，脑部充血，头脑特别清醒，像胡老治疗失眠的病人，用大柴胡和桃核承气汤加生龙骨牡蛎一样，这个可以理解为气上冲。

陶有强师兄：结合桂枝所在的具体方证来理解好一些，如桂枝甘草汤证的心下悸，茯苓桂枝大枣甘草汤证的脐下悸，茯苓桂枝白术甘草汤证心下逆满、起则头眩等系列表现。

桃核承气汤方证的精神表现，胡老指出是瘀浊上冲脑系所致。小吴师兄所讲，与124条对比提出表里合病证治的思考也很重要。

吴灿师兄：是的，所以说“ 其人如狂”。

吴灿师兄：查了相关案例，大部分案例都与神经、精神有关。

矫浩田师兄：桃核承气汤能否看为：调胃承气汤加桂枝和桃仁的组合，从主要有阳明兼（气上冲的桂枝），药比方小。

孙健师兄：还有胡老提到用桂枝是给邪气从表解的一出路。不一定有表证。

吴灿师兄：确实是的，冯老说是“引邪外出”。

陶有强师兄：胡老治疗脑病的合方中多有桂枝茯苓丸。

白晓东师兄: 好多慢性病都兼见太阳症，该怎样理解？

吴灿师兄： 这句话呢，是在高建中老师解读冯老的医案时提到的一句话。

为什么提到这句话呢？我们认为桂枝茯苓丸是活血的处方，常用于慢性病。但是，冯老认为是太阳阳明太阴合病的一个方，所以认为慢性病有可能兼见太阳症。

很多慢性病的好像是跟表没有关系，但是呢，他往往兼夹有太阳病啊。所以说是从这个医案里面得出的。在黄皮书里面，冯老在解读桂枝茯苓丸里面也提到这句话，他说《伤寒杂病论》，原来《伤寒》，和《金匮》是一本书的，后来把它分成两本书。所以说把它糅合在一起，是有它的意义的，不能把他内伤和外感截然分开，外感有这个虚症，内伤的也有表证是这么一个意思。

赵璐师兄：病人的神经症状是因热邪引起攻下后就解决了，没有加桂枝的必要。

吴灿师兄：有桂枝证的话，该用桂枝！

朱长庚师兄：感谢，听了，结合自己治疗失眠等疾病，有种醍醐灌顶的感觉。

杜志强师兄: 吴师兄，可不可以这样理解，“外解已”，外全解了吗？可有余邪，用桂枝甘草汤来解余邪呢？

吴灿师兄： 这个观点就是在那本边白皮书里面，白皮书《六经八纲解读伤寒论》，在106条下面，冯老也是持有这种观点的，他举例说，第27条不可发汗，却用发汗的桂枝二越婢一，不是说无表症，不能发汗，而是说有表症不可大发汗，所以说，这个桃核承气汤里面，用桂枝有解外作用，本方属于太阳阳明合病，也是认为桃核承气汤还有解外的作用，外未解完，就是这么个意思。

胡雯学姐：从来都没有想过用这方治疗失眠，非常感谢！

余琴学姐：桂枝在这里是否有仿薏苡附子败酱散中附子之意，胡老说起到振奋辅佐其它药物作用？

吴灿师兄：桂枝可能没有振奋的作用吧！

课堂小结

陶有强师兄： 好了，各位师兄，前面那第一讲的时候，我们也谈到了，我们一个基本原则就是不打持久战，约好时间请师兄集中分享，大家在这集中的时间进行高效讨论。

今天小吴师兄结合桃核承气汤，给我们做分享，时间有限，小吴师兄准备的非常充分，材料丰富，很多问题，点到为止，还没来得及展开，后面提出一些问题式的思考，大伙在的讨论的时候呢，限于时间关系，没能充分地讨论论述，比如桂枝这个问题。

还有小吴师兄提到的，124条，可能大家没太注意，现在这个问题对我触动挺大，之前也遇到过，有师兄也提过，但我个人认为124条，用抵挡汤的时候，没有表证，如果说有表和里，表阳证和里阳证啊，夹瘀，舍表去救里，小吴师兄，引用了90条，舍表救里，急则救里，这样的论述来讲。但是这样来解读的话，在《伤寒论》所有条文当中，可能124条是个特例，当这个太阳阳明合病夹瘀的时候，舍表救里。一般，就先解表再治里或者表里同治，这个老师在传承班上，老师也是给大家反复提到的，也是胡老归纳的定法。

因此呢，我个人体会小吴师兄提到的第二个问题就是106和124条，这个两条论述都是瘀血，或者是内有瘀血，它是一种，三毒之一嘛，瘀血，就潜伏起来的，那么在一定条件下呢，会诱发出来，那么表现出来，它这种表现呢，像小吴师兄提到，按照六经八纲这个框架体系去辨证，它不会超越这个框架和体系，它可能会表现为一个表证夹瘀，表里合病的一个夹瘀，也可能是一个单纯里证夹瘀，但是单纯里证可能是个里阳证，也可能是里阴证等等，总之呢，它是不会逾越六经八纲这个辨证框架和体系的。

但是在论治的时候呢，我感觉小吴师兄提出的第二个问题的思考，我个人的体会呢，还是坚持六经八纲这个证治原则，当表里合病，太阳阳明合病，夹瘀，如果是里急，舍表救里。我觉着这个条文，后面用抵挡汤的时候，可能表证不是很明显，或者没有了，完全是一个里证，他前面之所以说表证未解，表证仍在等等，“脉微而沉”，他是跟结胸进行一个对比和论述，至于后边用抵挡汤呢，我想他应该是一个，完全的里阳证夹瘀，个人体会。

王志良师兄：我个人认为，桂枝在桃核承气汤中起降瘀热上冲作用。热结膀胱，其人如狂，应该是瘀热上冲，因为热气易往上走，寒气易往下。

陶有强师兄: 诸如此类，小吴师兄今天就这个桃核承气汤方证，提出了很多问题和个人的一些思考，包括一些困惑。这些问题好多是已经有明确的体会和结论了，也有一些尚待商榷讨论进一步加以明确，提出来后，给我们非常大的启发。

小吴师兄忙于临床，他读书非常的勤快，非常的刻苦，在论述有关问题的时候呢，他都会想到老师在哪里面提到等等，这也是我们借鉴的学习方法和榜样。我们应该像小吴师兄这样，在临证的同时还要读书啊，读的再宽一点，再深入一点，细一点。

课后继续讨论

李汝龙师兄: 关于桃核承气汤证为什么用桂枝，个人看法：

1、如果当时患者兼有表证，则以桂枝解肌；如果当时患者兼有气上冲（包括晦恶之气冲脑等），则以桂枝降气上冲。

胡老曾讲过几种气上冲的原因：

a) 表未解误下但正抗有力、强烈回击（以桂枝汤解肌并同时降气上冲）；

b) 表证但“烧针令其汗”，必发奔豚，气从少腹上冲心（以桂枝加桂汤降气上冲）；

c) 发汗过多，血不足以养心而心悸，上下体液失调而下部往上冲（以桂枝甘草汤降气上冲）；d) 里有停水，第c)条气上冲伴有水一起上冲，或发汗激动里饮（处以苓桂系列）。

从中可以发现几点带规律性的东西：

a) 气上冲往往和表未解或发汗过多有关系，有气上冲不等于表证仍在，但气上冲和表证有某种联系（奔豚汤证之气上冲除外）；

b) 治疗上往往用桂枝汤原方（桂枝用量等于芍药用量）、桂枝加桂汤（桂枝用量大于芍药用量）、桂枝甘草汤（不用芍药）、苓桂系列（不用芍药），桂枝用量一般大于芍药或干脆不用芍药，起码桂枝用量不低于芍药。

胡老讲座中谈到，桃核承气汤证往往有晦恶之气冲脑的情况，此种症状下用桂枝但不用芍药，有降气上冲的作用。

2、如果当时既无表证、也无气上冲，则以桂枝防止气上冲。

“里实当攻，但当先解表”，这是胡老反复强调的定法。如果表未解而直接攻里，往往正抗有力、强烈回击，容易产生气上冲。

而桃核承气汤证之里实，不如抵当汤之里实严重，且条文中有“其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，为了防止未解外而直接攻里，或虽先解外但不彻底或解外后有津血不足、上下体液失调的苗头，这里攻里极易产生气上冲，故加桂枝以预防。

3、以桂枝引邪出表。

冯老多次讲过“引邪出表”问题，例如在接受德国学者采访谈到柴胡桂枝干姜汤中用桂枝的作用时，就谈到了“引邪出表”。

在《伤寒杂病论》的祛瘀方中，很多方子往往活血祛瘀药与攻下药（如大黄甚至芒硝）、利小便药（如茯苓）或解表药（如桂枝）同用，这似乎有引恶血之邪通过大便、小便或体表出汗排出的含义在内。

例如桂枝茯苓丸的组方结构，除了下死胎等通过妇人特有的途径排出体内之邪，是否也隐含有引邪从小便或从体表排出的方意？

同理，桃核承气汤虽然从大便中排出恶血为主渠道，但其中桂枝是否也有引邪出表的作用？时方理论中经常谈到桂枝有“温通血脉”的功用，这与桂枝“引邪出表”具有大致相同的指向，可能只是表述方式不同而已。

综合以上，桃核承气汤证用桂枝的作用，兼有表证则解肌、兼有气上冲则降气上冲，既无表证又无气上冲则预防攻里可能引发的气上冲，并隐含有引邪出表之意。

关于抵当汤条文中的“太阳病六七日，表证仍在……”：

《胡希恕伤寒论讲座》P223页说到“太阳病六七日，这是要传里了。四五日，它要传半表半里，六七日它要传里了。可这个时候呢表证还有，这个表证是指表热说的，还有外热。可是脉微而沉。表脉应该浮呀。脉微而沉者，沉为在里，微，血液有所阻碍，里有所结，结实很深了，所以脉沉微。……”。

胡老观点，抵当汤证似乎没有表证，只是有外热而已。胡老观点，可供参考。

以上为个人学习愚见，学习不精、钻研未透，还请师兄学姐们多多指教。

陶有强师兄: 汝龙师兄的分析有辩证精神，对比发现，是目前讨论中对桂枝不可多得的认识归纳和提炼。师兄在讨论中提到，有些观点可能指向大概相同，只是表述方式不同，所以紧扣症候表现，少一点术语，容易把讨论落到实处，又减少不必要的分歧。您归纳的较全面，我之前没有做到，先好好学习消化再回复师兄，我没客气，可能是我的语气比较委婉，您确实总结的好，我们都要消化一番了。

吴灿师兄：桂枝类方看似简单，仔细思考却是韵味十足！！！感谢各位师兄的探讨分析，使我更进一步认识桂枝方证！也希望大家积极行动起来，参与分享交流，同学共进！

赵璐师兄: 桃核承气汤的辨证重心在于热，烦，查腹按痛？

肖铁臣师兄: 脑病也用到此方机会，到时候或许无意中就解决了这个疑问，期待。

张和伟师兄: @肖铁臣-洛阳什么疑问？刚忙，我没听前面的

李彦华师兄: 条文已明确外解已，说明已无表，桂枝不单纯解表和气上冲，表证经过发汗后，热结阳明，用调胃承气汤，血络不通用桃仁，厥阴中气不能有序升发，故用桂枝（桂枝治疗里阳虚）。

肖铁臣师兄：气上冲表现有多样性，嗳气是最明显的气上冲，不用桂枝的机会也很多，所以把气上冲和桂枝这样密切联系是不具普遍意义的。

刘旭昭师兄: 请教各位师兄:奔豚汤如何治疗气上冲？

陶有强师兄: 是啊，桂枝的特异作用及在各方证中的具体作用还要进一步探讨。

高俊伟师兄: 我认为桃核承气汤中的外证是针对桂枝本为解肌说的，非表证；第二根据汗不厌早、下不厌迟治则来说，既然以承气汤名之必然是下剂，绝无表证；第三气上冲的问题，桂枝加桂汤桂枝剂量较大，桂枝甘草汤是顿服计量相对来说也较大，从计量分析气上冲的程度应该不严重。

从正邪交争角度来说，如果在机体集中力量抗邪于表的时候，用下剂的话属于引邪入里，所以解表之说不太合适。

陶有强师兄：看来治气上冲非仅桂枝，桂枝非仅解表。桂枝的特异作用及在各方证中的具体作用还要进一步探讨。

@高俊伟山东 17期考虑细致。