JOURNALOFTHEAMERICANCOLLEGEOFCARDIOLOGY体积-,NO.-,202
2a2022BYTHEAMERICANCOLLEGEOFCARDIOLOGYFOUNDATION
PUBLISHEDBYELSEVIER专家共识决策路径2022ACC关于非他汀类药物治疗降低LDL胆固醇在动脉粥样硬化
性心血管疾病风险管理中作用的专家共识决策途径美国心脏病学会解决方案集监督委员会的报告国家血脂协会批准撰写委员会DonaldM.
Lloyd-Jones,MD,FACC,主席PamelaB.Morris,MD,FACC,副主席ChristieM.Bal
lantyne,MD,FACCKimK.Birtcher,PHARMD,MS,FACCAshleighM.Coving
ton,MASondraM.DePalma,DHSCPA-C、CLS、CHC、AACCMargoB.Minissian,P
HD,ACNP,CLS,AACCCarlE.Orringer,MD,FACCSidneyC.SmithJR,MD,MA
CCAshleyAranaWaring,MD,FACCJohnT.Wilkins,MD,MS解决方案集监督委员会Nic
oleM.Bhave,MD,FACC,主席NitiR.Aggarwal,MD,FACCBiykemBozkurt,MD
,PHD,FACCJohnP.ErwinIII,MD,FACCChayakritKrittanawong,MDDhar
amJ.Kumbhani,MD,SM,FACCGurusherS.Panjrath,MBBS,FACCJavierA
.Sala-Mercado,MD,PHDDavidE.Winchester,MD,MS,FACCMeganCoylewr
ight,MD,MPH,FACC–例如本文件于2022年8月获得美国心脏病学会临床政策批准委员会的批准。美国心脏病学会要求如下引用
本文件：Lloyd-JonesDM,MorrisPB,BallantyneCM,BirtcherKK,Cov-ington
AM,DePalmaSM,MinissianMB,OrringerCE,SmithSCJr,WaringAA,Wil
kinsJT.2022ACC关于非他汀类药物治疗降低LDL胆固醇在动脉粥样硬化性心血管疾病风险管理中作用的专家共识决策途径：美
国心脏病学会解决方案集监督委员会的报告。JAmCollCardiol.2022;XX:XXX-XX.副本：本文件可在美国心脏
病学会网站（www.acc.org）。如需本文档的副本，请联系ElsevierInc.。通过传真(212-633-3820)或电
子邮件（reprints@elsevier.com).许可：未经美国心脏病学会明确许可，不得对本文件进行多份、修改、修改、增强和/
或分发。可通过Elsevier网站在线完成请求（https://www.elsevier.com/about/policies/版
权/许可）。ISSN0735-1097/$36.00https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.07
.006目录2.-前言-专家共识决策的依据通路..-较新的非他汀类药物治疗..-方法-背景..-工艺..-假设和定
义。......................-路径总结图。..................................
.................................................................
.........-图1.总结图：讨论的患者人群以及需要考虑的因素和干预措施。-描述和原理：方法可能被考虑用于额外治疗的患者群体。
.................................................................
.................................................................
...-接受他汀类药物治疗的临床ASCVD成人患者用于二级预防（图2A-2D）..-接受他汀类药物治疗的继发性高危临床ASCV
D成人患者预防（图2A）........................-图2A.接受他汀类药物治疗的继发性高危临床ASCVD成人
患者3.预防-接受他汀类药物治疗的临床ASCVD成人患者，非极高风险预防。................-图2B.临床ASCVD
成人，非极高危，接受他汀类药物治疗进行二级预防。.........................................
.................................................................
...........................-临床ASCVD和基线LDL-C$190mg/dL的成人，非次要原因，接受
他汀类药物治疗次要预防（图2C和2D）....................-图2C.临床ASCVD和基线LDL-C$190
mg/dL（并非由于次要原因）的成人，无家族性高胆固醇血症的临床或基因诊断，接受他汀类药物治疗用于二级预防。-图2D.患有临床A
SCVD、处于极高风险和基线LDL-C$190mg/dL、不是由于次要原因且具有家族性高胆固醇血症的临床诊断或遗传确认、接受他汀
类药物治疗的成人3.预防-无临床ASCVD且基线LDL-C$190mg/dL（非次要原因导致），接受他汀类药物一级预防治疗的成人
（图3）..-图3.无临床ASCVD且具有基线LDL-C的成人$190mg/dL不是由于二级原因使用他汀类药物治疗进行一级预
防.-LDL-C为190mg/dL的成人，伴或不伴ASCVD风险因素（图3）。........................
.................................................................
........................................-LDL-C$190mg/dL和妊娠。.....
-家族性高胆固醇血症儿童和青少年。.-接受他汀类药物治疗且基线LDL-C<190mg/dL的无ASCVD的糖尿病成人患者一级
预防（图4）..-图4.患有糖尿病且无ASCVD且基线LDL-C<190mg/dL的成人他汀类药物治疗一级预防。....
...................-患有糖尿病且无临床ASCVD且基线LDL-C<190mg/dL的40-75岁成人，接
受他汀类药物治疗一级预防（图4）..................-存在CV风险因素和/或糖尿病-特定风险增强因素的20-39岁
成人或年龄>75岁的成人图4-无临床ASCVD或糖尿病的成人(LDL70-189mg/dL)（图5）..-图5.无临床
ASCVD或糖尿病(LDL70-189mg/dL)................-将亚临床动脉粥样硬化成像纳入无临床ASCV
D或糖尿病成人的风险评估和治疗或LDL-C$190mg/dL（图6）..-图6.亚临床动脉粥样硬化成像纳入无临床ASCVD或
糖尿病或LDL-C$190mg/dL...-有可能的他汀类药物相关副作用的成人影响（图7）..-图7.可能与他汀类药物相关的
成人2.副作用-特殊人群..-症状性心力衰竭患者。-维持性血液透析患者。-考虑妊娠的患者或者已经怀孕了。-人种/种族限制。..
.........-既往有器官的患者移植-其他特殊人群。..-结论-参考文件-JACCVOL.-,NO.-,2022
Lloyd-Jones等人3-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用附录
1作者与行业和其他实体（相关）..-附录2同行评审员与行业的关系和其他实体（综合）..-附录3缩略语..-在床旁使
用临床政策。ECDP并非旨在为临床问题提供单一的正确答案；而是鼓励临床医生在为患者定义治疗计划时考虑一系列重要因素。在适当情况下，
ECDP寻求提供临床实践指南、适当使用标准和其他相关ACC临床政策的统一表述。在某些情况下，随着证据基础的发展，所涵盖的主题将在后
续临床实践指南中讨论。在其他情况下，这些将作为独立政策。前言美国心脏病学会(ACC)制定文件（例如决策途径、卫生政策声明、适当的使
用标准）已有很长的历史，为成员提供与心血管治疗相关的临床和非临床主题的指导。在大多数情况下，创建这些文件是为了补充临床实践指南，并
告知临床医生证据是新的和不断发展的领域，或充分数据更有限的领域。尽管如此，仍存在许多差距，强调需要更精简和有效的过程来实施患者护理
的最佳实践。行政协调会战略计划的核心是建立可操作知识——强调使临床信息更容易消耗、共享、整合和更新的概念。为此，ACC已经转移从开
发孤立文档到创建整数光栅“解决方案集”。这些是密切相关的活动、政策、移动应用程序、决策支持工具和改变护理所需的其他资源组和/或改善
心脏健康。解决方案集解决了护理团队面临的关键问题，并试图提供在床旁应用的实际指导。他们使用既定和新兴方法传播心血管疾病及其相关管理
的信息。解决方案集的成功主要取决于其对护理提供具有可测量影响的能力。由于解决方案集反映了当前的事件和持续的护理差距，相关工具将随着
时间的推移而重新定义，以匹配不断变化的证据和成员需求。专家共识决策路径(ECDP)重新发送了解决方案集的关键组成部分。开发ECDP
的标准方法如下：对于由科学和质量委员会选择并由解决方案集监督委员会优先考虑的高价值主题，召集一组临床专家来开发解决我们成员面临的关
键问题的内容。1本内容用于告知加速实时的各种工具的开发NicoleM.Bhave,MD,FACC主席，ACC解决方案集监督委员
会前言2013年，ACC和美国心脏协会(AHA)发表了《血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管风险的治疗指南》（在本文件中称为2013
ACC/AHA胆固醇指南）2以及《无症状个体心血管风险评估的伴随指南》。3为了提供关于在高风险患者中使用依折麦布作为他汀类药物辅
助治疗的新信息，ACC发布了2016ACC关于非他汀类药物治疗降低LDL胆固醇在动脉粥样硬化性心血管疾病风险管理中作用的专家共识
决策途径（在本文件中表示为2016ACC非他汀类药物ECDP）。42017年，FOURIER（在风险升高的受试者中进行的PCS
K9抑制的进一步心血管结局研究）试验的心血管结局数据表明，在他汀类药物治疗的背景下，evolocumab对前蛋白转化酶枯草溶菌素9
(PCSK9)的抑制作用在稳定型动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和其他高危特征患者中有效。5发表了2016年ACC关于非他汀
类药物治疗降低LDL胆固醇在动脉粥样硬化性心血管疾病风险管理中作用的专家共识决策路径的2017年重点更新（在本文件中表示为2017
ACC非他汀类药物ECDP），为将PCSK9单克隆抗体(mAb)纳入临床实践提供更多循证指南。6ODYSSEY结局（Aliro
cumab治疗期间急性冠脉综合征后的心血管结局评价）试验证明了Alirocumab在他汀类药物治疗的基础上抑制PCSK9在急性冠脉
综合征(ACS)患者中的获益，该试验直到2018年才发表。然而，由于美国食品药品监督管理局(FDA)批准alirocumab用于降
低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，4Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022EC
DP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-确定未来ASCVD事件风险极高的患者的标准表
1主要ASCVD事件近期ACS（过去12个月内）MI病史（上述列出的近期ACS事件除外）缺血性卒中病史症状性PAD（跛行史，ABI
<0.85或既往血运重建或截肢）高危状态年龄$65岁杂合子家族性高胆固醇血症既往有重大ASCVD事件之外的冠状动脉旁路移植术或
经皮冠状动脉介入治疗史糖尿病高血压CKD(eGFR15-59mL/min/1.73m2)当前吸烟尽管接受最大耐受剂量的他汀类
药物和依折麦布治疗，但LDL-C持续升高(LDL-C$100mg/dL[$2.6mmol/L])充血性HF病史极高风险包括多
种主要ASCVD事件或1种主要ASCVD事件病史和多种高风险疾病。经Grundy等人许可转载。7ABI?踝臂指数；ACS?急性冠脉
综合征；ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD?慢性肾病；eGFR?估计肾小球滤过率；HF?心力衰竭；LDL-C?低密度脂蛋
白胆固醇；MI?心肌梗死；PAD?外周动脉疾病在2017年ACC非他汀类ECDP中提供了两种PCSK9mAb的建议。本节20
18AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA关于血胆固醇
管理的指导原则（在本文件中称为2018年AHA/ACC/多中心胆固醇指导原则）继续支持他汀类药物治疗在4个主要患者管理组中的净临床
获益、适当强度他汀类药物治疗的重要性、达到预期的LDL-C降低百分比以及临床医生-患者讨论和共同决策的作用。然而，2013年ACC
/AHA胆固醇指南中有许多重要的修改或建议：n将ASCVD患者分为2组：非极高风险组或极高风险组。极高危患者有多种主要ASCVD事
件或1种主要ASCVD事件和多种高危疾病史（见表1）。基于IMPROVE-IT(IMProvedReductionofOut
comes：VytorinEfcacyInternationalTrial)、FOURIER和ODYSSEYOutcom
es的证据，这一高危患者人群已证实加用依折麦布、evolocumab和alir-ocumab可使心血管获益。5~9n与2017
年ACC非他汀类药物ECDP中提供的专家指南一致，62018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南建议使用LDL-C阈值$70mg
/dL(1.8mmol/L)，以考虑在ASCVD患者的最大耐受他汀类药物治疗中添加非他汀类药物治疗。7对于接受最大耐受他汀类药物
治疗且LDL-C水平为70mg/dL的临床ASCVD患者，推荐依折麦布作为初始非他汀类药物治疗。7n在临床ASCVD患者中，极高
风险，考虑用于PCSK9mAb治疗，最大耐受LDL-C降低治疗应包括最大耐受他汀类药物治疗和依折麦布。7n2018年AHA/A
CC/多学会胆固醇指导原则包括以下价值声明：“在2018年年年中列出的价格中，与良好的成本价值（<50,000美元/QALY）相比
，PCSK9mAb具有较低的成本价值（>150,000美元/质量调整生命年[QALY]）。”7n对于原发性重度高胆固醇血症LDL
-C$190mg/dL的患者，建议加用依折麦布、PCSK9mAb或胆汁酸螯合剂(BAS)（参见第5.2节）。7n在根据合并队列
方程(PCE)处于ASCVD临界或中间风险的一级预防患者中，临床医生-患者风险讨论应包括可能增加高风险状态的风险因素，并可能支持开
始或强化他汀类药物治疗的决定（见表2）。风险增强因素有助于根据PCE中未考虑的患者特异性因素进一步个性化初始风险估计，这些因素可能
具有更大的终生风险。除了PCE中的风险因素外，一些风险增强因素也可能是特定的治疗目标。7n在10年ASCVD风险为7.5%至<
20%、无糖尿病且LDL-C水平为70至189mg/dL的成人中，如果他汀类药物治疗的决策不确定，则建议考虑测量冠状动脉钙化。7
n如果冠状动脉钙化积分为0AU，只要不存在高危疾病（糖尿病、早发冠心病家族史、吸烟），暂停他汀类药物治疗并在5-10年内重新评估
是合理的；n如果CAC评分为1至99AU且小于年龄/性别/种族组的第75百分位数，则对于55岁的患者开始他汀类药物治疗是合理的；
n如果CAC评分为100AU或更高，或在年龄/性别/种族组的第75百分位数或更高，则开始他汀类药物治疗是合理的。JACCVO
L.-,NO.-,2022Lloyd-Jones等人5-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药
物治疗在降低LDL-C方面的作用临床医生的风险增强因素-患者风险讨论表2风险增强因素n早发ASCVD家族史（男性年龄<55岁；
女性年龄<65岁）n原发性高胆固醇血症(LDL-C160-189mg/dL[4.1-4.8mmol/L])；非HDL-C
190-219mg/dL[4.9-5.6mmol/L]代谢综合征（腰围增加、甘油三酯升高[$150mg/dL]、血压升高
、血糖升高和HDL-C降低[男性<40mg/dL；女性<50mg/dL]是因素；总计3做出诊断n慢性肾病（eGFR1
5-59mL/min/1.73m2，伴或不伴白蛋白尿；未接受透析或肾移植治疗）n慢性炎症性疾病，如银屑病、RA或HIV/A
IDSn过早绝经史（40岁前）和增加后期ASCVD风险的妊娠相关疾病史，如先兆子痫n高危人种/种族（例如，南亚血统）n脂质
/生物标志物：与ASCVD风险增加相关n原发性高甘油三酯血症持续升高($175mg/dL)n如果测量：高敏C反应蛋白升
高($2.0mg/L)Lp(a)升高：其测量的相对指征是早发ASCVD家族史。Lp(a)$50mg/dL或$125nmol/
L构成风险增强因素，尤其是在较高水平的Lp(a)时。apoB?升高130mg/dL：测量的相对指征是甘油三酯$200mg/dL
。A级$130mg/dL相当于LDL-C$160mg/dL，构成风险增加因素ABI<0.9最佳，3次测定。经Grundy
等人许可转载。7ABI?踝臂指数；AIDS?获得性免疫缺陷综合征；apoB?载脂蛋白B；ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病；eG
FR?估计肾小球滤过率；HDL-C?高密度脂蛋白胆固醇；HIV?人类免疫缺陷病毒；LDL-C?低密度脂蛋白胆固醇；Lp(a)?脂蛋
白(a)；RA?类风湿性关节炎。2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南建议，在一级预防中显著体现风险评估的个性化，在第二阶段更
准确地描述复发性ASCVD事件的风险预防，和小心导引器临床医生in将他汀类药物和非他汀类药物的降LDL-C
治疗强度与患者的风险水平相匹配。自2018年AHA/ACC/多学会发布以来胆固醇指导原则，另外3种非他汀类药物治疗——贝贝贝贝贝尼
酸、evinacumab和inclisiran——已获得FDA批准用于治疗高胆固醇血症——畸胎血症。在等待正在进行的心血管结局试验
和后续循证指南修订的同时，ACC认识到，如果他汀类药物、依折麦布和/或PCSK9mAb的疗效不佳，临床医生、患者和支付方可能会就
何时使用较新的非他汀类药物治疗寻求更具体的建议。专家共识决策途径的依据2021年，ACC召集了这一写作委员会，以解决目前在降低LD
L-C以减少ASCVD风险。这项工作在很大程度上依赖于2013年ACC/AHA和2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南建立的证
据基础，并试图为临床医生和患者提供关于使用新的非他汀类药物治疗的进一步建议。应注意的是，这一过程不涉及正式的系统评价、证据分级或证
据综合。目标是在2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南未涵盖的情况下为临床医生和患者提供实践指导，直至下一轮指南能够正式审查最
新的科学证据，并完成新药降低ASCVD风险的心血管结局试验。特别是，ACC召集了该编写委员会，以回答关于使用非他汀类药物治疗的以下
问题：在哪些患者人群中应考虑新的非他汀类药物治疗？在什么情况下应该考虑新的非他汀类药物治疗；即，什么时候LDL-C降低量（治疗中达
到的LDL-C降低百分比或LDL-C范围）低于预期、低于预期或不足，以及对于真正对他汀类药物不耐受的患者，应该考虑哪些治疗选择？如
果要增加新的非他汀类药物治疗，应考虑哪些治疗，以什么方式使患者获益和偏好最大化？较新的非他汀类药物治疗Bempedoicacid
是一种抑制ATP-柠檬酸裂解酶的小分子，ATP-柠檬酸裂解酶是胆固醇合成途径中的一种酶，位于HMGCoA还原酶的上游。这导致LD
L受体上调，LDL清除率改善，血液LDL-C水平降低。Bempedoicacid作为前体药物口服给药，并被极长链酰基辅酶a合成酶
-1激活，该酶存在于肝细胞而非肌肉细胞中。这被认为是他汀类药物相关肌肉症状患者的可能优势。CLEARTranquility（在L
DL-C升高的患者中评价贝贝贝贝贝美酸[ETC-1002]作为依折麦布治疗附加治疗的疗效和安全性）和CLEARSerenity（
在高脂血症和他汀类药物不耐受患者中评价贝美酸的疗效和安全性）试验表明，与安慰剂相比，未接受他汀类药物治疗的他汀类药物相关肌肉症状患
者接受贝美酸180mg每日单药治疗可使LDL-C水平降低约24.5%。在ASCVD、杂合子家族性高胆固醇血症(HeFH)或多种心
血管危险因素的患者中，在他汀类药物治疗的基础上加用苯吗酸导致了额外的6Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.
-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-还可获得与依折
麦布10mg组成的复方制剂，使LDL-C.13-15贝贝尼酸180mg降低15%至17.8%。当对接受他汀类药物治疗的具有AS
CVD、HeFH或多种ASCVD风险因素的患者给予这种联合用药时，LDL-C额外降低38%。16FDA于2020年批准了与依折麦
布的固定剂量联合用药，适用于作为饮食和最大耐受剂量他汀类药物治疗的辅助治疗，用于治疗需要额外降低LDL-C的HeFH或ASCVD成
人患者。17肌腱断裂(0.5%vs.0%)、痛风(1.5%vs.0.4%)、良性前列腺增生迄今为止，在较小的试验中观察到发育不
全(1.3%vs.0.1%)、房颤(1.7%vs.1.1%)和肌酸激酶水平升高(1.0%vs.0.6%)，但在更大的正在进行
的试验中可能证实其临床意义。在本ECDP时，bempedoicacid的多国心血管结局试验CLEAR结局（在接受bempedoi
cacid[ETC-1002]或安慰剂治疗的他汀类药物不耐受的心血管疾病患者或高风险患者中评价主要心血管事件）正在进行中，预期在
2022年底完成。18在本试验中，14014例18-85岁ASCVD或ASCVD高风险且他汀类药物不耐受且LDL-C$100mg
/dL的个体被随机分配至bempedoicacid组或安慰剂组。主要终点是心血管死亡、非致死性心肌梗死(MI)、非致死性卒中或冠
状动脉血运重建的复合终点。Bempedoicacid是商业上可获得的品牌产品，成本和预先授权可能是其实施的挑战。然而，重要的是要
认识到，许多患者可能不会支付全部零售价，符合条件的患者可以获得患者援助计划和折扣copay卡。对于需要额外降低LDL-C的患者和/
或存在多药治疗方案依从性问题的患者，依折麦布和贝贝贝贝美酸联合制剂的可用性可能有用。血管生成素样蛋白3(ANGPTL3)是一种肝脏
表达、分泌蛋白，也是脂蛋白脂肪酶和内皮脂肪酶（参与脂蛋白代谢的主要酶之一）的抑制剂。它通过增加甘油三酯和其他脂质的水平在脂质代谢中
起关键作用。尽管高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平较低，但ANGPTL3功能缺失变异体与出生后LDL-C和甘油三酯水平极低以及冠
状动脉疾病风险降低41%相关。19ANGPLT3功能缺失变体和ANGPTL3药理学抑制均可独立降低LDL-C水平的LDL受体。E
vinacumab是一种全人源mAb，是ANGPTL3的抑制剂。鉴于LDL-C的LDL受体非依赖性降低，最初在纯合子家族性高胆固醇
血症(HoFH)患者中评价了evinacumab，这些患者可能具有缺失或缺陷的LDL受体。20ELIPSEHoFH（纯合子家族
性高胆固醇血症患者的Evinacumab脂质研究）试验是一项双盲、安慰剂对照、3期试验，其中65例HoFH患者接受LDL-C稳定降
脂治疗$70mg/dL以2:1的比例随机分配至接受evinacumab（剂量为15mg/kg体重）静脉(IV)输注，每4周一次
或安慰剂。主要结局是第24周时LDL-C自基线的百分比变化。尽管接受了最大剂量的背景降脂治疗，但2组的平均基线LDL-C水平为25
5mg/dL。在接受evinacumab治疗的患者中，LDL-C较基线相对降低47.1%，而安慰剂组增加1.9%。本节组间最小二
乘平均差异为-49.0%（95%置信区间[CI]：-65.0至-33.1%；P<0.001）；LDL-C的组间最小二乘平均绝对
差异为-132.1mg/dL（95%CI：-175.3至-88.9mg/dL；P<0.001）。evinacumab组的L
DL-C低于安慰剂组有2个无效变异的患者(-43.4%vs≥16.2%)以及无无效变异的患者(–49.1%vs–3.8%)。两组的
不良事件相似。没有患者因不良事件而停用evinacumab或安慰剂，没有死亡。所有患者在治疗期间均未出现抗药抗体。2021年，ev
ina-cumab获得FDA批准，适用于作为其他降低LDL-C治疗的辅助治疗，用于治疗成人和儿童患者，年龄12岁和年龄较大，患有H
oFH。21剂量为15mg/kg，IV输注给药，约1小时内完成，每月一次（每4周一次）。尽管已在其他原因导致的高胆固醇血症患者（
包括HeFH患者）中证实了evinacumab降低LDL-C的安全性和有效性，但当前FDA批准仅包括HoFH。22尚未研究evin
acumab对心血管发病率和死亡率的影响。药物本身的成本可涵盖在3个选项中：1）医生通过主要医疗福利购买（护理场所购买evinac
umab，并在医疗福利下开具患者健康计划账单）；2）通过重大医疗福利提供专业药房（将获益分配至网络专科药房，该药房开具evinac
umab费用账单）；或3）专科JACCVOL.-,NO.-,2022Lloyd-Jones等人7-,202
2:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用通过处方药获益的药房（evinacumab涵盖在药房
获益和专业药房药物费用账单中）。还存在与输注给药相关的费用，这些费用通过医疗福利计费。医疗保健提供者每月IV输注的需求和成本可能是
HoFH患者的障碍。然而，重要的是要认识到，对于符合条件的患者，输液支持项目或患者辅助方案是可用的。目前正在研究Evinacuma
b用于治疗高和重度高甘油三酯血症患者。23Inclisiran是一种长效、合成的小干扰核糖核酸，通过与核糖核酸诱导的沉默复合物结合
，选择性催化沉默PCSK9信使核糖核酸的翻译，并抑制PCSK9蛋白的肝脏翻译，从而上调肝细胞上的LDL受体密度。因此，inclis
iran在细胞内水平抑制PCSK9的生成，与PCSK9mAb不同，后者在细胞外与蛋白结合。值得注意的是，PCSK9mAb之前被
称为PCSK9抑制剂或PCSK9i。鉴于inclisiran（也可抑制PCSK9）的开发，本文件中的术语为evolo-cumab和
alirocumab的PCSK9mAb。作为靶向PCSK9的首个且唯一的小干扰核糖核酸，inclisiran目前以药物名称表示。
在3,660例患者的汇总患者水平分析中，inclisiran的iii期试验（ORION-9[在杂合子家族性高胆固醇血症和动脉粥样硬
化性心血管疾病受试者中评价inclisiran治疗对低密度脂蛋白胆固醇影响的试验]、ORION-10[在动脉粥样硬化性心血管疾病和
低密度脂蛋白胆固醇升高的受试者中评价inclisiran]和ORION-11[在ASCVD或ASCVD风险当量和低密度脂蛋白胆固醇
升高的受试者中评价inclisiran]），在第510天，药物显示了LDL-C的平均安慰剂校正变化。50.7%(95%CI
:52.9%to48.4%;P<0.0001).本节相应的经时间校正的平均值LDL-C的变化为
50.5%(95%CI:52.1%to48.9%；P<0.0001）。inclisiran组的注射部位反应比安慰
剂组更常见(5.0%vs0.7%)，但以轻度为主，无重度或持续性。两组的安全性在其他方面相似。Inclisiran于2021年1
2月获得FDA批准，适用于作为饮食和最大耐受剂量他汀类药物治疗的辅助治疗，用于治疗需要额外降低LDL-C的HeFH或ASCVD成人
患者。26inclisiran联合最大耐受剂量的他汀类药物治疗的推荐剂量为284mg，最初单次皮下注射给药，3个月时再次给药，此
后每6个月给药一次。尚未确定inclisiran对心血管疾病发病率和死亡率的影响。然而，目前正在进行2项心血管结局试验，ORION
-4（一项评估Inclisiran对心血管疾病患者临床结局影响的随机试验）和VICTORION-2P（一项评估Inclisiran
对已确诊心血管疾病受试者的主要不良心血管事件影响的随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验）。ORION-4正在英国和美国的180个临床
研究中心进行。约15,000例年龄≥55岁、既存ASCVD且接受最大耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C为100mg/dL的受试者
将以1:1的比例随机接受inclisiran钠300mg或安慰剂（在随机化当天、3个月时以及之后每6个月通过皮下注射给药），计划
的中位持续时间约为5年。主要终点是冠心病死亡、非致死性MI、致死性或非致死性缺血性卒中或紧急冠状动脉血运重建术的复合终点。27V
ICTORION-2P正在美国、加拿大和欧洲约15,000例受试者中进行。40岁的受试者已确诊ASCVD，正在接受高强度他汀类药物
治疗（联合或不联合依折麦布），LDL-C为70mg/dL。主要终点为主要心脏不良事件，包括CV死亡、非致死性MI和非致死性缺血性
卒中。未对PCSK9mAb和inclisiran进行头对头比较，但当比较相似时在设计的试验中，inclisiran的LDL-C降
低应答似乎比PCSK9mAb。在基线和3个月时初始2次给药后，每年两次皮下注射给药是该治疗的一个潜在吸引人的方面，尤其是在存在依
从性问题的患者中。应该注意的是，inclisiran的健康计划覆盖范围可能不同，因为它必须由临床医生管理，并在医疗福利而不是药房福
利覆盖范围下计费。目前inclisiran在治疗第一年的治疗费用高于PCSK9mAb的年费用，但在随后几年的费用差异较小。然而，
重要的是要认识到，许多患者可能不会支付全价，符合条件的患者可以获得患者援助计划和copay支持。8Lloyd-Jones等人JAC
CVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022
:-–-方法背景2013年，ACC启动了“LDL：解决风险”，作为旨在改善患者的多方利益相关者质量倡议结果by驾
驶意识of间隙in脂质管理和管理LDL相关风险的重要性。2015年9月16日，召开了第二个LDL:Address
theRiskThinkTank，汇集了专家临床医生以及来自患者倡导组织、健康计划、药房利益经理、药物生产商、电子健康记录供
应商和卫生系统的广泛利益相关者，讨论血脂异常管理的最新发展，并考虑对血脂异常高危患者护理的影响。LDL的参与者：解决风险智囊团指出
，需要就将非他汀类药物（依折麦布和PCSK9mAb）纳入高风险患者的治疗策略提供专家共识指南，作为临床护理的关键差距。随后发表了
2017年ACC非他汀类ECDP，并帮助告知2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南。随着非他汀类药物（bempedoicac
id、evinacumab和inclisiran）的快速开发和上市，以及价格和获得途径的变化，ACC召集了2022年ACC关于非他
汀类药物治疗降低LDL胆固醇在动脉粥样硬化性心血管疾病风险管理中的作用的专家共识决策途径的撰写委员会，为这些新的非他汀类药物的实施
提供指导。工艺ACC和解决方案集监督委员会认识到避免与行业(RWI)或可能影响临床政策的其他实体的真实或感知关系的重要性。行政协调
会维持一个数据库，追踪行政协调会成员和参与行政协调会活动的人，包括参与制定ECDP的人的所有相关关系。ECDP遵循ACCRWI政
策确定相关关系的构成，并由解决方案集监督委员会进行额外审查。ECDP写作小组必须由没有相关RWI的个人主持或共同主持。虽然副主席和
写作组成员可能有相关的RWI，但他们必须占写作组成员的50%以下。撰写小组的相关披露和外部同行评审员的全面披露见附录1和附录2。透
明度是写作组披露信息的综合列表，包括与本文件无关的关系，可在补充附录.不鼓励写作委员会成员在整个写作过程中获得相关的RWI。编写委
员会通过认可2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南确定的4个患者管理小组的结构开始审议（见图1）。然后，作者考虑了4组中每组使
用或添加非他汀类药物治疗的净ASCVD风险降低获益的可能性。在这些组中的每一组中，考虑到这些独特组中联合治疗方法的潜在差异，单独考
虑高风险亚组。生活方式干预：与2013年ACC/AHA和2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南一致，对于所有患者组，目前的共识
强调，在使用降胆固醇药物治疗之前和同时，生活方式改变（即坚持心脏健康饮食、定期运动习惯、避免吸烟和维持健康体重）仍然是降低ASCV
D风险的关键组成部分。对于血脂异常患者，包括植物甾醇和粘性可溶性膳食纤维，也可考虑使用降低致动脉粥样硬化胆固醇的膳食辅助药物。此外
，可以考虑转诊至注册营养师(RD)/注册营养师(RDN)，以提高对心脏健康饮食原则的理解和个体化营养建议。在开始或调整他汀类药物治
疗时以及监测正在进行的治疗期间，应定期评估生活方式调整的依从性。由于该ECDP专门解决了在选定的高危患者人群中纳入非他汀类药物治疗
的考虑，因此在开始使用这些附加药物之前，临床医生评估并加强对强化生活方式改变的依从性至关重要。读者可参考2021年改善心血管健康的
膳食指南：美国心脏协会的科学声明和2019年ACC/AHA心血管疾病一级预防指南：执行摘要：ACC/AHA临床实践指南工作组的报告
，以获得综合建议。29、30监测对LDL-C降低治疗的反应：根据2013ACC/AHA和2018AHA/ACC/多学会指南，编
写委员会建议使用初始空腹血脂全套检查（总胆固醇、甘油三酯、HDL-C和LDL-C），然后JACCVOL.-,NO.-,2
022Lloyd-Jones等人9-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面
的作用在开始他汀类药物治疗后4-12周进行第二次血脂检查，以确定患者对他汀类药物治疗的依从性和反应。此后，应根据临床情况每3至12
个月进行一次评估表明。为了最大限度地降低ASCVD风险，需要坚持药物和生活方式方案。当对降低LDL-C的治疗进行任何调整时，包括强
化生活方式干预、增加他汀类药物治疗强度或增加非他汀类药物治疗，写作委员会建议在治疗后4~12周使用空腹血脂检查-修改以确定患者
对治疗的依从性和反应。此后，应根据临床指征每3至12个月进行一次评估。他汀类药物相关副作用的方法：由于降脂治疗降低ASCVD风险的
压倒性证据来自他汀类药物随机对照试验(RCT)，因此建议将适当强度的循证他汀类药物治疗作为所有4个患者管理组的一线治疗。然而，在开
始他汀类药物治疗后，一些个体在接受推荐强度的他汀类药物治疗时可能会出现不可接受的不良反应，最常报告的是肌肉相关症状。在大型RCT中
，他汀类药物不耐受的发生率相对较低，SAMSON（他汀类药物副作用或安慰剂的自我评估方法）和ASCOT-LLA（盎格鲁-斯堪的纳维
亚心脏结局）试验表明，大多数症状可能与“反安慰剂”效应相关。32,33查看of的挑战of管理患者其中认
为他汀类药物相关副作用(SASE)、许多非他汀类药物治疗的可用性、成本问题、给药频率和途径的考虑、患者偏好以及新疗法获批适应症的差
异，撰写委员会认为需要对此类患者使用非他汀类药物治疗提供专家指导。本次更新中提供了每个患者管理组中发生SASE的患者的管理算法（参
见第5.6节）。非他汀类药物治疗：目前可用的策略和治疗在本ECDP中考虑用于人类-LDL-C相关ASCVD风险的管理描述见表3.如
表3所述，并反映在后面显示的算法中，在选择非他汀类药物治疗时存在重要的考虑因素，可能使特定患者人群（例如，妊娠女性、老年患者、糖尿
病患者）的治疗方式更可取。这些考虑包括以下程度：ASCVD净风险降低获益、安全性和耐受性、药物-药物相互作用的可能性、额外降低LD
L-c的有效性、成本、便利性和药物储存、片剂负荷、频率和给药途径、可能危害对循证治疗的依从性以及重要的患者偏好的可用科学证据。在开
始联合治疗之前，以及在评估剂量调整或添加进一步药物治疗的价值时，临床医生和患者必须讨论净获益的可能性，包括绝对ASCVD风险降低获
益和潜在危害、处方考虑和患者对治疗的偏好（见表4）。值得注意的是，BAS可被视为这些药物的可选替代药物依折麦布不耐受和甘油三酯<
300mg/dL或由于患者偏好，但没有除他汀类药物治疗外，还可降低BAS的净心血管风险获益。因此，BAS通常作为算法脚注中的一
个选项。编写委员会进行了一个迭代过程，以确定每个应考虑的患者管理组中的高风险患者亚组-针对其他降LDL-C治疗，应考虑每组的适当策
略，以及的顺序in其中那些策略应be考虑。在某些情况下，高风险亚组的标准之前在2018ACC/A
HA/多学会胆固醇指南中确定了分组，例如现有ASCVD患者的“极高风险”亚组，以及主要预试验确定的“风险增加因素”预防。在其他情况
下（例如，对于糖尿病、家族性高胆固醇血症[FH]表型或测量的CAC评分的患者），根据对现有证据的审查，由ECDP编写委员会一致选择
高风险特征。此外，撰写委员会考虑了每种非他汀类药物治疗的当前证据基础，偏好那些证据基础包括在设计良好和实施良好的RCT中证实ASC
VD事件减少的治疗，而不是仅从观察性研究或使用中间替代终点的研究中获得的证据，例如LDL-C降低。编写委员会首先考虑了4个患者管理
获益组中无显著合并症的患者的基础病例。首先确定这些患者的适当策略和考虑顺序。一旦写作承诺者就这种情况达成共识，成员就进行了反复的讨
论和考虑过程。10Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗
在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-考虑用于LDL相关ASCVD风险管理的策略和非他汀类药物表3策略/
代理人备注转诊至其他临床医生转诊至血脂专家n考虑转诊任何ASCVD和/或基线LDL-C$190mg/dL、基线LDL-C$190
mg/dL或至少2种（首选3种）他汀类药物治疗不耐受（1次尝试采用FDA批准的最低剂量）的患者，以及一项替代他汀类药物治疗方案的
试验（例如，每隔一天给药一次）n推荐ASCVD和基线LDL-C$190mg/dL且未达到YLDL-C的患者转诊$50%和LDL
-C<70mg/dL（或非-HDL-C<100mg/dL），最大耐受剂量的他汀类药物与非他汀类药物联合治疗n也可考
虑转诊其他无法充分降低LDL-C的患者n转诊时的考虑：脂质专家可能会对一些农村或偏远地区的患者进行虚拟访视转诊至RD/RDNn考虑
转诊任何ASCVD和/或基线LDL-C$190mg/dL或基线LDL-C$190mg/dL的患者n推荐ASCVD和基线LDL-
C$190mg/dL且未达到YLDL-C的患者转诊$50%和LDL-C<70mg/dL（或非-HDL-C<100m
g/dL），最大耐受剂量的他汀类药物与非他汀类药物联合治疗n也可考虑转诊其他无法充分降低LDL-C的患者可能用于管理LDL相关
ASCVD风险的非他汀类药物依折麦布34n作用机制：抑制NPC1L1蛋白；减少小肠对胆固醇的吸收。nFDA批准的适应症：作为
饮食控制以外的辅助治疗：1）原发性高脂血症患者中的YTC、LDL-C、ApoB、非HDL-C，单独用药或与他汀类药物联合治疗；2
）混合型高脂血症患者中的YTC、LDL-C、ApoB、非HDL-C，与非诺贝特联合用药；3）YTC、LDL-C与HoFH，与阿
托伐他汀或辛伐他汀联合用药；以及4）纯合子谷甾醇血症（植物甾醇血症）患者中的Y谷甾醇和菜油甾醇n剂量：每日口服10mg，与或不与
食物同服。如果联合使用，在BAS之前2h或之后4h服用$nLDL-C平均降低百分比（根据PI）：单药治疗-18%；与他汀类药物联
合治疗（增量降低）-25%n禁忌症：对本药有过敏史。警告/注意事项：不推荐中度/重度肝损害患者使用。伴随他汀类药物治疗可能发生
肝转氨酶持续升高。根据他汀类药物治疗的监测建议，在治疗前和治疗期间监测肝转氨酶。当依折麦布单独使用或与他汀类药物联合治疗时，报告了
肌病和横纹肌溶解病例。n不良反应：单药治疗—上呼吸道感染、腹泻、关节痛、鼻窦炎、四肢疼痛。与他汀类药物联合使用—鼻咽炎、肌痛、上呼
吸道感染、关节痛、腹泻n妊娠期/哺乳期用药：无人体安全性数据；避免使用n药物相互作用：环孢霉素、贝特类、BASCV结局试验：I
MPROVE-IT8（在近期ACS患者的中等强度他汀类药物治疗中加用依折麦布导致LDL-C逐渐降低，并降低主要复合终点CV死亡、非
致死性MI、需要再次住院的UA、冠状动脉血运重建[随机化后30天$]或非致死性卒中。中位随访时间为6年）；SHARP35（在中位随
访4.9年期间，与安慰剂相比，辛伐他汀加依折麦布降低了CKD患者的LDL-C，并降低了首次重大ASCVD事件[非致死性MI或CHD
死亡、非出血性卒中或任何动脉血运重建术]的主要终点）n其他处方考虑：通常耐受性良好。通用可用PCSK9mAb(alirocu
mab，36evolocumab37)n作用机制：PCSK9的人mAb。与PCSK9结合并增加可用于清除循环LDL-C的LDL受
体数量nFDA批准的适应症：Alirocumab和evolocumab：1）YLDL-C作为饮食的辅助治疗，单独用药或与其他降
脂治疗联合用于原发性高脂血症（包括HeFH）成人患者Alirocumab：1）ASCVD成人患者中需要住院的MI、卒中和不稳定型心
绞痛的Y风险；2）HoFH成人患者中作为其他降LDL-C治疗辅助治疗的YLDL-CEvolocumab：1）ASCVD成人患者中
MI、卒中和冠状动脉血运重建的Y风险；2）HeFH儿童患者（10美元）中的YLDL-C，作为饮食和其他降LDL-C治疗的辅助治疗
；3）HoFH成人和儿童患者（10美元）中的YLDL-C，作为饮食和其他降LDL-C治疗的辅助治疗n剂量和给药途径：Aliroc
umab：在大腿、腹部或上臂SC给药。在ASCVD或原发性高脂血症成人中：开始75mgSC，每2周一次。如果需要降低更多的LD
L-C，可以[剂量至150mg，每2周一次。替代起始剂量为300mgSC，每4周一次。对于300mg剂量，在2个不同的注射
部位连续注射2次(150mg)。在接受LDL单采的HeFH成人或HoFH成人中，每2周Evolocumab：在大腿、腹部或上臂S
C给药。在ASCVD成人、原发性高胆固醇血症成人（包括已确诊的临床ASCVD或HeFH）或HeFH儿童患者（年龄10美元）中，在腹
部、大腿或上臂给予140mgSC每2周一次或420mgSC每月一次。在成人或儿童HoFH患者（10美元）中，420mg
SC每月一次给药；如果12周后需要更多的LDL-C降低，可以[剂量至420mg，每2周一次。在接受LDL单采的成人或儿童HoFH
患者（年龄$10岁）中，可开始420mgSC，每2周一次，以符合单采时间表；evolocumab应在单采完成后给药。为了给予4
20mg剂量，使用预充式单剂量体内输注器或在30min内连续注射3次(140mg)。接下页JACCVOL.-,NO.
-,2022Lloyd-Jones等人11,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-
C方面的作用续表3策略/代理人备注n平均%LDL-C降低（根据PI）：Alirocumab：当添加至最大耐受他汀类药物治疗时，
Alirocumab75mg和150mgSC每2周一次YLDL-C分别额外增加45%和58%。Evolocumab：14
0mg每2周一次和420mgSC每4周一次，YLDL-C分别额外增加64%和58%。n禁忌症：对药物有过敏史。n警
告/注意事项：临床试验期间发生超敏反应。如果发生严重超敏反应，停止治疗；根据标准治疗进行治疗；监测直至体征和症状消退。n不良反应：
Alirocumab：在原发性高脂血症患者中：鼻咽炎、注射部位反应、流感；在ASCVD患者中：非心源性胸痛、鼻咽炎、肌痛。在ODY
SSEY结局或CANTAB中未观察到认知不良反应增加的证据。9,38Evolocumab：在原发性高脂血症患者中：鼻咽炎、上呼吸道
感染、流感、背痛和注射部位反应；在ASCVD患者中：糖尿病、鼻咽炎、上呼吸道感染。在FOURIER或EBBINGHAUS中未观察到
认知不良反应增加的证据。5,39n妊娠期/哺乳期用药：无人体安全性数据；避免使用。n药物间相互作用：未发现alirocumab
或evolocumab具有临床意义的药物间相互作用nCV结局试验：Alirocumab:ODYSSEYOutcomes9在18
,600例接受循证他汀类药物治疗的ACS后（4-52周）患者中进行；证明添加Alirocumab可降低主要终点CHD死亡、MI、缺
血性卒中或因UA住院。Evolocumab：FOURIER5，在27,564例接受阿托伐他汀$20mg或等效药物治疗的既往MI、
卒中或PAD患者中开展；证明增加Evolocumab可降低主要终点CV死亡、MI、卒中、血运重建或因不稳定型心绞痛而住院。n其他处
方考虑：稳健的LDL-C降低、成本、在家SC给药，可能需要事先授权。Evolocumab：告知乳胶敏感患者，产品上的针头盖含有乳胶
。苯甲酸40作用机制：ACL抑制剂；抑制肝脏胆固醇合成；增加LDL受体密度。苯甲酸及其活性代谢产物需要ACSVL1激活辅酶A，AC
SVL1主要在肝脏中表达。nFDA批准的适应症：在ASCVD或HeFH成人中作为饮食和最大耐受他汀类药物治疗的辅助治疗的YLD
L-C。n剂量：180mg口服，每日一次，与或不与食物同服。nLDL-C平均降低百分比（根据PI）：与他汀类药物联合治疗（安慰
剂校正的增量降低）-17%-18%。n禁忌症：无警告/注意事项：1）可能[血清尿酸。建议患者如果出现高尿酸血症症状，联系其临床
医生。有临床指征时评估血清尿酸。监测患者是否出现高尿酸血症的体征和症状，并酌情开始降尿酸药物治疗。开始治疗前评估尿酸水平，如果出现
高尿酸血症的体征和症状。2）如果患者出现肌腱断裂，应立即停药。如果患者出现关节疼痛、肿胀或炎症，考虑停药。建议患者在出现肌腱炎或肌
腱断裂的首个体征时休息，如果发生肌腱炎或肌腱断裂症状，联系其医疗保健提供者。对于有肌腱疾病或肌腱断裂病史的患者，考虑替代治疗。17
n不良反应：上呼吸道感染、肌肉痉挛、高尿酸血症、背痛、腹痛或不适、支气管炎、四肢疼痛、贫血、肝酶升高。n妊娠期/哺乳期用药：除非治
疗的获益大于对胎儿的潜在风险，否则在确认妊娠时停药。尚无妊娠女性用药的可用数据来评价重大出生缺陷、流产或母体或胎儿不良结局的药物相
关风险。17n药物-药物相互作用：避免同时服用辛伐他汀>每日20mg或普伐他汀>每日40mg。nCV结局试验：未
完成的CV结局试验。预计在2022年后期完成CLEAR结局试验。n其他处方考虑：成本；药片负担；需要事先授权Bempedoic
acidandezetimibe41n有关该药物的具体信息，请参见依折麦布章节。n作用机制：参见本表中包括的贝贝贝贝尼酸
和依折麦布的作用机制。nFDA批准的适应症：在ASCVD或HeFH成人中作为饮食和最大耐受他汀类药物治疗的辅助治疗的YLDL-
C。n剂量：口服1片（180mg贝美酸/10mg依折麦布），每日一次，与或不与食物同服。整粒吞服。如果联合使用，在BAS前2小
时或BAS后4小时服用$。nLDL-C平均降低百分比（根据PI）：与他汀类药物联合治疗（安慰剂校正的增量降低）-38%。n禁
忌症：依折麦布过敏史。警告/注意事项：5月[血清尿酸。建议患者如果出现高尿酸血症症状，联系其临床医生。有临床指征时评估血清尿酸。监
测患者是否出现高尿酸血症的体征和症状，并酌情开始降尿酸药物治疗。开始治疗前评估尿酸水平，如果出现高尿酸血症的体征和症状。如果患者出
现肌腱断裂，应立即停药。如果患者出现关节疼痛、肿胀或炎症，考虑停药。建议患者在出现肌腱炎或肌腱断裂的首个体征时休息，如果发生肌腱炎
或肌腱断裂症状，联系其医疗保健提供者。对于有肌腱疾病或肌腱断裂病史的患者，考虑替代治疗。17接下页12Lloyd-Jones等人J
ACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,202
2:-–-续表3策略/代理人备注n不良反应：上呼吸道感染、肌肉痉挛、高尿酸血症、背痛、腹痛或不适、支气管炎、四肢疼痛、贫血
、肝酶升高、腹泻、关节痛、鼻窦炎、疲乏、感染。如果有肌腱疾病或断裂病史，考虑替代治疗；如果发生肌腱断裂，立即停药。n妊娠期/哺乳期
用药：除非治疗的获益大于对胎儿的潜在风险，否则在确认妊娠时停药。尚无妊娠女性用药的可用数据来评价重大出生缺陷、流产或母体或胎儿不良
结局的药物相关风险。42n药物-药物相互作用：环孢霉素；贝特类药物。避免同时服用辛伐他汀>每日20mg或普伐他汀>每日4
0mg。nCV结局试验：未完成的贝贝贝贝贝膦酸CV结局试验。预计在2022年晚些时候完成CLEAR结局试验。依折麦布和贝贝贝美
酸固定剂量复方制剂不需要进行CV结局试验。n处方考虑：YLDL-C在中等强度他汀类药物治疗范围内；成本；需要事先授权Inclis
iran43n作用机制：靶向PCSK9的siRNA；抑制肝脏中PCSK9的产生，从而延长LDL受体的活性。nFDA批准的适应症：
在ASCVD或HeFH成人中作为饮食和最大耐受他汀类药物治疗的辅助治疗的YLDL-C。n剂量：由临床医生在第1天、第90天以及之
后每6个月进行284mgSC给药。nLDL-C平均降低百分比（根据PI）：48%-52%n禁忌症（根据PI）：无n
警告/注意事项（根据PI）：无n不良反应：注射部位反应、关节痛、尿路感染、腹泻、支气管炎、四肢疼痛、呼吸困难n妊娠期/哺乳期用药：
无人体安全性数据；避免使用。n药物相互作用（根据PI）：无nCV结局试验：尚未完成的CV结局试验。ORION-4目前正在进行
中，估计在2026年完成。VICTORION-2P目前正在进行中，估计在2027年完成。n其他处方考虑：稳健的LDL-C降低、
成本、需要临床医生SC给药、需要事先授权。BAS44、45n作用机制：未吸收的降脂聚合物，在肠道内结合胆汁酸并阻碍其重吸收。作为胆
汁酸池Y，肝酶胆固醇7a-羟化酶上调，其[将胆固醇转化为胆汁酸。这导致肝细胞对胆固醇的需求，导致胆固醇生物合成酶HMG-CoA还原
酶的转录和活性增加以及肝脏LDL受体数量的双重效应。这些代偿效应导致[清除血液中的LDL颗粒，进而导致血清LDL-C水平升高。血清
TG水平可能[或保持不变。nFDA批准的适应症：考来维仑：作为饮食和运动的辅助治疗，用于1）原发性高脂血症成人患者的YLDL-
C；2）[2型糖尿病成人患者的血糖控制；3）HeFH男孩和初潮后女孩（10-17岁）的YLDL-C，这些患者在充分的饮食疗法和生
活方式调整试验后无法达到LDL-C目标。考来烯胺，考来替泊：YLDL-C伴原发性高脂血症，作为饮食的辅助治疗n剂量和给药途径：考
来维仑：片剂：6片口服，每日一次或3片口服，每日两次；随餐和液体服用片剂。混悬剂：每日口服1包3.75g，或每日2次口服1包1.8
75-g；将粉末与8盎司水、果汁或软饮料混合；随餐服用。3.75g相当于6片。1.875g相当于3片；消胆胺：口服8～16g/
日，分2次服用；考来替泊：2-16g/天，口服，一次或分次给药n平均LDL下降%（根据PI）：考来维仑：单药治疗-15%（每
日6片）；与低至中等强度他汀类药物联合治疗-LDL-C额外降低10%-16%（数据来自辛伐他汀10mg，阿托伐他汀10mg）。
考来烯胺：单药治疗—10.4%vs安慰剂。考来替泊：PI中未提供。在单药治疗的剂量范围RCT中，5、10和15g剂量分别导致LD
L-C降低16.3%、22.8%和27.2%46n禁忌症（根据PI）：考来维仑：TG>500mg/dL；高甘油三酯血症诱
导的胰腺炎病史；肠梗阻。消胆胺：对该药物有严重超敏反应史。考来替泊：完全胆道梗阻，对该药物有严重超敏反应史。警告/注意事项：可能[
TG和引起急性胰腺炎，监测TG，如果发生急性胰腺炎的体征和症状，则停药；可能引起GI梗阻，避免与胃轻瘫、其他GI运动障碍和有肠梗阻
风险的重大GI道手术史；可能引起维生素K或脂溶性维生素缺乏，应在此药物给药前4小时给予口服维生素；可能减少其他药物的吸收，应在此药
物给药前4小时给予其他药物。有些产品含有苯丙氨酸，可能对苯丙酮尿症患者有害。接下页JACCVOL.-,NO.-,202
2Lloyd-Jones等人13,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用续
表3策略/代理人备注n不良反应：便秘、消化不良和恶心。n妊娠期/哺乳期用药：认为可安全使用药物-药物相互作用：一般而言，B
AS可能减少其他药物的吸收；在BAS前4小时给予所有其他药物是一种良好实践。已知合并使用BAS可降低环孢素、含炔雌醇和炔诺酮的口服
避孕药、奥美沙坦、苯妥英、磺酰脲类药物、甲状腺替代治疗、华法林的吸收；在BAS前4小时给予这些药物$。对于接受华法林治疗的患者，在
BAS启动期间频繁监测INR，然后定期监测。考来烯胺可能增加二甲双胍的暴露；监测血糖控制。心血管结局试验：在LRC-CPPT中，3
,806例无症状的中年原发性高胆固醇血症男性患者随机接受消胆胺树脂或安慰剂治疗，平均治疗7.4年。考来烯胺组主要终点（确定CHD死
亡和/或非致死性MI）的风险降低19%(P<0.05)。考来维仑和考来替泊对心血管发病率和死亡率的影响尚未确定n处方时的考虑：
片剂负荷；制备口服混悬剂的不便；药物相互作用，GI副作用；高甘油三酯血症加重；口服给药，考来维仑可降低糖尿病患者的HbA1c0.
5%；并非所有产品的CV结局数据均可用可能用于治疗HoFH的药物由脂质专家进行护理Evinacumab21n作用机制：结合并抑制A
NGPTL3的人单克隆抗体。促进LDL形成上游的VLDL加工和清除nFDA批准的适应症：YLDL-C在HoFH成人和儿童患者（
年龄12美元）中作为其他降LDL-C治疗的辅助治疗n剂量和给药途径：15mg/kg，由医疗保健专业人员IV输注给药，每月一次（每
4周一次）。制备和给药说明见PI。nLDL-C平均降低%（根据PI）：与其他降脂治疗联合治疗（增量降低）-49%。n禁忌症：
对该药物有严重超敏反应史。警告/注意事项：临床试验期间发生超敏反应。如果发生严重超敏反应，停止治疗；根据标准治疗进行治疗；监测直至
体征和症状消退。可能引起胎儿毒性；告知可能妊娠的患者对胎儿有风险；在可能妊娠的患者开始治疗前获得妊娠试验；建议可能妊娠的患者在治疗
期间和末次给药后5个月内采取避孕措施。如果患者妊娠，则停用该药物。临床医生应报告服用本品期间发生的妊娠(1-833-385-339
2)。n不良反应：鼻咽炎、流感样疾病、头晕、鼻溢、恶心。n妊娠期/哺乳期用药：避免使用。n药物-药物相互作用：未发现具
有临床意义的药物-药物相互作用nCV结局试验：尚未确定evinacumab对CV发病率和死亡率的影响n其他处方考虑：完整的制备和
给药说明见处方信息。稳健的LDL-C降低；成本，IV给药，需要事先授权洛美他派47n作用机制：直接结合并抑制位于内质网腔内的微
粒体甘油三酯转移蛋白，从而阻止含apoB的脂蛋白在肠细胞和肝细胞中的组装。从而抑制乳糜微粒和VLDL的合成，导致YLDL-Cn
FDA批准的适应症：HoFH患者的YLDL-C、TC、apoB和非HDL-C，作为低脂饮食和其他降脂治疗（包括LDL单采，如可用
）的辅助治疗n剂量和给药途径：起始剂量5mg，口服，每日一次。根据可接受的安全性/耐受性滴定剂量：至少2周后增加至每日10mg
，然后至少间隔4周增加至20mg、40mg，直至每日最大推荐剂量60mgn平均LDL降低%（根据PI）：当添加至基线降脂治疗
时，LDL-C自基线的平均和中位百分比变化分别为40%和50%n黑盒警告：可能导致肝转氨酶升高；开始使用本品前，应测量ALT、
AST、碱性磷酸酶、总胆红素；治疗期间，如果ALT或AST超过正常上限的3倍，应调整剂量；如果出现具有临床意义的肝毒性，应停用本品
。增加肝脏脂肪（肝脂肪变性），伴或不伴转氨酶升高。与洛美他派相关的肝脏脂肪变性可能是进展性肝病的危险因素，包括脂肪性肝炎和肝硬化。
由于存在肝毒性风险，洛美他派仅可通过REMS项目获得n禁忌症：1）妊娠；2）合并使用强效/中效CYP3A4抑制剂；3）中度/重度肝
损害或活动性肝病，包括原因不明的持续性肝功能检查异常。警告/注意事项：1）可能引起胎儿毒性；告知可能妊娠的患者对胎儿的风险；在可能
妊娠的患者开始治疗前获得妊娠试验；建议可能妊娠的患者在治疗期间和末次给药后2周内采取避孕措施。如果患者妊娠，则停用该药物。临床医生
应报告服用本品期间发生的妊娠(1-877-902-4099)。接下页14Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO
.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-续表3策略/
代理人备注不良反应：腹泻、恶心、呕吐、消化不良和腹痛。n妊娠期/哺乳期用药：避免使用。n药物-药物相互作用：CYP3A4抑制剂
可增加洛美他派的暴露量。强效/中效CYP3A4抑制剂禁用于洛美他派。避免食用葡萄柚汁。当与弱CYP3A4抑制剂（包括阿托伐他汀和口
服避孕药）同时使用时，洛美他派的日剂量不得超过30mg。增加华法林的血浆浓度；定期监测INR，尤其是在调整洛美他派剂量时。洛美他
派增加辛伐他汀和洛伐他汀的全身暴露量。由于存在肌病风险，因此在同时给药时限制他汀类药物的剂量。考虑减少P-糖蛋白底物的剂量，因为可
能增加洛美他派的吸收。洛美他派与BAS单独给药至少4小时。nCV结局试验：尚未确定洛美他派对CV发病率和死亡率的影响n处方时的考
虑：费用，口服给药，要求严格遵守低脂饮食并逐渐增加剂量以减少GI副作用，需要每日剂量的特殊维生素（维生素E400IU，亚油酸$
200mg，α-亚麻酸$210mg，二十碳五烯酸$110mg，二十二碳六烯酸$80mg）；需要监测转氨酶水平，未知的肝脂肪
变性的长期后果，处方者培训，REMS计划LDL分离n作用机制：选择性清除含apoB的脂蛋白，导致LDL-C急性降低。nFD
A批准的适应症：对药物和饮食管理无反应的FH患者，LDL-C>500mg/dL的功能性纯合子，无已知CV疾病但LDL-C>
300mg/dL的功能性杂合子，或已知心血管疾病且LDL-C>200mg/dL的功能性杂合子n给药剂量和途径：每周或
每两周进行一次体外技术n平均%LDL-C降低：采用每周或每两周一次治疗，平均LDL-C可以是原始水平的50-60%。每次单采治疗后
，LDL-C升高，但未恢复至原始水平n不良反应：静脉通路问题；一过性低血压、疲劳；出血；低钙血症；诊断性常规静脉切开术导致的铁缺乏
；肝素过敏；以及缓激肽综合征（尤其是ACEi）n药物-药物相互作用：由于存在缓激肽综合征的风险，ACEi不应与硫酸葡聚糖方法一
起使用nCV结局试验：由于在HoFH高危患者的RCT中的伦理考虑而受到限制，但可以合理地假设CV疾病事件的减少与LDL-C降低的
程度成正比n处方时的考虑：成本、体外技术、不方便、某些地区不容易获得的位置、耗时、LDL-C稳健降低[?增加；Y?减少；ACEi?
血管紧张素转换酶抑制剂；ACL?三磷酸腺苷-柠檬酸裂解酶；ACS?急性冠脉综合征；ACSVl1?酰基辅酶A合成酶-1；ALT?丙氨
酸转氨酶；apoB?载脂蛋白B-100；ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病；ANGPTL3?血管生成素样3；AST?天冬氨酸转氨
酶；BAS?胆汁酸螯合剂；CANTAB?剑桥神经心理测试自动成套测验；CHD?冠心病；CKD?慢性肾病；CLEAR结局?评估对他汀
类药物不耐受Bempedoic酸[ETC-1002]或安慰剂的心血管疾病患者或高风险患者的主要心血管事件；CV?心血管；CYP3A
4细胞色素P4503A4；EBBINGHAUS评估高心血管溃疡风险受试者中PCSK9结合抗身体损伤ognhealth；美国食品药
品监督管理局；FDA?糖化高胆固醇血症；FDA?FOURIER关于抑制PCSK9的心血管结局的进一步研究；?HDL-C高密度脂蛋白
胆固醇；HeFH?杂合子家族性高胆固醇血症；HoFH?纯合子家族性高胆固醇血症；IMPROVE-IT?IMProvedReduc
tionofOutcomes:VytorinefcacyInternationalTrial;IV?intravenou
s;LDL-C?低密度脂蛋白胆固醇；LRC-CPPT?LipidResearchClinicsCoronaryPrimar
yPreventionTrial;mAb?monoclonalantibody;MI?myocardialinfarcti
on;NPC1L1Niemann-PickC1like1;ODYSSEYEvaluationofCardiovasc
ularOutcomesAfteranAcuteCoronarySyndromeDuringTreatmentW
ithalirocrocrocrocsis;ORION-4?评估Inclisiran对心血管疾病患者临床结局影响的随机试验；?P
AD外周动脉疾病；PCSK9?前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexintype9;PI处方信息；RD/RDN注册营养师/注册营养师；
REMS风险评估和缓解策略；SC?皮下；SHARPStudyofHeartandRenalProtection;siR
NARandomizedStudyofHeartandRenalProtection;TC?合成小干扰核糖核酸；TC
?总胆固醇；TG?在确诊心血管疾病的受试者中评估Inclisiran对主要不良心血管事件影响的双盲、安慰剂对照、多中心试验；VLD
L?极低密度脂蛋白对于患有共病的亚群的特殊情况，然后更新策略以创建临床路径或算法，临床医生可以在每种患者情境下遵循。讨论了所有问题
，并在撰写委员会成员完全一致的情况下确定了所有算法。持续性或重度高甘油三酯血症：撰写委员会未直接考虑或推荐辅助治疗方法针对
持久的or重度高甘油三酯血症（生活方式改变、处方ω-3脂肪酸、bricacid衍生物），因为这些最近在2021AC
C关于持续性高甘油三酯血症患者降低ASCVD风险的管理专家共识决策途径中详细讨论（在本文件中表示为关于高甘油三酯血症管理的2021
ACCECDP）。根据需要，在每种算法的适当时间点，将48名临床医生转诊至该ECDP。JACCVOL.-,NO.-,
2022Lloyd-Jones等人15,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面
的作用临床医生考虑的因素-患者讨论表4从添加非他汀类药物治疗至循证他汀类药物治疗降低LDL-C，可能会进一步降低ASCVD风险在循
证他汀类药物治疗基础上加用非他汀类药物治疗降低LDL-C可能会导致具有临床意义的不良事件或药物-药物相互作用n基于证据的他汀类药物
治疗达到的LDL-C降低百分比（如果<50%且未接受最大耐受剂量的他汀类药物，应首先增加他汀类药物治疗并加强生活方式调整），以
及患者是否高于LDL-C阈值以考虑非他汀类药物治疗n对于ASCVD患者，循证他汀类药物治疗后患者状态为极高风险或非极高风险（见表1
）n对于无ASCVD或基线LDL-C$190mg/dL的患者，患者的基线预测10年ASCVD风险他汀类药物治疗前和存在风险增强
因素（见表2）?n当非他汀类药物治疗添加至循证他汀类药物治疗时，ASCVD风险降低（和获益程度）的现有科学证据?n超过循证他汀
类药物治疗所达到的额外预期%LDL-C降低§n在循证他汀类药物治疗基础上加用拟定的非他汀类药物治疗时，预期的平均LDL-C降低百分
比kn见表3成本考虑n患者治疗的潜在自付费用（例如，保险计划覆盖范围、药房或医疗福利、共付、援助计划的可用性）。患者偏好和考虑n患
者对加用非他汀类药物治疗获益的感知n非他汀类药物治疗的便利性（例如，给药途径、环境[家庭或医疗]以及给药频率、药片负荷、储存）n
非他汀类药物治疗可能危害对其他循证治疗的依从性n非他汀类药物治疗费用n预期寿命、合并症和治疗对生活质量的影响例如，在Tre
atingtoNewTargets试验中，每天接受10mg阿托伐他汀的CHD患者5年事件发生率为10.9%，每天接受80
mg阿托伐他汀的患者5年事件发生率为8.7%。这些数字（以及其他试验的相似比率）可能为需要治疗的数量提供信息。其他考虑合并症和其他
控制不佳或控制良好的风险因素将相应地增加或降低风险。参见表1定义极高风险患者的标准。?使用合并队列方程式估计10年ASCVD风险
。极高风险患者的定义标准见表1。?IMPROVE-IT研究提供了依折麦布的此类证据，当添加至中等强度他汀类药物时，7年内复合ASC
VD终点的相对风险降低6%/绝对风险降低2%。FOURIER和ODYSSEY结局的证据表明，ASCVD风险绝对降低2%/相对降低1
5%。缺乏在他汀类药物基础上加用BAS的数据，bempedoicacid、inclisiran和evinacumab。烟酸制剂与
他汀类药物联合治疗时无获益和潜在显著危害相关。§例如，接受最大耐受他汀类药物治疗的LDL-C患者$130mg/dL与他汀类药物联
合治疗相比，加用非他汀类药物治疗可能获益更多LDL-C为80mg/dL。k例如，当添加至他汀类药物时，依折麦布可使LDL-C平均
额外降低20%-25%；PCSK9抑制剂可使LDL-C平均额外降低60%。使用安全的循证疗法，LDL-C每降低40mg/dL，A
SCVD的相对风险似乎降低约20%。这个数字，结合基线绝对风险，可以告知需要治疗的数量。ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病；LD
L-C?低密度脂蛋白胆固醇。假设和定义为了限制解释的不一致，撰写委员会在制定本文件时采用了具体的总结和定义。撰写委员会支持2018
年AHA/ACC/多学会胆固醇指南中列举的降低成人ASCVD风险的循证方法。7此处的算法从假设患者在2018年AHA/ACC/多学
会胆固醇指南确定的4个循证患者管理组中的1个开始：年龄20美元，患有临床ASCVD，接受他汀类药物治疗进行二级预防的成人；年龄为2
0美元，LDL-C为190mg/dL（不是由于继发性可改变的原因），接受他汀类药物治疗作为一级预防的成人；年龄为40-75岁，无
ASCVD，但患有糖尿病且LDL-C<190mg/dL，接受他汀类药物一级预防治疗的成人；以及年龄为40-75岁，无临床AS
CVD或糖尿病，LDL-C为70-189mg/dL，估计10年ASCVD风险为7.5%，接受他汀类药物治疗作为一级预防的成人。这
4个患者管理组中可能存在ASCVD事件风险升高的患者（心力衰竭患者、接受维持性血液透析的患者、考虑妊娠或已妊娠的女性以及既往接受器
官移植的患者）不在其中一个单独章节中考虑，应在临床医生和患者共同决策的背景下接受个体化治疗（见第5.7节）。这些算法假定患者目前正
在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗或由于共同决策而尝试接受他汀类药物治疗，并且临床医生和患者正在尝试确定是否需要额外的治疗来进一步
降低ASCVD风险。如果患者对他汀类药物剂量的LDL-C反应低于预期，则其他临床方法为16Lloyd-Jones等人JACCV
OL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-
–-在所有情况下均有必要。首先，临床医生和患者应通过评估每月他汀类药物漏服次数和评价依从性的任何障碍来解决他汀类药物的依从性。写
作委员会强调，如果依从性好的患者没有尝试过高强度他汀类药物，剂量应增加到高强度剂量。即使是中等强度的他汀类药物治疗也不能耐受的患者
，应评价他汀类药物的不耐受性，并考虑转诊至血脂专家。临床医生和患者应尝试加强生活方式的调整，并考虑将可溶性膳食纤维和植物甾醇的结合
作为该方法的一部分。其他主要的ASCVD风险因素，包括吸烟、糖尿病、血压升高和肥胖，也应根据需要进行控制。这些步骤被称为后期的“常
规临床评估和干预”讨论。这些算法是基于潜在的ASCVD净风险降低获益的原理而设计的，即额外的非他汀类药物治疗的潜在获益应超过任何潜
在危害。其他考虑因素包括安全性和耐受性的可用科学证据的程度、药物-药物相互作用的潜力、额外降低LDL-c的有效性、成本、便利性和药
物储存、药片负担、给药频率和给药途径、可能危及循证治疗的依从性，以及重要的患者偏好。在开始联合治疗或进一步调整或考虑额外药物治疗之
前，临床医生和患者必须进行讨论，以解决潜在净获益，包括绝对ASCVD风险降低获益和潜在危害、预先说明的考虑和患者对治疗的偏好（见表
4）。对决策过程至关重要，以便使用在选择的高风险患者中，额外的非他汀类药物治疗是考虑ASCVD净风险降低获益的“阈值”的定义。撰写
委员会认可了2013年ACC/AHA和2018年AHA/ACC/multi-关于使用适当强度他汀类药物治疗和疗效指标的胆固醇学会指
南（例如，高强度他汀类药物治疗剂量使LDL-C降低50%，中等强度剂量降低30%-49%）。此外，写作委员会承认，患者在证明LDL
-C降低治疗的疗效和安全性的RCT倾向于达到绝对LDL-C给定范围内的水平。因此，假设坚持治疗，LDL-C水平高于该范围的患者可能
无法获得最大获益，可能考虑接受额外治疗。因此，编写委员会认为继续提供LDL-C水平或“阈值”LDL-C百分比相对于基线的降低和治
疗中的绝对值如果依从患者未达到LDL-C测量值，则将其作为进一步治疗决策中需要考虑的因素。在本指南中，绝对LDL-C水平为被认为是
考虑添加非他汀类药物治疗的“阈值”，而不是LDC-C目标。编写委员会强调，这些不是rm增加药物治疗的触发因素，但这些因素可以在个体
患者临床情况的更广泛背景下考虑。编写委员会认识到，测量LDL-C有不同的方法，包括直接测量、使用Friedewald方程计算和较新
的方法。49鉴于大多数RCT使用了Friedewald方程式，且该方法是临床实践中最广泛使用的方法，作者认可使用Friedewal
d方程式。但是，编写委员会承认，在同一样本中，直接测量的LDL-C水平与计算的LDL-C水平可能存在显著差异，尤其是在较低的LDL
-C水平。卫生系统和实验室应尽可能考虑采用新的方法。使用Martin-Hopkins方法可更准确地评估LDL-C水平极低或患有高甘
油三酯血症个体的LDL-C。美国国家心脏、肺和血液研究所研究者提出的一种计算LDL-C的新方法也可能更精确，但还需要额外的验证。5
2算法包括使用非HDL-C阈值作为替代指标决策。如果调整他汀类药物治疗剂量或添加或调整非他汀类药物治疗，撰写委员会强调在4至12周
内监测LDL-C反应的重要性，以避免治疗惯性并尽可能快地最大限度地降低LDL-C。非HDL-C代表LDL-C和极低密度脂蛋白胆固醇
(VLDL-C)的组合，代表所有潜在致动脉粥样硬化颗粒。本节包埋在LDL和VLDL中的主要蛋白是载脂蛋白-蛋白B(apoB)和非H
DL-C一样，apoB是比单独LDL-C更强的致动脉粥样硬化指标。7一些研究者已经确定JACCVOL.-,NO.-,2
022Lloyd-Jones等人17-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面
的作用apoB和ASCVD之间的相关性以及apoB和非HDL-C之间的高度相关性。非HDL-C仅根据常规血脂全套计算为总胆固醇减去
HDL-C，并提供对所有致动脉粥样硬化脂蛋白的廉价评估。因此，非HDL-C阈值的建议包含在本文件的LDL-C阈值中专家共识指导原则
。2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南表明，对于具有临界或中等风险（$5.0%至<20%）的选定患者，可考虑对其进行钙评
分他汀类药物治疗尚不确定。尽管有大量证据表明冠状动脉钙与ASCVD事件风险之间存在明确相关性，但目前关于基于钙评分实施他汀类药物和
非他汀类药物治疗策略的心血管结局获益的证据有限。因此，撰写委员会在影像学研究中为有亚临床动脉粥样硬化证据的患者的管理策略提供了指导
。在本文件中，亚临床动脉粥样硬化定义为无症状患者在以下任何诊断研究中观察到的显著动脉粥样硬化斑块：计算机断层扫描(CT)研究中观察
到的冠状动脉钙化，包括钙评分、心脏CT冠状动脉造影、用于排除肺栓塞的胸部CT、用于肺癌筛查的胸部CT或诊断性胸部CT；颈动脉超声或
血管造影中观察到的颈动脉斑块；或踝臂指数异常或外周动脉血管造影中观察到的斑块。在2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南发布时，
每种PCSK9mAb的年零售成本约为14,000美元。因此，指南作者纳入了价值声明，“与良好的成本价值（<50,000美元/QA
LY）相比，PCSK9抑制剂具有较低的成本价值（>150,000美元/质量调整生命年[QALY]）。”7从那时起，PCSK9mA
b的成本有已实质上减少，尽管担忧关于这些药物的成本效益仍然存在，处方量保持相对稳定。54本ECDP中的指南未提
供非他汀类药物治疗的特定成本价值声明，但依赖于临床医生-患者讨论和共同决策来考虑额外的LDL-c降低预期、成本、患者偏好、给药频率
和途径以及便利性。后面讨论的每种算法都提供了考虑其他治疗的建议临床工作流程。本文件中的相关文本和图中的脚注提供了重要背景和其他考虑
因素，用户应仔细阅读。其中几种算法提供了考虑或选择非他汀类药物治疗的迭代和分层方法。这些用图中的循环箭头表示（表示迭代评估）、应考
虑选项的顺序编号和逐步可视化显示。根据考虑的顺序，将非他汀类药物治疗置于不同的水平撰写委员会关于事件减少的高质量试验证据的可用性和
强度的共识意见，LDL-C降低程度为期望的、治疗的潜在成本和给药的便利性。目前，考虑到PCSK9mAb在FOURIER和ODYS
SEY结局试验中已证明的安全性、有效性和心血管结局获益，首选PCSK9mAb作为初始PCSK9抑制剂。目前正在进行inclisi
ran的ORION-4和VICTORION-2P心血管结局试验，预计分别在2026年和2027年完成。考虑到每年两次的给药方案，在
对PCSK9mAb依从性较差的患者中可考虑使用inclisiran。同时存在PSCK9mAb不良影响的患者或无法自行注射的患者
也可考虑接受inclisiran治疗。目前没有证据或机制合理性表明，在最大耐受他汀类药物联合或不联合依折麦布治疗的基础上加用PSC
K9mAb和inclisiran联合治疗可使LDL-C降低或心血管结局获益；因此，如果要使用inclisiran，则应使用inc
lisiran代替PCSK9mAb。路径总结图表图1显示了撰写委员会讨论的患者人群、每个临床阶段需要考虑的因素和需要考虑的潜在干
预措施。实线箭头表示推荐的步骤，而虚线箭头表示可考虑的可选干预。对于每种患者情境的详细临床工作流程，读片者应参考个体算法。18Ll
oyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的
作用-,2022:-–-图1总结图示：讨论的患者人群以及需要考虑的因素和干预措施PCSK9mAb包括alir
ocumab和evolocumab。ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病；HDL-C?高密度脂蛋白胆固醇；HoFH?纯合子家族性高
胆固醇血症；LDL-C?低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9mAb?前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型单克隆抗体。JACCV
OL.-,NO.-,2022Lloyd-Jones等人19-,2022:-–-2022ECDP非他汀
类药物治疗在降低LDL-C方面的作用描述和原理：可能考虑用于其他治疗的患者组的方法编写委员会为每个患者组创建了算法，如下所述。为了
便于临床使用，这些也在图2至图5中进行了目视总结。接受他汀类药物二级预防治疗的临床ASCVD成人患者（图2A至2D）临床ASCVD
患者根据RCT入选标准定义为ACS患者或有MI、稳定型或不稳定型心绞痛、冠状动脉或其他动脉血运重建、卒中或短暂性脑缺血发作或推测为
动脉粥样硬化起源的外周动脉疾病(PAD)病史的患者。撰写委员会确定了临床ASCVD患者的几个亚组，包括极高风险患者、非极高风险患者
和基线LDL-C$190mg/dL的患者。这些亚组中的每一个都在单独的算法中讨论，如下文所述。如前所述，根据2018年AHA/A
CC/多学会胆固醇指南，将ASCVD患者分为2组：非极高风险组或极高风险组。极高危患者有多种主要ASCVD事件或1种主要ASCVD
事件和多种高危疾病史（见表1）。基于IMPROVE-IT、FOURIER和ODYSSEY结局的证据，这一极高危患者人群已证实加用依
折麦布、alirocumab或evolocumab对心血管结局有益。对于未接受他汀类药物治疗的临床ASCVD成人#75岁，应开始高
强度他汀类药物治疗，或者在接受低或中等强度他汀类药物的成人中应增加强度，除非他们有对高强度他汀类药物治疗不耐受史或具有可能影响药物
或剂量选择或安全性的其他特征（例如，他汀类药物-药物相互作用的可能性、肝或肾功能不全、虚弱或种族特异性他汀类药物相关风险[例如，在
东亚血统人群中可能需要降低剂量]，以及其他因素）。在临床ASCVD且可能接受高强度他汀类药物治疗的个体中，当禁用高强度他汀类药物治
疗或当有易发生他汀类药物相关不良反应的特征时，如果耐受，应使用中等强度的他汀类药物治疗作为第二种选择。如上所述，如果使用中等强度他
汀类药物治疗，目的是达到LDL-C降低30%-49%，对于高强度他汀类药物治疗，LDL-C降低$50%。根据2013年ACC/AH
A和2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南，很少有年龄>75岁的人群入组他汀类药物治疗RCT，但现有证据支持继续他汀类药物
治疗已服用和耐受这些药物的患者年龄超过75岁。大量数据支持中等强度他汀类药物用于临床症状患者的二级预防。ASCVD年龄>75岁
。而数据有限，对于年龄>75岁的个体，考虑开始高强度他汀类药物治疗进行二级预防是合理的，但这种决定应基于预期获益和竞争性合并症
。7接受他汀类药物二级预防治疗的临床ASCVD极高风险成人（图2A）该组患者有多种主要ASCVD事件或1种主要ASCVD事件和多种
高风险疾病史（见表1）。临床ASCVD风险极高的成人应以最大耐受他汀类药物强度进行首次治疗。如果患者的LDL-C较基线降低50%且
LDL-C<55mg/dL（或非-HDL-C<85mg/dL），则继续治疗是合理的他汀类药物治疗，并监测药物治疗依从性
、生活方式改变和持续的LDL-C治疗应答。鉴于在接受高强度他汀类药物治疗和生活方式管理的风险极高的临床ASCVD患者中添加非他汀类
药物治疗的有利净临床获益，以及在非他汀类药物治疗RCT中达到的极低水平LDL-C，LDL-C的较低阈值为$55mg/dL（或非H
DL-C$85mg/dL）。临床试验证据表明，达到LDL-C<55mg/dL的个体的事件发生率低于LDL-C较高的个体。应
优先考虑已证实心血管结局获益的治疗。前瞻性和观察性试验证明了LDL-C之间的直接和显著关系水平和动脉粥样硬化进展以及ASCVD事件
风险，绝对LDL-C降低与ASCVD风险降低直接相关。5,8,9,60,61似乎没有LDL-C水平低于该水平时获益停止。目前的研究
表明，在低β脂蛋白血症或PCSK9功能缺失突变的患者中，LDL-C水平终生极低，范围为15-30mg/dL，并且在短期降脂临床试
验中，ASCVD的发生率较低，且无不良事件。影响。62主要预防患者在JUPITER（在一级预防中使用他汀类药物
的理由：一项评价瑞舒伐他汀的干预试验）试验中，增加剂量时他汀类药物单药治疗20Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,
NO.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-图2A
接受他汀类药物二级预防治疗的临床ASCVD极高风险成人接下页JACCVOL.-,NO.-,2022Lloyd-Jon
es等人21-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用与安慰剂相比，心血管
风险达到中位LDL-C55mg/dL，心血管事件减少。63如果患者在最大耐受他汀类药物治疗后发生低于预期的应答（LDL-C降低
<50%或LDL-C$55mg/dL或非-HDL-C$85mg/dL）需要进行常规临床评估和干预（见第3.3节）。如果患者
仍然LDL-C降低<50%或LDL-C$55mg/dL（或非HDL-C$85mg/dL），患者和临床医生应就在最大剂量治疗
中添加非他汀类药物治疗的共同决策进行讨论-耐受良好的他汀类药物治疗。临床医生-患者讨论见表4。如果此时决定不寻求额外药物治疗，则继
续当前治疗并继续监测药物治疗依从性和生活方式改变以及持续的LDL-C治疗反应是合理的。如果基于IMPROVE-IT、FOURIER
和ODYSSEY结局的结果显示心血管结局改善和极佳的安全性特征，决定在最大耐受的他汀类药物治疗的基础上加用非他汀类药物治疗，则对于
这一极高危患者人群，应考虑加用依折麦布或PCSK9mAb作为初始非他汀类药物治疗（见图2A）。5,8,9可能有利于依折麦布初始选
择的考虑因素包括以下患者需要额外降低LDL-C<25%的患者近期ACS<3个月、成本考虑、易用性和患者偏好。改善的事后分析
IT确定了9个临床变量（心力衰竭、高血压、年龄>75岁、糖尿病、卒中、冠状动脉旁路移植术、PAD、eGFR<60mL/m
in/1.732和吸烟），这些变量可能有助于预测可能性最大的患者ACS后在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布的获益。64编写委员会
还注意到，在对依折麦布，其中一些患者体验>20%LDL-C.65降低对于需要额外降低LDL-C>25%或基
于关于临床医生-患者决策。与依折麦布相比，使用alirocumab或evolocumab的潜在考虑包括更大的LDL-C降低、皮下注
射给药、每14天或每月一次给药方案、潜在的储存要求（例如冷藏）和成本。自2015年FDA批准以来，PCSK9mAb的价格大幅下降
，每年的治疗成本正在接近预测的成本效益阈值，约为每年4500美元。PCSK9mAb的成本降低、心血管疾病风险降低证据和耐受性改善
了保险公司的支付意愿阈值，从而增加了对这些药物的获取，使其作为极高风险临床ASCVD患者的初始非他汀类药物变得可行。67、68写作
委员会还注意到，在一些患者中临床ASCVD风险极高，需要更高极高风险患者的定义标准见表1。?在发生ASCVD事件时需要更大程度降
低LDL-C的极高风险患者中，可以考虑开始高强度或最大耐受剂量的他汀类药物与依折麦布联合治疗或最大耐受剂量的他汀类药物与/不与依折
麦布和PCSK9mAb联合治疗。9,57-59?撰写委员会强调，这些不是添加药物的触发因素，而是可能在个体患者临床情况的更广泛背
景下考虑的因素。§如果患有临床ASCVD且接受他汀类药物治疗的风险极高的成人二级预防治疗需要额外降低LDL-C>25%，PCS
K9抑制剂可能是首选的初始非他汀类药物治疗。它是考虑到PCSK9抑制剂的净风险降低获益、成本、皮下注射给药、每14天或每月给药方案
和储存要求（冷藏），进行临床医生-患者讨论是合理的。仅考虑最大耐受剂量的他汀类药物持续LDL-C降低<50%或LDL-C$55
mg/dL（或非HDL-C$85mg/dL）的治疗。强烈考虑患者是否无法耐受甚至低强度他汀类药物治疗或其他他汀类药物治疗给药方
案（每隔一天、每周两次或每周一次）和持续<50%的LDL-C降低（或LDL-C$55mg/dL或非-HDL-C$85mg/
dL）。k临床医生应优先处方随机对照试验中显示的药物，以提供超过潜在不良反应和药物-药物相互作用的ASCVD风险降低获益，并考虑患
者偏好。?目前没有关于bempedoicacid或inclisiran的结局研究。考虑到证实的安全性、疗效和心血管结局获益（FO
URIER和ODYSSEY结局），首选#PCSK9mAb作为初始PCSK9抑制剂。在对PCSK9mAb依从性较差、两种PSCK
9mAb均有不良反应或可能无法自我注射的患者中，可考虑使用Inclisiran。目前没有证据表明，在最大耐受剂量的他汀类药物（伴
/不伴依折麦布或bempedoicacid）治疗中加用PSCK9mAb和inclisiran联合治疗在LDL-C降低或心血管结
局方面有额外获益；因此，如果要使用inclisiran，则应使用inclisiran代替PCSK9mAb。经过至少4-12周
的生活方式干预后，空腹甘油三酯为$150mg/dL，根据指征采用稳定剂量的最大耐受剂量的他汀类药物治疗，以及评估和管理高甘油三酯
血症的次要原因。??参见2021ACC关于持续性高甘油三酯血症患者ASCVD风险降低管理的专家共识决策途径：美国心脏病学会解决方
案集监督委员会的报告。JAmCollCardiol.2021;78(9):960-993.ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾
病；ECDP?专家共识决策途径；HDL-C?高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C?低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9mAb?前蛋白转化酶枯
草溶菌素/kexin9型单克隆抗体；RD/RDN?注册营养师/注册营养师；SASEs?他汀类药物相关副作用。图2A续22Lloy
d-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用
-,2022:-–-图2B接受他汀类药物二级预防治疗的临床ASCVD成人患者，非极高风险接下页JACCVOL
.-,NO.-,2022Lloyd-Jones等人23-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药
物治疗在降低LDL-C方面的作用LDL-C降低幅度大于任何其他单独治疗所能达到的幅度，考虑同时加用2种药物以更快地降低复发事件的风
险可能是合理的。可选方案包括高强度或最大耐受剂量的他汀类药物与依折麦布联合治疗，或最大耐受剂量的他汀类药物与或不与依折麦布和PCS
K9mAb联合治疗。9,57-59如果临床ASCVD风险极高的患者需要额外LDL-C降低（患者有达到LDL-
C和LDL-C降低<50%$55mg/dL或非–HDL-C$85mg/dL），在最大耐受剂量的他汀类药物治疗中添加单一非他
汀类药物（依折麦布或PCSK9mAb）后，应考虑添加第二种基于证据的非他汀类药物（例如依折麦布加PCSK9mAb）。如果尽管接
受最大耐受剂量的他汀类药物、依折麦布和PCSK9mAb治疗，仍需要额外降低LDL-C（患者的LDL-C或LDL-C降低<50
%$55mg/dL或非-HDL-C$85mg/dL），则增加可考虑使用贝贝贝尼酸。临床医生也可考虑使用inclisiran代替
PCSK9mAb。虽然目前没有针对贝贝贝贝美酸的结局研究，但该药物可能有益于进一步降低LDL-C，或者如果循证药物禁忌或不耐受。
可能支持加用贝贝美酸的考虑因素包括需要进一步降低LDL-C（预期平均降低约17%）、记录的他汀类药物不耐受和偏好避免注射药物的患者
易于使用。应慎用苯甲酸有痛风或肌腱断裂病史的患者。14目前，考虑到PCSK9mAb在FOURIER和ODYSSEY结局中的安全性
、有效性和心血管结局获益，首选PCSK9mAb作为初始PCSK9抑制剂。目前正在进行inclisiran的ORION-4和VIC
TORION-2P心血管结局试验，预计分别在2026年和2027年完成。然而，鉴于每年两次给药方案，在对PCSK9mAb依从性较
差的患者中可考虑使用inclisiran。同时存在PSCK9mAb不良反应的患者或可能无法自我注射的患者也可考虑接受inclis
iran治疗。目前没有证据或机制合理性表明，在最大耐受他汀类药物治疗（联用或不联用依折麦布或bempedoicacid）的基础上
加用PSCK9mAb和inclisiran进行联合治疗可使LDL-C降低或心血管结局获益；因此，如果要使用incli-siran
，则应使用incli-siran代替PCSK9mAb。如果临床ASCVD患者存在极高风险LDL-C或LDL-C持续降低<50
%$55mg/dL（或非-HDL-C$85mg/dL），接受最大耐受剂量的他汀类药物联合或不联合依折麦布，或其他辅助非他汀类药
物治疗，应转诊至血脂专家和RD/RDN。对于临床ASCVD高风险患者，LDL-C百分比和绝对LDL-C以及非HDL-C降低应是主要
的治疗考虑因素。如何曾经，患者其中持久的高甘油三酯血症图2B续极高风险患者的定义标准见表1。?编写委员会强调
，这些不是添加药物的触发因素，而是可能在个体患者临床情况的更广泛背景下考虑的因素。?临床医生应优先处方随机对照试验中显示的药物，以
提供超过潜在不良反应和药物-药物相互作用的ASCVD风险降低获益，并考虑患者偏好。§仅在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗和依折麦布
或胆汁酸螯合剂时考虑，持续<50%的LDL-C降低或LDL-C$70mg/dL（或非HDL-C$100mg/dL）。强烈考
虑患者是否即使是低强度也不能耐受他汀类药物治疗或替代他汀类药物治疗给药方案（每隔一天、每周两次或每周一次），以及尝试使用依折麦布或
胆汁酸螯合剂降低LDL-C，导致持续的LDL-C降低<50%或LDL-C$70mg/dL（或非HDL-C$100mg/dL
）。考虑到PCSK9抑制剂的净风险降低获益、成本、皮下注射给药、每14天一次或每月给药方案和储存要求（冷藏）。如果患者甚至无法耐受
低强度他汀类药物治疗或其他他汀类药物治疗给药方案（隔日一次、每周两次或每周一次），并尝试使用依折麦布降低LDL-C，则强烈建议考虑
使用PCSK9抑制剂或胆汁酸螯合剂导致持续<50%的LDL-C降低或LDL-C$70mg/dL（或非HDL-C$100mg
/dL）。?不存在以下结局研究bempedoicacid或inclisiran。#鉴于PCSK9mAb已证实的安全性、有效性和
心血管结局在FOURIER和ODYSSEY结局中获益，首选PCSK9mAb作为初始PCSK9抑制剂。在对PCSK9mAb依从性
较差、两种PSCK9mAb均有不良反应或可能无法自我注射的患者中，可考虑使用Inclisiran。目前没有证据表明，在最大耐受剂
量的他汀类药物（伴/不伴依折麦布或bempedoicacid）治疗中加用PSCK9mAb和inclisiran联合治疗在LDL
-C降低或心血管结局方面有额外获益；因此，如果要使用inclisiran，应使用inclisiran代替PCSK9mAb。经
过至少4-12周的生活方式干预后，空腹甘油三酯为$150mg/dL，根据指征采用稳定剂量的最大耐受剂量的他汀类药物治疗，以及评估
和管理高甘油三酯血症的次要原因。??参见2021ACC关于持续性高甘油三酯血症患者中ASCVD风险降低管理的专家共识决策途径：美
国心脏病学会解决方案集监督委员会的报告。JAmCollCardiol.2021;78(9):960-993.ASCVD?动脉
粥样硬化性心血管疾病；ECDP?专家共识决策途径；HDL-C?高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C?低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9mA
b?前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型单克隆抗体；RD/RDN?注册营养师/注册营养师；SASE?他汀类药物相关副作用24L
loyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面
的作用-,2022:-–-图2C临床ASCVD和基线LDL-C$190mg/dL的成人，非继发性原因，无
家族性高胆固醇血症的临床或基因诊断，接受他汀类药物治疗进行二级预防接下页JACCVOL.-,NO.-,2022Llo
yd-Jones等人25-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用尽管坚持
生活方式调整和药物治疗，但应根据2021ACCECDP高甘油三酯血症管理进行治疗。高甘油三酯血症与心血管风险增加和胰腺炎相关（
特别是甘油三酯水平为$500mg/dL的患者）。因此，在临床ASCVD高危患者中，除了他汀类和非他汀类降LDL治疗外，可能还需要
治疗持续性高甘油三酯血症。48接受他汀类药物二级预防治疗的临床ASCVD成人患者，非极高风险（图2B）该组患者患有临床ASCVD，
不符合未来ASCVD事件极高风险的标准（见表1）。对于这组患者，编写委员会认为对治疗的理想反应是LDL-C相对于基线降低50%和L
DL-C<70mg/dL（或非HDL-C<100mg/dL）。此定义是基于强有力的证据，这些证据表明，临床ASCVD患
者接受较高强度的他汀类药物治疗后结局改善，并且LDL-C显著降低8,69,70。已证明LDL-C降低百分比($50%)可为他汀类药
物治疗增加预测价值受益较好比达到LDL-C水平(<70mg/dL)。71该患者人群的荟萃分析已显示LD
L-C每降低38mg/dL(1mmol/L)，主要血管事件的风险降低比例为22%，即使基线LDL为<77mg/dL(2
mmol/L）。60因此，之后达到a$50%减少inLDL-C从基线，进一步如果LDL
-C仍为$70mg/dL，应与患者讨论LDL-C的降低。如果非极高风险ASCVD患者的LDL-C较基线降低$50%，且达到LDL
-C<70mg/dL（或非HDL-C<100mg/dL），继续他汀类药物治疗并继续监测依从性是合理的药物和生活方式调整
以及持续的LDL-C治疗应答。如果患者的缓解低于预期(<50%)LDL-C或LDL-C降低$70mg/dL或非-HDL-C$1
00mg/dL），需要进行常规临床评估和常规检查（参见第3.3节）。如果患者的LDL-C仍未充分降低，患者和临床医生应进行讨论，
重点关注在当前治疗方案中添加非他汀类药物的共同决策（见表4）。如果在此时决定不再寻求其他药物，则继续当前治疗并继续监测药物治疗依从
性、生活方式改变和持续的LDL-C治疗应答是合理的。虽然证明依折麦布加他汀类药物治疗对非极高风险的临床ASCVD患者的结局有益的R
CT证据存在差距，但鉴于对ASCVD结局的益处以及依折麦布加辛伐他汀治疗ACS患者与辛伐他汀单药治疗相比的安全性，写作委员会支持考
虑增加依折麦布10mg/天作为初始非他汀类药物（见表3）。28可能有利于增加图2C续例如，甲状腺功能减退症、肾病、极端的
饮食模式（如神经性厌食症）。?编写委员会强调这些不是固定的添加药物的触发因素，但可在个体患者临床情况的更广泛背景下考虑的因素。?在
适当的患者中可考虑洛美他派或LDL单采。§如果临床ASCVD和LDL-C$190mg/dL的患者需要额外降低>25%的LDL
-C，则首选PCSK9mAb作为初始非他汀类药物。进行临床医生-患者讨论并考虑净风险降低是合理的PCSK9抑制剂的益处、成本、皮
下注射给药、每14天或每月给药方案和储存要求（例如冷藏）。仅在最大耐受他汀类药物治疗且持续LDL-C降低<50%和LDL-C$
70mg/dL（或非HDL-C$100mg/dL）时考虑。如果患者甚至无法耐受低强度他汀类药物治疗或其他他汀类药物治疗给药方案
（每隔一天、每周两次或每周一次），并尝试使用依折麦布或胆汁酸螯合剂降低LDL-C，导致LDL-C持续降低<50%或LDL-C$
70mg/dL（或非HDL-C$100mg/dL），应强烈考虑PCSK9mAb。k临床医生应优先处方随机对照试验中显示的药物
，以提供超过潜在不良反应和药物-药物相互作用的ASCVD风险降低获益，并考虑患者偏好。?目前没有关于bempedoicacid或
inclisiran的结局研究。#鉴于PCSK9mAb在FOURIER和ODYSSEY结局中显示的安全性、有效性和心血管结局获益
，首选PCSK9mAb作为初始PCSK9抑制剂。在对PCSK9mAb依从性较差、两种PSCK9mAb均有不良反应或可能无法自
我注射的患者中，可考虑使用Inclisiran。目前没有证据表明，在最大耐受剂量的他汀类药物（伴/不伴依折麦布或bempedoic
acid）治疗中加用PSCK9mAb和inclisiran联合治疗在LDL-C降低或心血管结局方面有额外获益；因此，如果要使用
inclisiran，应使用inclisiran代替PCSK9mAb。有限的数据可用于单采。临床ASCVD和LDL-C持续升
高>200mg/dL且无家族性h-高胆固醇血症，可能是脂质专家护理下LDL单采的候选者。??经过至少4-12周的生活方式干预
、有指征时最大耐受剂量的他汀类药物治疗的稳定剂量以及高甘油三酯血症次要原因的评估和管理后，空腹甘油三酯为$150mg/dL。??
参考2021ACC关于持续性高甘油三酯血症患者ASCVD风险降低管理的专家共识决策途径：美国心脏病学会解决方案集监督委员会的报告
。JAmCollCardiol.2021;78(9):960-993.ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病；ECDP?专家共
识决策途径；FH?家族性高胆固醇血症；HDL-C?高密度脂蛋白胆固醇；HoFH?纯合子家族性高胆固醇血症；LDL-C?低密度脂蛋白
胆固醇；PCSK9mAb?前蛋白con-转化酶枯草溶菌素/kexin9单克隆抗体；RD/r?dn注册营养师/注册营养师营养师；
SASE?他汀类药物相关副作用26Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP
非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-图2D患有临床ASCVD、处于极高风险和基线L
DL-C$190mg/dL、并非由次要原因所致且具有家族性高胆固醇血症的临床诊断或遗传确认、接受他汀类药物进行二级预防的成人接下
页JACCVOL.-,NO.-,2022Lloyd-Jones等人27-,2022:-–-2022
ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用依折麦布包括需要额外降低LDL-C<25%的患者、近期ACS<3个月的
患者、仿制药依折麦布可用性的成本考虑和未来的成本节约、作为口服药物的易用性和低药片负荷和患者偏好。最近对IMPROVE-IT的事后
分析确定了9个临床变量（充血性心力衰竭、高血压、年龄>75岁、糖尿病、卒中、冠状动脉旁路移植术、PAD、eGFR<60m
L/min/1.73m2和吸烟），可能有助于预测获益可能性最大的患者从ACS后他汀类药物治疗加用依折麦布开始。64编写委员会还注
意到，依折麦布的反应可能存在个体间差异-mibe，一些患者的LDL-C.65如果添加依折麦布后达到了临床医生-患者讨论中定义的治疗
目标，则继续他汀类药物治疗是合理的-依折麦布联合治疗，并继续监测药物治疗和生活方式改变的依从性以及持续的LDL-C治疗反应。如果患
者在接受最大耐受剂量的他汀类药物-依折麦布或非他汀类药物联合治疗of记录他汀类不耐受达到a反应低于预期，且
减少<50%LDL-C或LDL-C$70mg/dL（或非HDL-C$100mg/dL），考虑添加PCSK9的净获益，进行临
床医生-患者讨论是合理的mAb（添加或替代依折麦布）作为实现进一步LDL-C降低的第二步。然而，已经接受高剂量治疗的患者他汀类药物
或联合降脂治疗通过PCSK9抑制进一步上调LDL受体活性的能力可能略低，或可能需要更高剂量的PCSK9mAb。如果处方了PCSK
9mAb，临床医生应继续给予最大耐受剂量的他汀类药物治疗，并监测药物治疗依从性、生活方式调整、副作用和持续的LDL-C治疗应答。
撰写委员会还指出，在一些临床ASCVD患者中，非极高危患者需要比任何单独的额外药物更大的LDL-C降低，可以预期实现，考虑同时添加
2种药物以更快地降低复发事件的风险可能是合理的。可选方案包括高强度或最大耐受剂量的他汀类药物与依折麦布联合治疗或最大耐受剂量的他汀
类药物与或不与依折麦布和PCSK9mAb联合治疗。如果在添加依折麦布和/或PCSK9mAb后需要额外降低LDL-C（LDL-C
降低<50%或LDL-C$70mg/dL或非HDL-C$100mg/dL），则进行临床医生-患者讨论是合理的考虑到苯甲酸的
净获益。这种药物可能对他汀类药物相关肌痛患者特别有用。在撰写本EDCP时，bempedoicacid的CLEAR结局试验尚未完成
，因此应优先考虑依折麦布和PCSK9mAb作为一线和二线非他汀类药物。可能有利于添加贝贝贝美酸的考虑因素包括进一步期望的LDL-
C图2D续极高风险患者的定义标准见表1。?例如，甲状腺功能减退症、肾病、极端饮食模式（例如，神经性厌食症）。?编写委员会强调
，这些不是添加药物的触发因素，而是可能在个体患者临床情况的更广泛背景下考虑的因素。§在适当的患者中可考虑洛美他派或LDL单采。临床
ASCVD和LDL-C患者$190mg/dL需要额外降低>25%的LDL-C，可首选PCSK9mAb作为初始非他汀类药物。从
事临床医生是合理的-患者讨论，考虑PCSK9抑制剂的净风险降低获益、成本、皮下注射给药、每14天或每月给药方案和储存要求（例如冷藏
）。仅在最大耐受他汀类药物治疗且持续LDL-C降低<50%和LDL-C$70mg/dL（或非HDL-C$100mg/dL）
时考虑。如果患者即使不能耐受低强度他汀类药物，也应强烈考虑PCSK9mAb治疗或其他他汀类药物治疗给药方案（每隔一天、每周两次或
每周一次），以及尝试使用依折麦布或胆汁酸螯合剂降低LDL-C，导致LDL-C持续降低<50%或LDL-C$70mg/dL（或
非HDL-C$100mg/dL）。?临床医生应优先处方随机对照试验中显示的药物，以提供超过潜在不良反应和药物-药物的ASCVD风
险降低获益互动并考虑患者偏好。#目前没有关于bempedoicacid或inclisiran的结局研究。考虑到PCSK9m
Ab在FOURIER和ODYSSEY结局中已证实的安全性、有效性和心血管结局获益，首选PCSK9mAb作为初始PCSK9抑制剂。
在对PCSK9mAb依从性较差、两种PSCK9mAb均有不良反应或可能无法自我注射的患者中，可考虑使用Inclisiran。目
前没有证据表明，在最大耐受剂量的他汀类药物（伴/不伴依折麦布或bempedoicacid）治疗中加用PSCK9mAb和incl
isiran联合治疗在LDL-C降低或心血管结局方面有额外获益；因此，如果要使用inclisiran，应使用inclisiran代
替PCSK9mAb。??没有关于evinacumab和lomitapide的结局研究，单采的可用数据有限。??在生活方式干预至少
4-12周后空腹甘油三酯为$150mg/dL，根据指征给予稳定剂量的最大耐受剂量的他汀类药物治疗，以及评估和管理高甘油三酯血症的
次要原因。§§参考2021ACC关于持续性高甘油三酯血症患者ASCVD风险降低管理的专家共识决策途径：美国心脏病学会解决方案集监
督委员会的报告。JAmCollCardiol.2021;78(9):960-993.ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病；E
CDP?专家共识决策途径；FH?家族性高胆固醇血症；HDL-C?高密度脂蛋白胆固醇；HoFH?纯合子家族性高胆固醇血症；LDL-C
?低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9mAb?前蛋白con-转化酶枯草溶菌素/kexin9单克隆抗体；RD/r?dn注册营养师/注册
营养师营养师；SASE?他汀类药物相关副作用28Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,202220
22ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-减少（平均预期减少约17%），记录的
他汀类药物不耐受，其他非他汀类药物不耐受，以及更愿意避免注射药物的患者的易用性。有痛风或肌腱断裂病史的患者应慎用贝美酸。目前，考虑
到PCSK9mAb在FOURIER和ODYSSEY结局中的安全性、有效性和心血管结局获益，首选PCSK9mAb作为初始PCSK
9抑制剂。目前正在进行inclisiran的ORION-4和VICTORION-2P心血管结局试验，预计分别在2026年和2027
年完成。然而，鉴于每年两次给药方案，在对PCSK9mAb依从性较差的患者中可考虑使用inclisiran。同时存在PSCK9m
Ab不良反应的患者或可能无法自我注射的患者也可考虑接受inclisiran治疗。目前没有证据或机制合理性表明，在最大耐受他汀类药物
治疗（伴或不伴依折麦布或bempedoicacid）的基础上加用PSCK9mAb和inclisiran进行联合治疗可使LDL-
C降低或心血管结局获益；因此，如果要使用inclisiran，则应使用inclisiran替代PCSK9mAb。如果患者的LDL
-C持续降低<50%，或最大耐受他汀类药物联合或不联合依折麦布治疗时LDL-C$70mg/dL（或非-HDL-C$100m
g/dL）和/或bempedoicacid，正在考虑处方inclisiran，应转诊至血脂专家。当达到临床医生-患者讨论中的治疗
目标时，继续监测对生活方式改变、药物治疗的依从性和LDL-C对治疗的反应是合理的。LDL-C百分比和绝对LDL-C以及非HDL-C
降低应是非极高风险的临床ASCVD患者。但是，尽管坚持生活方式调整和药物治疗，仍有持续性高甘油三酯血症的患者应根据2021ACC
ECDP高甘油三酯血症的管理进行治疗。高甘油三酯血症与心血管风险增加和胰腺炎相关（尤其是甘油三酯水平$500mg/dL的患者）
。因此，除了他汀类和非他汀类降LDL-C治疗外，持续性高甘油三酯血症的治疗可能是战争-在临床ASCVD患者中进行，这些患者在高风险
。临床ASCVD和基线LDL-C成人$190mg/dL，不是由于次要原因，接受他汀类药物治疗进行二级预防（图2C和2D）临床A
SCVD和基线LDL-C$190mg/dL患者的管理方法与临床ASCVD患者的算法。对于临床ASCVD和基线LDL-C的患者$1
90mg/dL，可能是由于多基因高胆固醇血症，无FH的临床诊断或遗传确认（参见表5）临床医生应遵循图2C.如果患者有$LDL-
C降低50%从基线和LDL-C<70mg/dL(or非HDL-C<100mg/dL），继续他汀类药
物治疗是合理的监视器粘附to药物治疗和生活方式改变和正在进行的LDL-C治疗应答。在反应低于预期的患者中o
n最大耐受的他汀类治疗，其中<50%LDL-C或LDL-C降低$70mg/dL（或非HDL-C$100
mg/dL），需要常规临床评估和干预（见第3.3节）。写作委员会还强调，所有此类患者均应考虑转诊至血脂专家和RD/RDN，尤其是如
果他们有HeFH或HoFH记录。如果患者目前已达到预期疗效治疗（LDL-C降低50%且LDL-C<70mg/dL或non-H
DL-C<100mg/dL），继续当前治疗并继续监测依从性是合理的药物和生活方式调整以及正在进行的LDL-C治疗应答。如果在
这些干预后，患者仍然<50%LDL-C或LDL-C降低$70mg/dL（或非HDL-C$100mg/dL），应考虑在当前治
疗方案中添加非他汀类药物（见表3）。如果基于IMPROVE-IT、FOURIER和odyssey结局的结果显示心血管结局改善和极佳
的安全性特征，决定在最大耐受他汀类药物治疗的基础上继续进行非他汀类药物治疗，则应考虑添加依折麦布或PCSK9mAb作为初始非他汀
类药物（见表3）。9尽管证明依折麦布加他汀类药物治疗在具有基线LDL-C的临床ASCVD患者中的结局获益的RCT证据存在差距$19
0mg/dL，撰写委员会支持当需要额外降低LDL-C时，依折麦布10mg/天可视为这些患者的初始非他汀类药物。可能有利于初始治
疗的考虑选择of依折麦布包括患者谁需要额外降低LDL-C<25%，考虑成本-依折麦布仿制药的最新可用性
、作为低片剂负荷口服药物的易用性和患者偏好。撰写委员会还指出，依折麦布的反应存在个体间差异，其中一些患者体验>25
%减少in低密度脂蛋白-C.64如果临床ASCVD和基线LDL-C$190mg/dL的患者需要额外降低>25%的LD
L-C或具有额外的极高风险因素，如定义先前（第5.1.1节和图2A），一种PCSK9mAbJACCVOL.-,NO.-
,2022Lloyd-Jones等人29-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-
C方面的作用FH诊断分类表5ICD-10分类临床标准进行基因检测杂合子FHLDL-C$160mg/dL(4mmol/L)（儿童
）和$190mg/dL(5mmol/L)，对于成人和一级亲属受影响相似或患有早发CAD或LDL-C升高基因缺陷（LDL受体、a
poB或PCSK9）基因检测阳性的患者纯合子FHLDL-C$400mg/dL(10mmol/L)且父母一方或双方临床诊断FH，
LDL-C升高基因缺陷（LDL受体、apoB或PCSK9）或常染色体隐性FH基因检测阳性如果LDL-C>560mg/dL(1
4mmol/L)或LDL-C>400mg/dL(10mmol/L)，在<20岁，纯合子FH可能性大FH家族史LDL-C
水平不是标准；存在一级相对于确认的FH经Gidding等人许可转载。78存在1种异常LDL-C升高基因缺陷（LDL受体、apoB或
PCSK9）如果LDL-C升高缺陷阳性且LDL-C<160mg/dL(4mmol/L)，则诊断为杂合子FH偶尔，杂合子的L
DL-C>400mg/dL(10mmol/L)；处理方法应与纯合子相似同时存在异常LDL-C升高基因缺陷（LDL受体、ap
oB或PCSK9）和LDL-C<160mg/dL(4mmol/L)的LDL-C降低基因变异存在2种相同（真纯合子FH）或非
相同（复合杂合子FH）异常LDL升高基因缺陷（LDL受体、apoB或PCSK9）；包括罕见的常染色体隐性型偶尔，纯合子的LDL-C
<400mg/dL(10mmol/L)未进行基因检测apoB?载脂蛋白B；CAD?冠状动脉疾病；FH?家族性高胆固醇血症；
ICD-10?国际疾病分类-第10版；LDL?低密度脂蛋白；LDL-C?低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9?前蛋白转化酶枯草溶菌素/k
exin9型。可首选作为初始非他汀类药物。考虑到PCSK9mAb的净风险降低获益、成本、皮下注射给药、每14天或每月一次的给药
方案以及可能的储存要求（例如冷藏），进行临床医生-患者讨论是合理的。编写委员会还指出，在一些临床ASCVD和LDL-C$190m
g/dL的患者中，与任何单独使用的其他药物相比，需要更大的LDL-C降低，这可能是合理的，可以考虑同时添加2种药物，以更快地降低复
发事件的风险。可选方案包括高强度或最大耐受他汀类药物与依折麦布联合治疗，或最大耐受他汀类药物联合或不联合依折麦布和PCSK9mA
b。如果需要额外降低LDL-C（降低<50%-加用依折麦布和/或PCSK9mAb后，LDL-C或LDL-C变化$70mg/
dL或非-HDL-C变化$100mg/dL），参与临床医生-患者是合理的讨论了贝美酸的净效益。这种药物可能对他汀类药物相关肌痛患
者特别有用。在撰写本ECDP时，贝美酸的CLEAR结局试验尚未完成，因此应优先考虑依折麦布和PCSK9mAb作为一线和二线非他汀
类药物。可能支持加用贝贝美酸的考虑因素包括进一步期望的LDL-C降低（平均预期降低约17%）、记录的他汀类药物不耐受、其他非他汀类
药物不耐受和偏好避免注射药物的患者的易用性。有痛风或肌腱断裂病史的患者应慎用贝美酸。目前，考虑到PCSK9mAb在FOURIER
和ODYSSEY结局中的安全性、有效性和心血管结局获益，首选PCSK9mAb作为初始PCSK9抑制剂。目前正在进行inclisi
ran的ORION-4和VICTORION-2P心血管结局试验，预计分别在2026年和2027年完成。然而，考虑到每年两次给药方案
，在对PCSK9mAb依从性较差的患者中可考虑使用inclisiran。同时存在PSCK9mAb不良反应的患者或可能无法自我注
射的患者也可考虑接受inclisiran治疗。目前没有证据或机制合理性表明，在最大耐受剂量他汀类药物（联合或不联合依折麦布或bem
pedoicacid）的基础上加用PSCK9mAb和inclisiran进行联合治疗可使LDL-C降低或心血管结局获益；因此，
如果要使用inclisiran，则应使用inclisiran代替PCSK9mAb。如果患者LDL-C或LDL-C持续降低<5
0%$70mg/dL（或非-HDL-C$100mg/dL），接受最大耐受剂量的他汀类药物，联合或不联合依折麦布和/或bemped
oic酸，考虑为患者处方inclisiran，应转诊至血脂专家。当达到临床医生-患者讨论的治疗目标时，继续监测对生活方式改变、药物
治疗的依从性和LDL-C对治疗的反应是合理的。If联合用药他汀类和非他汀类治疗其中已尝试使用依折麦布、PC
SK9mAb、bempedoicacid或inclisiran，患者的LDL-C或LDL-C仍降低<50%$70mg/d
L（或非HDL-C$100mg/dL），撰写委员会建议转诊至血脂专家和RD/RDN。发生以下事件的患者30Lloyd-Jones
等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,20
22:-–-图3无临床ASCVD且基线LDL-C为190mg/dL的成人，并非因次要原因接受他汀类药物一级预防治疗接
下页JACCVOL.-,NO.-,2022Lloyd-Jones等人31-,2022:-–-202
2ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用临床ASCVD和LDL-C持续升高$200mg/dL，而无FH的临床或基因
诊断，可能是在血脂专家护理下进行LDL单采的候选者。临床ASCVD和基线LDL-C$190mg/dL和FH临床诊断或基因确诊（见
表5）的患者可能处于极高风险，需要强化治疗和加用非他汀类药物治疗如果LDL-C降低<50%，应考虑或LDL-C$55mg/d
L，接受最大耐受他汀类药物治疗，如图2D所示。对于他汀类药物联合或不联合依折麦布和PCSK9抑制剂疗效不佳的HoFH患者，可能需要
特殊治疗，如evinacumab或lomitapide来控制LDL-C（见表3）。20LDL血浆置换可能适用于对他汀类药物联合或
不联合依折麦布和PCSK9抑制剂反应不充分的临床ASCVD和HeFH或HoFH患者。根据撰写委员会的意见，这些治疗最好在脂质专家的
护理下给药。对于临床ASCVD和基线LDL-C患者，LDL-C百分比和绝对LDL-C以及非HDL-C降低应是主要治疗目标$190
mg/dL。然而，尽管坚持生活方式调整和药物治疗，持续高甘油三酯血症患者应根据2021ACCECDP高甘油三酯血症管理进行治疗
。高甘油三酯血症与心血管风险增加和胰腺炎相关（尤其是甘油三酯水平$500mg/dL的患者）。因此，除了他汀类药物治疗和非他汀LD
L-C降低治疗外，持续性高甘油三酯血症的治疗可能是临床ASCVD和LDL-C$190mg/dL患者需要。无临床ASCVD且基线L
DL-C?为190mg/dL（并非由于次要原因）的成人，接受他汀类药物一级预防治疗（图3）基线LDL-C升高190mg/dL且
并非由次要可改变原因所致的患者由于终生暴露于显著升高的LDL-C水平，因此首次和复发性ASCVD事件的风险非常高；因此，在该人群中
无需进行10年ASCVD风险评估。相反，应遵循图3中建议的算法。在存在其他ASCVD风险因素的情况下，ASCVD风险加速。大多数L
DL$190mg/dL的患者有多基因高胆固醇血症。然而，这些个体更可能患有HeFH或HoFH、与重度高胆固醇血症相关的遗传疾病以
及重度高胆固醇血症和早发ASCVD家族史（见表5）。6项美国大型流行病学研究（指数年龄为20-79岁）的汇总数据表明，与LDL-C
患者相比，LDL-C$190mg/dL患者的ASCVD事件风险增加<130mg/dL（冠心病风险比[HR]：5.0疾病和4.
1(ASCVD)。对26,025例LDL-C$190mg/dL的个体进行的一项美国和欧洲基因测序研究显示，在没有这些突变的情况下
，与LDL-C$190mg/dL的个体相比，具有确定的LDLR、载脂蛋白B或PCSK9有害突变的个体发生冠状动脉疾病事件的几率几
乎增加4倍。76早期治疗非常有益。以下患者的长期药物治疗例如，甲状腺功能减退症、肾病、极端的饮食模式（如神经性厌食症）。?编写委
员会强调，这些不是添加药物的触发因素，而是可能在个体患者临床情况的更广泛背景下考虑的因素。?在适当的患者中可考虑evinacuma
b、洛美他派或LDL单采。§如果无临床ASCVD且LDL-C$190mg/dL的患者需要额外降低>25%的LDL-C，则PC
SK9mAb可能首选作为初始非他汀类药物。考虑到PCSK9抑制剂的净风险降低获益、成本、皮下注射给药、每14天或每月给药方案和储
存要求（冷藏），进行临床医生-患者讨论是合理的。仅在打开时考虑最大耐受他汀类药物治疗，持续LDL-C降低<50%或LDL-C$
70mg/dL（或非HDL-C$100mg/dL）。强烈考虑是否完全他汀-依折麦布或BAS不耐受和降低LDL-C的尝试导致LD
L-C持续降低<50%或LDL-C$70mg/dL（或非HDL-C$100mg/dL）。k临床医生应优先处方RCT中显示的
药物，以提供超过潜在不良反应和药物-药物相互作用的ASCVD风险降低获益，并考虑患者偏好。?目前没有关于bempedoicaci
d或inclisiran的结局研究。#PCSK9mAb首选作为初始PCSK9抑制剂，因为已证实其在FOURIER和ODYSSEY
结局中的安全性、有效性和心血管结局获益。在对PCSK9mAb依从性较差、两种PSCK9mAb均有不良反应或可能无法自我注射的患
者中，可考虑使用Inclisiran。目前没有证据表明，在最大耐受剂量的他汀类药物（伴/不伴依折麦布或bempedoicacid
）治疗中加用PSCK9mAb和inclisiran联合治疗在LDL-C降低或心血管结局方面有额外获益；因此，如果要使用incli
siran，应使用inclisiran代替PCSK9mAb。没有关于evinacumab和洛美他派的结局研究，关于LDL分离
术的可用数据有限??在生活方式干预至少4-12周后空腹甘油三酯$150mg/dL，在有指征时采用最大耐受剂量的他汀类药物稳定剂量
，以及高甘油三酯血症的次要原因的评估和管理。??参考2021ACC关于持续性高甘油三酯血症患者ASCVD风险降低管理的专家共识决
策途径：美国心脏病学会解决方案集监督委员会的报告。JAmCollCardiol.2021;78(9):960-993.ACS
?急性冠脉综合征；ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病；BAS?胆汁酸螯合剂；ECDP?专家共识决策途径；HDL-C?高密度脂蛋白
胆固醇；HoFH?纯合子家族性高胆固醇血症；LDL-C?低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9mAB?前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin
9单克隆抗体；RCT?随机对照试验；RD/RDN?注册营养师/注册营养师营养师；SASE?他汀类药物相关副作用。图3续32L
loyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面
的作用-,2022:-–-重度高胆固醇血症可大幅降低ASCVD的风险，需要终生治疗并定期随访。对于LDL-C为$
190mg/dL的患者，应考虑转诊至血脂专家，并明确推荐用于儿童、青少年、妊娠期女性和HoFH或重度HeFH患者。由于这些高危个
体的高胆固醇血症通常由基因决定，因此在该组中，家庭筛查对于确定从评估和早期治疗中获益的其他家庭成员尤其重要。应在所有HeFH或Ho
FH患者中进行级联筛选，这是一个系统评估密切生物学关系的过程，以确定其他可能从治疗中获益的疾病患者。77根据基因突变、表达和遗传模
式（即纯合子或杂合子），LDL-C$190mg/dL的患者可能对药物治疗有不同的反应。因此，应监测对生活方式改变和最大耐受他汀类
药物治疗的反应，必须治疗可逆性ASCVD风险因素，并可能需要更强化的联合治疗。对于所有严重高胆固醇血症的患者，应鼓励低饱和脂肪、低
胆固醇饮食，并将患者转诊至RDN；然而，即使严格遵守，饮食对高胆固醇血症高危患者人群严重程度的影响也有限。78有或无伴随ASCVD
风险因素的LDL-C$190mg/dL的成人（图3）尽管所有基线LDL-C为190mg/dL的患者由于终生暴露而具有首次和复发
性ASCVD事件的高风险，但ASCVD的伴随风险因素（包括早发ASCVD事件家族史、吸烟、糖尿病、高血压、慢性肾病[CKD]、亚临
床动脉粥样硬化证据、脂蛋白[a][Lp(a)]升高或高敏C反应蛋白升高）的存在进一步显著增加了ASCVD风险。这些患者的管理应尽可
能解决和尝试控制所有其他因果ASCVD风险因素。根据临床判断，对于一些基线LDL-C为190mg/dL并接受他汀类药物一级预防治
疗的患者，个体化治疗可能是适当的。写作委员会指出，对于基线LDL-C为190mg/dL且无其他高危特征或合并症的患者，实现了50
%的降低-LDL-C和LDL-C<130mg/dL可能是合理的不需要进一步强化治疗的治疗结局。但是，对于具有基线LDL-C$
190mg/dL和多种高风险特征的患者或显著亚临床动脉粥样硬化的证据（参见第5.5节）未能达到$LDL-C和LDL-C降低50%
<在患者-临床医生讨论后，70mg/dL可提示考虑强化治疗。具有基线LDL-C$190mg/dL和额外高风险特征的患者应首先接
受最大耐受剂量的他汀类药物治疗。如果患者有a$LDL-C较基线降低50%且LDL-C<100mg/dL（或非-HDL-C<
130mg/dL），继续他汀类药物治疗并监测对中-阳离子和生活方式改变以及持续的LDL-C治疗应答。在最大耐受剂量他汀类药物治疗
反应低于预期的患者中-LDL-C或LDL-C降低<50%的患者$100mg/dL（或非HDL-C$130mg/dL），需要
常规临床评估和干预（见第3.3节）。写作委员会还强调，所有这类患者应考虑转诊至血脂专家，并RD/RDN，尤其是如果患者有HoFH记
录。如果在这些干预后，患者的LDL-C仍降低<50%或LDL-C$100mg/dL（或非HDL-C$130mg/dL），患
者和临床医生应进入讨论，重点关注在当前方案中添加非他汀类药物的共同决策（见表3）。在这些极高危患者中，可以考虑依折麦布或PCSK9
mAb与最大耐受剂量的他汀类药物联合治疗，因为两者都有来自临床试验的他汀类药物联合治疗的结局数据，尽管证明在一级预防中与高强度他
汀类药物联合治疗的结局获益的证据存在差距。可能有利于依折麦布的考虑初始非他汀类药物包括额外降低<25%ofLDL-C
预期，成本考虑因素其中仿制药的可用性、作为口服药物的易用性、低片剂负荷和患者偏好。撰写委员会还指出，依折麦布的反应存
在个体间变异性，部分患者LDL-C降低>25%。考虑可能有利于PCSK9mAb作为初始非他汀类药物的药物包括预期额外降低LD
L-C>25%，存在额外的ASCVD风险因素或状况（参见之前的讨论）和患者偏好。如果基线LDL-C$190mg/dL的高危患
者在添加单一非他汀类药物（即，依折麦布对于最大耐受剂量的他汀类药物治疗，考虑加用第二种非他汀类药物（即依折麦布加PCSK9mAb
）是合理的。编写委员会还注意到，在一些具有LDL-C$190mg/dL和其他风险因素的患者中，需要比任何其他药物更大的LDL-C
降低JACCVOL.-,NO.-,2022Lloyd-Jones等人33-,2022:-–-202
2ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用可以预期单用可达到，考虑同时模拟添加2种药物以更快地降低事件风险可能是合理的
。治疗选择可能包括高强度或最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布或最大耐受剂量他汀类药物联合或不联合依折麦布和PCSK9mAb。如果
需要额外降低LDL-C（降低<50%-加用依折麦布和/或PCSK9mAb后，LDL-C或LDL-C变化$100mg/dL[
或非-HDL-C$130mg/dL]），有理由参与临床医生-患者讨论了贝美酸的净效益。FDA已根据已证实的贝贝贝美酸降低LDL-
C的有效性批准其用于治疗FH，但尚未获得结果数据。这种药物可能对他汀类药物相关肌痛患者特别有用。在撰写本ECDP时，贝美酸的CLE
AR结局试验尚未完成，因此应优先考虑依折麦布和PCSK9mAb作为一线和二线非他汀类药物。可能支持加用贝贝美酸的考虑因素包括进一
步期望的LDL-C降低（平均预期降低约17%）、记录的他汀类药物不耐受、其他非他汀类药物不耐受和偏好避免注射药物的患者易于使用。有
痛风或肌腱断裂病史的患者应慎用苯甲酸。目前，首选PCSK9mAb作为考虑到初始PCSK9抑制剂的安全性、有效性和心血管结局，可为
FOURIER和ODYSSEY结局提供获益。目前正在进行inclisiran的ORION-4和VICTORION-2P心血管结局试
验，预计分别在2026年和2027年完成。然而，考虑到每年两次给药方案，在对PCSK9mAb依从性较差的患者中可考虑使用incl
isiran。同时存在PSCK9mAb不良反应的患者或可能无法自我注射的患者也可考虑接受inclisiran治疗。目前没有证据或
机制合理性表明，在最大耐受他汀类药物治疗（伴或不伴依折麦布或bempedoicacid）的基础上加用PSCK9mAb和incl
isiran进行联合治疗可使LDL-C降低或心血管结局获益；因此，如果要使用inclisiran，则应使用inclisiran替代
PCSK9mAb。基于已证实的降低LDL-C的有效性，FDA已批准Inclisiran用于治疗FH，但尚未获得结局数据。它也可以
被认为是共同决策过程中的一种选择关于非他汀类治疗。Ifa患者的LDL-C持续降低<50%，且LDL-C$1
00mg/dL（或非-HDL-C$130mg/dL）最大耐受的他汀类药物治疗，联合或不联合依折麦布和/或bempedoica
cid，考虑患者处方inclisiran，应转诊至血脂专家。当达到临床医生-患者讨论中的治疗目标时，继续监测对生活方式、药物的依从
性和LDL-C对治疗的反应是合理的。如果他汀类药物和非他汀类药物与依折麦布、PCSK9mAb、bempedoicacid或in
clisiran联合治疗已尝试，患者仍<50%LDL-C或LDL-C降低$100mg/dL（或非HDL-C$130mg/d
L），撰写委员会建议转诊至血脂专家和RD/RDN。在接受他汀类药物联合或不联合依折麦布和PCSK9抑制剂治疗后疗效不佳的ASCVD
和基线LDL-C$190mg/dL和/或表型HoFH患者中，可能需要特殊治疗，如evinacumab、洛美他派或LDL分离术来控
制LDL-C（见表3）。20根据撰写委员会的意见，这些治疗最好在脂质专家的护理下给药。当达到临床医生-患者讨论的治疗目标时，继续监
测对生活方式改变、药物治疗的依从性和LDL-C对治疗的反应是合理的。对于基线LDL-C值为$190mg/dL的患者，LDL-C百
分比和绝对LDL-C以及非HDL-C降低应为主要治疗。然而，患者尽管坚持生活方式调整和药物治疗，但仍有持续性高甘油三酯血症的患者应
根据2021ACCECDP进行高甘油三酯血症的治疗。高甘油三酯血症与心血管风险增加和泛肌炎相关（尤其是甘油三酯水平升高的患者）
$500mg/dL）。因此，在重度高胆固醇血症患者中，除了他汀类药物和非他汀类药物降LDL治疗外，可能还需要治疗持续性高甘油三酯
血症。LDL-C$190mg/dL和妊娠对于所有基线LDL-C为190mg/dL且在妊娠期间有或无FH记录的绝经前女性，需要特
别考虑血脂管理（参见第5.7节）。尽管他汀类药物被推荐用于正在使用有效避孕措施且不处于哺乳期的女性，或绝经后的女性，如第5.7.3
节所述，但FDA建议变更包装标签，删除完全禁止在妊娠高危个体中使用的措辞。儿童和青少年家族性高胆固醇血症儿童青少年FH的处理超出了
本文的范围，对其进行了详细的综述34Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECD
P非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-图4接受他汀类药物一级预防治疗的无ASCVD且基
线LDL-C<190mg/dL的糖尿病成人接下页JACCVOL.-,NO.-,2022Lloyd-Jones等
人35-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用其他地方。FDA最近已批准
Evolocumab用于10岁及以上儿童。读者可参考Wiegman等人77和Goldberg等人74对这一重要主题的出色指导。接受
他汀类药物一级预防治疗的无ASCVD且基线LDL-C<190mg/dL的糖尿病成人（图4）由于在大型糖尿病患者个体队列中进行
的一级预防试验表明，中等强度的他汀类药物治疗可提供显著的心血管结局获益，因此2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南建议，所有4
0-75岁的糖尿病成人患者至少从中等强度的他汀类药物中获益。糖尿病患者的高风险亚组（老年患者、具有其他ASCVD风险因素的患者、白
蛋白尿、视网膜病变、长期糖尿病、eGFR降低<60mL/min/1.73m2、神经病变、踝肱指数<0.9）是高强度他汀
类药物治疗的潜在候选者。因此，所有40岁-75岁糖尿病患者应接受10年ASCVD风险评估和综合风险因素评估。糖尿病患者的首次心血管
事件相关的发病率和死亡率增加，使得强化预防工作变得更加关键。年龄为40-75岁、患有糖尿病、无临床ASCVD且基线LDL-C<
190mg/dL的成人，他汀类药物一级预防治疗（图4）对于10年预测ASCVD风险<7.5%且无其他高风险特征的40-75岁
糖尿病患者的小部分，高水平的观察支持使用中等强度的他汀类药物治疗（预期LDL-C降低30%-49%）。79除了坚持适当的生活方式外
，还可以考虑使用可溶性膳食纤维和植物甾醇。如果糖尿病和10年ASCVD风险<7.5%的患者尽管依从生活方式建议和中等强度的他汀
类药物治疗，但LDL-C或非HDL-C降低不足，且LDL-C降低<30%至49%$100mg/dL（或非HDL-C$130
mg/dL），需要考虑强化治疗。由于在糖尿病患者中，尽管LDL-C水平较低，但非HDL-C升高的频率，因此在该高风险患者人群中，考
虑非HDL-C阈值非常重要。作为第一步，需要进行常规临床评估和常规检查（参见第3.3节）。如果患者目前已达到预期的治疗效果，LDL
-C降低30%至49%且LDL-C<100mg/dL（或非-HDL-C<130mg/dL），这是合理的继续目前的治疗，继
续监测药物治疗和生活方式改变的依从性，以及持续的LDL-C对治疗的应答。如果在这些干预后，患者仍然<30%LDL-C或LDL-
C降低49%$100mg/dL（或非HDL-C$130mg/dL），患者和临床医生可考虑将他汀类药物剂量增加至高强度他汀类药物
。如果患者目前已达到预期的治疗应答，则继续当前治疗并继续监测药物治疗和生活方式改变的依从性以及持续的LDL-C治疗应答是合理的。如
果递增至高强度他汀类药物治疗导致不足百分比LDL-C减少orLDL-C$100mg/dL（或非HDL-C
$130mg/dL），临床医生和患者应进入讨论，重点关注关于添加非他汀类药物的共同决策当前方案的药物（见表5）。如果在此时决定不
再寻求其他药物，则继续当前治疗并继续监测药物治疗依从性、生活方式改变和持续的LDL-C治疗应答是合理的。如果递增至高强度他汀类药物
治疗导致不足百分比LDL-C减少orLDL-C$100mg/dL（或非HDL-C$130mg/dL），
当额外降低LDL-C时，对于大多数患者，依折麦布10mg每日可视为初始非他汀类药物预期。尽管证明依折麦布加他汀类药物用于糖尿病一
级预防的结局获益的RCT证据存在差距，但撰写委员会支持依折麦布作为首选初始治疗图4续糖尿病特异性高危特征包括病程长（2型糖尿病为
$10年或1型糖尿病为$20年）、白蛋白尿$30μg白蛋白/mg肌酐、eGFR<60mL/min/1.73m2、视网膜病
变、神经病变、踝臂指数<0.9。?编写委员会强调，这些不是添加药物的触发因素，而是可能在个体患者临床情况的更广泛背景下考虑的因
素。?如果依折麦布不耐受且甘油三酯<300mg/dL，可考虑将胆汁酸螯合剂作为可选的替代药物。§在至少4-12周的生活方式干
预后空腹甘油三酯$150mg/dL，根据指征给予稳定剂量的最大耐受剂量的他汀类药物治疗，以及评估和管理高甘油三酯血症的次要原因。
参考2021ACC关于持续性高甘油三酯血症患者ASCVD风险降低管理的专家共识决策途径：美国心脏病学会解决方案集监督委员会的报告
。JAmCollCardiol.2021;78(9):960-993.ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病；ECDP?专家共
识决策途径；HDL-C?高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C?低密度脂蛋白胆固醇；RD/RDN?注册营养师/注册营养师营养师；SASE?
他汀类药物相关副作用36Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药
物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-非他汀类药物治疗，因为已证实其具有安全性、耐受性、便利性和每
日单片剂量。BAS可能具有适度的降糖作用，如果空腹甘油三酯<300mg/dL，可能对一些糖尿病患者有益。如果存在以下情况，也
可考虑BAS患者对依折麦布反应不充分或如果患者对依折麦布不耐受。对于10年ASCVD风险升高和具有高风险特征或糖尿病特异性风险增强
因素的40-75岁糖尿病患者比例更高，高水平证据支持使用高强度他汀类药物治疗（预期LDL-C降低50%）。如果患者尽管遵守生活方式
建议，但LDL-C或非HDL-C降低不充分作为第一步，需要进行常规临床评估和干预（参见第3.3节）。如果患者目前对治疗达到预期应答
，LDL-C降低50%和LDL-C<100mg/dL（或非-HDL-C<130mg/dL），合理继续当前治疗，并继续监
测药物治疗和生活方式改变的依从性以及持续的LDL-C治疗应答。如果高强度他汀类药物治疗导致LDL-C降低不充分，LDL-C降低<
50%或LDL-C$100mg/dL（或非HDL-C$130mg/dL），则临床医生和患者应进行重点讨论关于在当前方案中添加
非他汀类药物的共同决策（见表5）。如果此时决定不继续使用其他药物，则继续当前治疗并继续监测药物治疗依从性和生活方式改变以及LDL-
C对治疗的持续反应是合理的。在无ASCVD或基线LDL-C$190mg/dL（并非由次要原因所致）的情况下，PCSK9mAb、
bempedoicacid或inclisiran目前尚未在糖尿病患者ASCVD一级预防中确立循证作用。如果证明糖尿病患者有显著的
亚临床动脉粥样硬化，可以考虑使用这些药物（参见第5.5节和图6）。当达到临床医生-患者讨论中的治疗目标时，继续监测对生活方式改变、
药物治疗的依从性和LDL-C对治疗的应答是合理的。百分比LDL-C和绝对LDL-C以及非HDL-C降低应是患者的主要治疗患有糖尿病
。然而，持续性高甘油三酯血症患者，尽管坚持生活方式调整和药物治疗，应根据2021ACCECDP高甘油三酯血症管理进行治疗。高甘
油三酯血症与心血管风险增加和胰腺炎相关（尤其是在甘油三酯水平$500mg/dL）。因此，在糖尿病患者中，除他汀
类药物和非他汀类药物降LDL治疗外，持续性高甘油三酯血症的治疗可能是必要的。存在CV风险因素和/或糖尿病-特定风险增强因素的20-
39岁成人或>75岁（图4）无ASCVD但有ASCVD危险因素的年轻糖尿病患者10年预测ASCVD风险通常较低，但终生预测风险较
高。风险随时间增加，到30-39岁时可能达到中等风险水平，尤其是在长期2型糖尿病患者和病程>20年的1型糖尿病患者中。考虑寿命
风险评估可能有助于咨询患者促进生活方式改变或坚持治疗。2018年AHA/ACC/多学会指南建议，对于20-39岁的糖尿病病程长的成
人，白蛋白尿，eGFR<60mL/min/1.73m2，视网膜病变，神经病变，或踝肱指数<0.9，开始他汀类药物治疗可
能是合理的。糖尿病患者ASCVD风险随年龄增加而增加槟榔，年龄>75岁的男性10年致死性CVD风险为70%，女性为40%。尽管
他汀类药物治疗在成人中获益的RCT证据有限>75岁的糖尿病患者，JUPITER的荟萃分析（使用他汀类药物预防的理由：评价瑞舒伐他
汀的干预性试验）和HOPE-3（心脏结局预防评价）试验证明，在这些受试者中，ASCVD减少方面的获益相似年龄>70岁vs<
70岁。80约占纳入患者年龄>75岁，患有糖尿病。2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南建议，如果治疗耐受良好，75岁以上
的糖尿病患者继续接受中等或高强度他汀类药物治疗是合理的。老年患者开始他汀类药物治疗的获益>75岁的近期或新诊断糖尿病患者众所周知
。因此，临床医生-患者讨论审查该年龄组开始他汀类药物治疗的潜在获益和风险可能是合理的。决定开始非他汀类药物治疗年龄>75岁的个
体应个体化基于预期寿命、虚弱、多药治疗、对治疗不良反应的易感性和护理目标的考虑。7无临床ASCVD或糖尿病(LDL70-189
mg/dL)的成人（图5）年龄<40岁、无ASCVD但有ASCVD危险因素的患者不应考虑使用当前工具进行10年风险评估，因为在
该年龄范围内缺乏验证。这些患者的ASCVD短期风险通常较低（因为他们的年龄较小），但是JACCVOL.-,NO.-,2
022Lloyd-Jones等人37-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面
的作用图5无临床ASCVD或糖尿病的成人(LDL70-189mg/dL)摘自Grundyetal.7在生活方式干预至少4
-12周后空腹甘油三酯$150mg/dL，在有指征时采用稳定剂量的最大耐受剂量他汀类药物治疗，以及高甘油三酯血症次要原因的评估和
管理?参考2021ACC关于持续性高甘油三酯血症患者ASCVD风险降低管理的专家共识决策途径：美国心脏病学会解决方案集监督委员会
的报告。JAmCollCardiol.2021;78(9):960-993.ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病；CAC?冠
状动脉钙；ECDP?专家共识决策途径；LDL-C?低密度脂蛋白胆固醇38Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO
.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-高终生预测风
险。在这些患者中，估计ASCVD的终生风险并沟通这些风险以鼓励心脏健康的生活方式可能有助于降低长期ASCVD风险。<40岁成人L
DL-C值$160mg/dL和/或有未成熟心血管疾病家族史可能从他汀类药物的考虑中获益。在有未成熟ASCVD家族史的患者中，Lp
(a)的测量可能有助于确定由于Lp(a)的高度遗传性及其已知的相关性而从早期他汀类药物开始治疗中获益的患者。ASCVD风险较高的患
者。81对于年龄>32岁的患者多年来，CAC评分已被证明有助于识别那些有传统危险因素负担或早发心血管疾病家族史的人。这些患者发
生心血管疾病的长期绝对风险可能更高，因此在成年早期开始他汀类药物治疗更有可能获得潜在获益（参见第5.5节）。82在2018年AHA
/ACC/多学会胆固醇指南中，40-75岁无临床ASCVD的患者或LDL-C为70-189mg/dL且估计10年ASCVD风险为
5%至<7.5%的糖尿病患者被判定为处于临界风险，可能从中获益-强度他汀类药物治疗。在该组中，在共同决策和考虑风险增强因素的背
景下（见表2），可考虑开始中等强度的他汀类药物治疗。估计10年ASCVD风险为7.5%的患者<20%被认为处于中等风险，并发现他
汀类药物治疗有净获益。7基于a高水平的证据，指南建议这些患者考虑接受中等强度的他汀类药物治疗。处于临界或中等风险（5%至<20
%）的患者估计的10年ASCVD风险），开始接受中等强度他汀类药物治疗，建议达到LDL-C相对于基线降低30%-49%且LDL-C
<100mg/dL。这些水平的LDL-C降低耐受良好，并在多项一级预防试验。83如果接受中等强度他汀类药物治疗的患者LDL-
C降低不充分，LDL-C或LDL-C降低<30%$100mg/dL（或非HDL-C$130mg/dL），则常规临床评估和干
预措施应谨慎（参见第3.3节）。如果患者目前已达到预期的治疗应答，则继续当前治疗并继续监测药物治疗和生活方式改变的依从性以及持续的
LDL-C治疗应答是合理的。如果中度或中度ASCVD风险患者为中等强度他汀类不达到a30%LDL-C降低49%或
LDL-C$100mg/dL（或非HDL-C$130mg/dL），撰写委员会建议考虑递增至高强度他汀类药物。如2018年AHA
/ACC/多学会胆固醇指南中所述，一些风险较高的一级预防患者可能不希望服用他汀类药物或可能不耐受推荐的他汀类药物治疗强度。7在这
种情况下-因此，在RCT中已证实安全有效的降LDL-C药物作为单药治疗或与他汀类药物联合治疗可能是合理的。尽管在一级预防患者中可用
的证据有限，可以考虑使用依折麦布。BAS可被视为以下治疗的可选替代药物那些其中依折麦布不耐受和其中甘油三酯
<300mg/dL或由于患者偏好，但没有证据表明除他汀类药物外，BAS还能降低净心血管风险。应在风险讨论的背景下考虑这些治疗
，审查获益的可能性以及耐受性和安全性问题。考虑到该低风险组预期的额外获益很小，专家共识撰写委员会不建议常规使用非他汀类药物治疗AS
CVD风险<20%的一级预防患者。对于年龄40-75岁、10年估计ASCVD风险较高(>20%)的一级预防患者，建议考虑高强
度他汀类药物治疗，以实现LDL-C降低50%和LDL-C<70mg/dL（或非HDL-C<100mg/dL）。撰写委员
会建议-由于高风险一级预防组的ASCVD事件发生率等于或超过许多二级预防组中观察到的发生率，因此纠正了LDL-C降低百分比较大和L
DL-C阈值较低。此外，一级预防试验已经证明，对高风险一级预防患者进行治疗降低LDL-C水平具有获益和安全性。如果接受高强度他汀类
药物治疗的患者LDL-C降低不充分，LDL-C或LDL-C降低<50%$70mg/dL（或非HDL-C$100mg/dL）
，常规需要进行临床评估和干预（见第3.3节）。如果患者目前已达到预期的治疗应答，则继续当前治疗并继续监测药物治疗和生活方式改变的依
从性以及持续的LDL-C治疗应答是合理的。在高风险一级预防患者中，如果50%LDL-C减少orLDL-C$70
mg/dL（非HDL-C$100mg/dL）未达到，加用依折麦布可以考虑。如果处方依折麦布，临床医生应继续使用最大耐受剂量的
他汀类药物，并继续监测药物治疗依从性、生活方式改变、副作用和持续的LDL-C治疗反应。由于疗效数据有限且一级预防的成本效益较低，撰
写委员会通常不推荐PCSK9mAb用于该患者人群患者on他汀类治疗。然而，参见JACCVOL.-,
NO.-,2022Lloyd-Jones等人39-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在
降低LDL-C方面的作用第5.5节进一步指导非他汀类药物治疗在影像学检测到广泛亚临床动脉粥样硬化的一级预防患者中的实施。在年龄>
75岁的一级预防患者中，患者-临床医生讨论应考虑有限的充分RCT数据，以告知这些决定。撰写委员会建议在患者目标、非心血管疾病死亡
的竞争风险、患者虚弱、对不良反应的易感性和多种药物治疗的背景下考虑ASCVD风险，以得出在该高度异质组中启动他汀类药物的个体水平建
议。当达到临床医生-患者讨论的治疗目标时，继续监测对生活方式改变、药物治疗的依从性和LDL-C对治疗的反应是合理的。如果存在持续性
高甘油三酯血症（空腹甘油三酯$150mg/dL），临床医生应参考关于高甘油三酯血症管理的2021ACCECDP进行进一步评价
和管理。48对于无临床ASCVD或糖尿病或LDL-C?190mg/dL的成人，将亚临床动脉粥样硬化成像纳入风险评估和治疗（图6）
对于10年估计ASCVD风险为7.5%至<20%且无糖尿病或ASCVD且LDL-C为70-189mg/dL的40-75岁成人
，尤其是存在风险增强因素的成人，2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南建议开始中等或高强度他汀类药物治疗。对于那些5%至<
7.5%10年ASCVD风险，伴额外风险背景，开始中等强度他汀类药物治疗可能是合理的。如果在临床医生-患者讨论期间，是否需要启动他
汀类药物CAC评分仍存在不确定性，CAC评分可改善此类患者的风险辨别和重新分类，则可合理告知该决定。7不建议对预测为10-由于产量
低，年ASCVD风险<5%，也不可能由于缺乏有意义的向下风险重新分类，在风险>20%的高风险患者中省略，即使CAC评分为0
AU。对于10年预测风险为5%至<20%且CAC评分为0AU的患者，在无糖尿病、LDL-C$190mg/dL、早发冠心病
家族史或主动吸烟的情况下，根据CAC再评估计划，在3-5年内延迟他汀类药物治疗是合理的。84对于CAC评分为1-99AU且<
75年龄、性别和种族的百分位数，中等强度的他汀类药物治疗是合理的。如果患者达到LDL-C降低<30%或LDL-C$100mg
/dL，可考虑滴定至高强度他汀类药物治疗。来自MESA（动脉粥样硬化多种族研究）的数据确定CAC评分>100AU或患者年龄、
性别和人种的第75百分位数的个体为硬ASCVD事件的Kaplan-Meier累积10年发生率>7.5%，85这支持开始中等或高
强度他汀类药物治疗。86因为ASCVD风险在与成人CAC评分的比例，没有公认为“高”或“极高”风险的绝对评分。但是，CAC评分>
300AU（如MESA）、>400AU（如HeinzNixdorf回忆研究）或大于其年龄/性别/人种的第75百分位数对于
具有基线临界或中等预测风险的患者，组与风险的明显向上重新校准相关。因此，可以考虑开始或滴定至高强度他汀类药物治疗。对于接受最大耐受
剂量他汀类药物治疗的高危患者LDL-C较基线降低<50%的治疗，或LDL-C$70mg/dL，可考虑加用依折麦布。对于CAC
评分为$1,000AU的患者，CAC联盟87和MESA88的数据显示，未接受基线他汀类药物治疗的个体中临床ASCVD事件的年发生
率非常高（3.3/100人-年）。基于此类个体的高ASCVD风险，如果最大耐受他汀类药物和依折麦布治疗结果LDL-C降低不充分，L
DL-C<50%降低或LDL-C$70mg/dL，可考虑加用PCSK9mAb。由于缺乏这些药物的心血管结局试验，撰写委员会
未提供关于使用bempedoicacid或inclisiran的建议。非计算机断层扫描成像中CAC的偶然发现增强了ASCVD风险
的预测。89,90心胸外科学会计算机断层扫描和胸部放射学会指南为所有胸部CT扫描中CAC（轻度、中度、重度/重度）的至少定性解释提
供了I类建议。中度或重度钙化的存在通常与CAC评分>100AU，基于指南的适应症他汀类药物获益。89在许多情况下，非增强CT
扫描可以重新解释，以量化CAC评分，用于辅助决策。当开始他汀类药物治疗前基线CAC评分为0时，一些研究者倾向于在5-10年后重新测
量CAC。然而，在已经接受他汀类药物治疗的患者中，连续CAC测量的效用减弱。尽管91他汀类药物与整体冠状动脉粥样硬化体积进展较慢和
高风险斑块特征减少相关，但它们增加了斑块密度，从而增加了CAC评分。他汀类药物引起的AgatstonCAC评分增加通常是适度的，
CAC评分非常升高40Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药物
治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-图6将亚临床动脉粥样硬化成像纳入无临床ASCVD或糖尿病或
LDL-C$190mg/dL成人的风险评估和治疗在至少4-12周的生活方式干预、有指征时最大耐受剂量的他汀类药物治疗的稳定剂量
以及高甘油三酯血症次要原因的评估和管理后，空腹甘油三酯为$150mg/dL。?参见2021ACC关于持续性高甘油三酯血症患者A
SCVD风险降低管理的专家共识决策途径：美国心脏病学会解决方案集监督委员会的报告。JAmCollCardiol.2021;7
8(9):960-993.ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病；AU?Agatston单位；CAC?冠状动脉钙；CHD?冠心病；E
CDP?专家共识决策途径；LDL-C?低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9mAb?前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9单克隆抗体JA
CCVOL.-,NO.-,2022Lloyd-Jones等人41-,2022:-–-2022EC
DP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用（例如，>400或>1000）仍应解释为广泛动脉粥样硬化的指征，并及时进行积极
的预防性治疗。当达到临床医生-患者讨论的治疗目标时，继续监测对生活方式改变、药物治疗的依从性和LDL-C对治疗的反应是合理的。如果
存在持续性高甘油三酯血症（空腹甘油三酯$150mg/dL），临床医生应参考关于高甘油三酯血症管理的2021ACCECDP进行
进一步评价和管理。可能发生他汀类药物相关副作用的成人（图7）评价SASE的系统方法对于鼓励坚持循证他汀类药物治疗至关重要。临床实践
中最常遇到的SASE是他汀类药物相关的肌肉症状，5%～20%的患者可能发生。对于符合他汀类药物治疗循证指南标准的SASE患者，强烈
建议避免完全停止他汀类药物治疗。在SAMSON（他汀类药物副作用或安慰剂的自我评估方法）试验中，因SASE停用他汀类药物的患者，药
物治疗出现的90%的不良症状效应可归因于设盲安慰剂观察到的结果。这些结果表明，服用药丸的行为可能触发了预期副作用（“反安慰剂”效应
）。临床医生应努力找出尽可能接近指南建议的他汀类药物最高耐受剂量，并与患者合作，帮助了解症状的性质和严重程度。尽管在他汀类药物治疗
期间可能发生他汀类药物相关的肌肉症状，但真正的完全他汀类药物不耐受并不常见。仔细询问病史有助于确定症状是否与他汀类药物相关效应一致
，后者往往是大的近端肌群的对称性肌痛或无力。必须排除肌肉症状的其他原因（例如，甲状腺功能减退、维生素D缺乏、近期运动）和可能增加全
身他汀类药物剂量的药物相互作用必须考虑暴露。一些患者，如女性、亚裔和老年人发生他汀相关肌肉症状的风险可能增加。然而，这些患者可能能
够耐受较低的他汀类药物强度、替代他汀类药物或替代给药策略。SASE的方法应包括停止他汀类药物治疗直至症状消退和后续再激发，以验证肌
肉相关症状复发。尽管他汀类药物不耐受尚无普遍接受的定义，但大多数专家建议那患者是记录to有在至少2种（最好
是3种）他汀类药物（最好是通过不同途径代谢且具有不同的亲脂性/亲水性的他汀类药物，其中一种为预先记录的最低批准剂量）治疗后，在停止
治疗后消退和再激发后复发的不可接受的肌肉相关症状。主要的亲水性他汀类药物是瑞舒伐他汀和普伐他汀，而亲脂性他汀类药物包括辛伐他汀、氟
伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀。尽管未在RCT中进行研究，也未获得FDA批准，但替代的他汀类药物治疗方案可能包括长半衰期他
汀类药物（阿托伐他汀或瑞舒伐他汀）隔日给药、递减剂量（将40mg每日剂量减至40mg和20mg他汀类药物隔日给药交替）或更低
的每日剂量（从40mg每日至20mg每日）。大多数发生SASE的患者能够耐受替代他汀类药物的他汀类药物再激发或相同他汀类药物的
剂量降低。非他汀类药物治疗不被认为是替代治疗除非对SASE进行了系统和严格的评价和记录，否则为循证他汀类药物治疗的天然药物。在至少
2种（最好是3种）他汀类药物治疗失败的临床ASCVD和可能的SASE患者中，包括以最低批准剂量尝试1次或使用替代他汀类药物剂量，或
仍未在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗后，LDL-C或非HDL-C充分降低，依折麦布或PCSK9mAb试验可视为一线非他汀类药物
治疗（见图7），取决于患者的临床情况。可考虑的二线治疗选择是苯甲酸和inclisiran。Inclisiran在对PCSK9mA
b依从性差的患者、两种PSCK9mAb均有不良反应的患者或可能无法自我注射的患者中可考虑使用。目前尚无证据表明，在最大耐受剂量他
汀类药物（伴或不伴依折麦布或bempedoicacid）治疗中加用PSCK9mAb和inclisiran联合治疗可使LDL-C
降低或心血管结局获益的额外疗效或机制合理性；因此，如果要使用inclisiran，应替代PCSK9mAb。如果ASCVD或基线L
DL-C$190mg/dL的患者在接受最大耐受剂量的他汀类药物（伴或不伴依折麦布）治疗后LDL-C未充分降低，并且考虑为该患者处
方inclisiran，则应转诊至血脂专家。在至少2种（最好是3种）他汀类药物治疗失败的LDL-C$190mg/dL、伴或不伴临
床ASCVD的患者中，包括以最低批准日剂量尝试1次或使用替代他汀类药物剂量的试验，或在最大耐受他汀类药物治疗后仍未达到LDL-C或
非HDL-C充分降低的患者，a依折麦布或PCSK9mAb的试验可以考虑-作为一线非他汀类药物治疗（见图7）。第二42Lloyd-
Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-
,2022:-–-图7可能发生他汀类药物相关副作用的成人接下页JACCVOL.-,NO.-,202
2Lloyd-Jones等人43-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作
用可考虑的一线治疗选择是贝莫地酸和inclisiran。在对PCSK9mAb依从性较差或同时对PSCK9mAb有不良反应的患者
或可能无法自我注射PCSK9mAb的患者中，可考虑使用Inclisiran。目前没有证据或机制合理性表明，在最大耐受他汀类药物治
疗（伴或不伴依折麦布或bempedoicacid）的基础上加用PSCK9mAb和inclisiran联合治疗可使LDL-C降低
或心血管结局获益；因此，如果要使用inclisiran，则应使用inclisiran代替PCSK9mAb。如果LDL-C$190
mg/dL的患者在接受最大耐受剂量的他汀类药物（伴或不伴依折麦布）治疗后LDL-C仍未充分降低，并且考虑为患者处方inclisi
ran，则应转诊至血脂专家。HoFH患者可考虑三线治疗选择，包括洛美他派、evinacumab或LDL单采，但此类患者应在血脂专家
的护理下进行管理。对于无临床ASCVD或HeFH或HoFH且有可能的SASE和其他LDL-C降低治疗适应症的患者，一线非他汀类药物
治疗应为依折麦布（见图7）。应该注意的是，使用CAC评估可能对发生SASE的一级预防患者特别有用。对于记录SASE处于临界或中等风
险的患者，如果CAC评分为0AU，则可以强化延迟降脂治疗的决定（前提是患者没有糖尿病、当前大量吸烟或强烈的家族史）。相反，如果C
AC评分为100美元AU或第75百分位数，则应加强努力以确定基于证据的LDL-C–降低此类患者ASCVD风险的策略患者。2018
ACC/AHA/多学会指南不建议常规测量肌酸激酶和转氨酶水平，因为尚未证明其有用。罕见情况下，接受他汀类药物治疗的患者会出现之
后a少数月其中近端肌肉无力和肌酸激酶升高。95活检时存在抗羟甲基-戊二酰辅酶A还原酶自身抗体和（或）坏死性
肌病是使用to诊断他汀相关的自身免疫性肌病。96通常诊断为他汀类药物相关自身免疫性肌病患者97需要长期免疫抑制
治疗，不应再次暴露于他汀类药物。这些患者的治疗可能包括PCSK9抑制剂或依折麦布（见图7）。96他汀类药物诱导的横纹肌溶解症是一种
极为罕见的疾病（1.6/100,000患者-年），可引起肌坏死，其中肌肉分解导致肌酸激酶和肌红蛋白大量释放，从而导致肌红蛋白尿和急
性肾衰竭。98,99与他汀类药物诱导的肌病和/或横纹肌溶解相关的风险因素的全面审查和荟萃分析包括年龄、性别、糖尿病、肾损害、心血管
疾病、某些相互作用的药物（例如吉非罗齐）和编码肝脏特异性转运蛋白的SLCO1B1基因突变。在有明确他汀类药物治疗指征但有严重他汀类
药物相关肌肉症状或横纹肌溶解的患者中，应考虑非他汀类药物治疗（见图7）。特殊人群症状性心力衰竭患者、因终末期肾病而维持血液透析的患
者以及计划或当前妊娠的患者需要个体化治疗。症状性心力衰竭患者关于他汀类药物在症状性心力衰竭患者中使用的现有数据是模棱两可的，因为这
些患者在很大程度上被排除在RCT之外。CORONA（瑞舒伐他汀在心力衰竭中的对照多国试验）和GISSI-HF(GruppoIta
lianoperloStudiodellaSopravvivenzanell’InfartoMiocardicoH
eart)失败）试验直接阐述了他汀类药物在症状性心力衰竭和左室射血分数降低患者如果依折麦布不耐受和甘油三酯<300mg/d
L，可考虑将BAS作为可选的替代药物。?根据所需的LDL-C降低量，临床医生可考虑在替代疗法之前对这些患者进行CAC评分，如果CA
C评分为0，可考虑推迟降脂治疗。?否存在针对bempedoicacid或inclisiran的结局研究。§考虑到PCSK9mA
b在FOURIER和ODYSSEY结局中已证实的安全性、有效性和心血管结局获益，首选PCSK9mAb作为初始PCSK9抑制剂。在
对PCSK9mAb依从性较差、两种PSCK9mAb均有不良反应或可能无法自我注射的患者中，可考虑使用Inclisiran。目前
没有证据表明，在最大耐受剂量的他汀类药物（伴/不伴依折麦布或bempedoicacid）治疗中加用PSCK9mAb和incli
siran联合治疗在LDL-C降低或心血管结局方面有额外获益；因此，如果要使用inclisiran，应使用inclisiran代替
PCSK9mAb。由于已证实贝贝贝美酸单药治疗和与依折麦布联合治疗的有效性和相对安全性，作者委员会认为贝美酸可作为他汀类药物治疗
不耐受的高风险一级预防患者的三线治疗。ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病；FDA?美国食品药品监督管理局；HoFH?纯合子家族性
高胆固醇血症；LDL-C?低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9mAb?前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型单克隆抗体；SASE?他
汀类药物相关副作用图7续44Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀
类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-心室射血分数。101,102CORONA和GISSI-
HF试验均未显示主要终点或重要次要终点显著降低。然而，两项试验均使用低剂量瑞舒伐他汀（10mg/天），未提供高剂量他汀类药物治疗
在这种情况下的潜在获益的证据。两项试验均值得注意，无论随机化状态如何，研究参与者的全因死亡率均非常高，表明竞争风险非常高。这些试验
的后续个体水平汇总数据荟萃分析（也考虑了死亡的竞争风险）表明，缺血性病因心力衰竭患者的MI发生率显著降低19%，103促使2018
年AHA/ACC/多专业指南对这些患者的建议发生了变化。因此，本文作者认为，在因缺血性病因而出现症状性心力衰竭的患者中，合理地考虑
使用他汀类药物是合理的，这些患者合理地期望能够存活足够长的时间以达到他汀类药物治疗的获益（即3-5年或更长）。IMPROVE-IT
的事后分析确定了9项临床变量，包括心力衰竭，可能有助于预测ACS后他汀类药物治疗加用依折麦布获益可能性最大的患者。因此，对于最大耐
受剂量的他汀类药物治疗后LDL-C降低不充分且有心力衰竭病史的ASCVD患者，加用依折麦布可能是合理的。在ACS患者的事后分析中，
PCSK9mAbalirocumab治疗未能显示心力衰竭患者的主要不良心脏事件减少，并且与非致死性MI增加相关。基于本假设生成
研究的结果，对ASCVD和纽约心脏病协会功能分级II-III级的缺血性心脏病心力衰竭患者的治疗方法通常应遵循接受他汀类药物二级预防
治疗的极高风险ASCVD患者的算法，但此时无法推荐使用PCSK9mAb（参见图2A）。纽约心脏协会功能正常的患者II、III或I
V级心力衰竭或其最后已知的左心室射血分数是<30%有已维持性血液透析患者2018年AHA/ACC/多学会胆
固醇指南将未接受透析的CKD患者作为ASCVD患者的高风险亚组，考虑使用非他汀类药物（如依折麦布）进行更强化的LDL-C降低（见图
2A）。同样，认为未接受透析且无ASCVD、接受他汀类药物一级预防的CKD患者的风险高于一般人群（见图4和图5），并从他汀类药物治
疗中获益。104然而，关于他汀类药物和非他汀类药物在维持性透析患者中应用的问题尚不清楚，且与症状性心力衰竭患者的问题平行。SHAR
P（心脏和肾脏保护研究）试验104对CKD患者进行了随机分组（3,023例接受透析）35；AURORA试验（一项在定期血液透析的受
试者中评价瑞舒伐他汀使用的研究：生存期和心血管事件评估）105；以及4D(DieDeutscheDiabetesDi-aly
seStudie)试验106发现，在全因死亡率极高的情况下，接受维持性血液透析的患者的任何血管结局均无显著获益。对于计划接受肾移
植或预期生存期较长的患者，决策应个体化。因此，ASCVD患者的治疗方法主要是：维持透析，特别是血液透析，应个体化。在考虑患者的预期
寿命和其他合并症背景下的潜在净临床获益后，临床判断决定这些患者是否使用他汀类药物和其他非他汀类药物。对于被判定为他汀类药物治疗有潜
在净获益的患者可能由于增加了非他汀类药物治疗，图2B中的算法可能适用，但使用PCSK9mAb除外，此时无法给出任何建议。两项研究
PCSK9mAb、evolocumab(FOURIER)5和alirocumab（ODYESSY结局）临床结局的试验，9项排除了
重度CKD患者。然而，在FOURIER的亚组分析中，保留肾功能的主要终点的相对风险降低相似(HR：0.82；95%CI：0.71-
0.94)，2期CKD(HR：0.85；95%CI：0.77-0.94)和3期$从inclisiran25研究中排除；因此，信息C
KD(HR：0.89；95%CI：0.76-1.05)；P内?0.77.107LDL-C对于心力衰竭患者，缺乏该药物的临床结局
。同样，在ASCVD患者中进行的贝贝贝贝贝美酸CLEAR结局试验也排除了重度心力衰竭患者。在考虑这些患者的潜在净临床获益后，临床判
断需要决定这些患者是否使用其他非他汀类药物。患者预计寿命和其他合并症的背景。evolocumab与安慰剂相比的相对临床疗效和安全性
在各CKD组中一致。CKD越晚期，evolocumab治疗导致CV死亡、MI或卒中复合终点的绝对减少在数值上越大。已在i期和ii期
试验中对Inclisiran进行了研究，结果显示在肾功能正常和肾损害患者中具有相似的药效学作用和安全性特征JACCVOL.-
,NO.-,2022Lloyd-Jones等人45-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗
在降低LDL-C方面的作用功能。然而，尚无inclisiran在CKD患者中的3期临床结局数据。考虑妊娠（或已妊娠）的患者治疗高胆
固醇血症以降低ASCVD风险对于生育期高危女性尤其具有挑战性。一般建议接受他汀类药物治疗的妇女使用有效的避孕措施，在受孕、妊娠和哺
乳期间应停止他汀类药物治疗。109然而，2021年7月，FDA要求对有关妊娠期使用他汀类药物的信息进行修订，删除了所有妊娠患者禁止
使用的禁忌症。由于他汀类药物的益处可能包括在一小组极高危妊娠患者中预防严重或潜在致死性事件，因此在所有妊娠女性中禁用这些药物可能并
不合适。因此，医疗保健专业人员和患者可能对获益和风险做出个体决定，尤其是对于心脏病发作或卒中风险极高的患者。这包括纯合子家族性高胆
固醇血症患者和临床ASCVD患者。基线时无ASCVD的绝经前女性LDL-C$190mg/dL通常有潜在的遗传性脂质紊乱，尤其是H
eFH。对于目前正在接受降脂药物作为ASCVD一级预防的女性，应建议其停止药物治疗，必要时可停用BAS，通常在计划受孕前至少1个月
，最好是3个月或患者已处于妊娠状态时立即停药。值得注意的是，应监测接受BAS治疗的妊娠患者的维生素K缺乏情况。哺乳结束后可重新开始
降脂治疗。109在糖尿病或10年ASCVD风险升高的情况下接受降脂治疗并希望怀孕或已经怀孕的患者应停止脂质治疗，在妊娠期间监测LD
L-C和甘油三酯的显著升高（认识到LDL-C和甘油三酯的进行性升高在妊娠期间是生理性的），并建议改变生活方式。111,112对于已
确诊为临床ASCVD且被确定为极高风险（包括多种风险因素和/或HoFH）的接受降脂治疗的患者，建议告知其医疗保健专业人员，以考虑妊
娠期间持续的治疗需求（包括他汀类药物治疗）。还应告知这些患者强化生活方式调整，强烈建议转诊至血脂专家和RD/RDN。尽管存在与他汀
类药物相关的胎儿损害的担忧，但最近的大型观察性研究尚未证明对母亲或胎儿有损害的证据他汀类药物的使用。113普伐他汀用于预防高危孕妇
子痫前期的安全性正在研究中。已知他汀类药物具有多效性，可减少炎症和氧化应激、增加血管生成、抑制凝血级联反应并保护内皮。115目前正
在进行人体临床试验，以确定一种亲水性他汀类药物是否可能用于预防高危妇女的先兆子痫。仅当潜在获益大于对胎儿的风险时，才应在妊娠期间使
用依折麦布。依折麦布在孕妇中的应用尚无充分和良好对照的研究。根据目前的处方信息，在确认妊娠时应停用贝美多酸，除非治疗的获益大于对胎
儿的潜在风险。目前尚无孕妇使用贝贝贝贝美酸的可用数据来评价重大出生缺陷、流产或母体或胎儿不良结局的药物相关风险。没有关于人或动物乳
汁中是否存在贝美酸、药物对母乳喂养婴儿的影响或药物对乳汁生成影响的信息。基于来自动物生殖研究的数据，当给予妊娠患者时，evi-na
cumab可能会对胎儿造成危害。现有的人体数据不足以评价重大出生缺陷、流产或母体或胎儿不良结局的药物相关风险。根据处方信息，evi
nacumab是一种人免疫球蛋白G4单克隆抗体，已知人免疫球蛋白可穿过胎盘屏障；因此，evinacumab有可能从母体传递给发育中
的胎儿。建议在开始evinacumab治疗前进行妊娠试验。应在治疗期间和最后一剂evinacumab给药后至少5个月内使用有效的避
孕方法。尚无关于人或动物乳汁中存在evinacumab、其对母乳喂养婴儿的影响或其对乳汁生成影响的数据。Itis推荐那
inclisiranbe终止当确认妊娠时。26或者，考虑个体患者持续的治疗需求。根据处方信息，基于其作用机制，incl
isiran在妊娠患者中给药时可能会对胎儿造成危害。尚无妊娠患者使用inclisiran的可用数据来评价重大出生缺陷、流产或母体或
胎儿不良结局的药物相关风险。尚无关于inclisiran在人乳汁中存在、其对母乳喂养婴儿的影响或其对乳汁生成影响的信息。由于担心对
胎儿的危害，不建议HoFH患者在妊娠期间使用洛美他派。有46Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,2
0222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-尚无妊娠期间使用PCSK
9mAb的可用安全性和疗效数据。编写委员会建议考虑在妊娠HoFH患者和重度HeFH和LDL-C患者中进行LDL单采$300mg
/dL，尽管进行了生活方式治疗。在FH、ASCVD和妊娠患者中，当LDL-C$190mg/dL时，可考虑LDL单采。人种/种族限
制2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南指出，临床医生考虑可能影响ASCVD风险的人种和种族特征并相应调整他汀类药物治疗的强度
是合理的。虽然人种和种族是社会结构，但来自一些研究的具有遗传背景的患者可能存在不同的SASE风险。据报告，日本人、中国人、马来人和
亚裔-印度裔的瑞舒伐他汀血浆水平高于白人（通常为欧洲血统）个体。在一项大型日本开放标签的低强度普伐他汀（每日10-20mg）与安
慰剂的一级预防试验中证实了ASCVD风险降低。116REAL-CAD（日本稳定型冠心病患者中高剂量与低剂量匹伐他汀的比较）试验提
供了第一个证据，证明与低剂量他汀类药物治疗相比，高剂量他汀类药物治疗在亚洲人群中具有CV结局获益。117在这项前瞻性、多中心、随机
、开放标签、设盲终点研究中，13,054例日本患者被分配接受高剂量（4mg/天）与低剂量（1mg/天）匹伐他汀治疗。高剂量匹伐
他汀可显著降低这些稳定型冠状动脉疾病患者的心血管事件。2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南报告，与非西班牙裔相比，西班牙裔/
拉丁裔美国人和黑人/非裔美国人对他汀类药物给药的敏感性无差异白色美国人。尽管已发表研究报告依折麦布降低LDL-C的
疗效相似mibe，7alirocumab，118和evolocumab，119不考虑人种/种族，这些研究中少数代表性不足。因此，
本文件中提供的关于种族错误个体使用所有他汀类药物辅助治疗的建议的普遍性仍不确定。既往接受器官移植的患者在有实体器官移植史的患者中管
理血脂异常可能特别具有挑战性。给予该患者人群的许多免疫抑制剂药物与血脂异常相关（例如，总胆固醇、LDL-C、VLDL-C、甘油三酯
和HDL-C升高）。他汀类药物是这些患者LDL-C管理的一线治疗。本ECDP中讨论的非他汀类药物可能提供额外的LDL-C但是，尚未
在该患者人群中充分研究其使用（如果有）。当为接受实体器官移植的患者选择任何降脂治疗时，应考虑与免疫抑制剂药物的潜在药物相互作用。与
这些药物的相互作用机制通常是多方面的，涉及调节细胞色素P450酶和药物代谢和消除的转运系统。某些联合用药需要避免，有些需要调整剂量
，有些需要仔细监测。为获得更全面的指导，请读者参考近期一篇关于实体器官移植受者血脂异常管理的综述文章，以及近期他汀类药物-药物相互
作用和他汀类药物治疗推荐的总结，包括接受常见心血管药物（包括免疫抑制剂治疗）的患者中他汀类药物治疗剂量限制。120,121其他特殊
人群对具有特殊合并症或状况的其他特殊人群患者的详细建议超出了本文件的范围，并且很少有数据（如果有的话）指导此类建议。因此，在这种情
况下，编写委员会敦促临床医生-患者在个体患者的临床情况下，对他汀类药物和非他汀类药物治疗的潜在获益和危害以及患者偏好进行周到的讨论
。结论自2018年AHA/ACC/多学会胆固醇指南发布以来，几种较新的非他汀类药物已证实具有降低LDL-C的疗效，已获得FDA批准
，并上市用于高危患者的管理。关于现实世界样本中高风险组和结局的其他数据也允许对之前的建议进行补充-活动。有大型、正在进行中的关于b
empedoicacid和inclisiran的随机对照心血管结局试验正在进行中。这导致关于现有非他汀类药物治疗作用的专家指南存
在差距。本ECDP解决了目前在降低LDL-C以降低ASCVD风险方面的差距，并提供了基于2013年ACC/AHA和2018年AHA
/ACC/多学会胆甾醇指南建立的证据基础的建议。这些算法支持指南中确定的4个基于证据的患者管理小组，并假设患者目前正在使用或曾尝试
使用他汀类药物，因为这是最有效的初始治疗。建议试图为临床医生和患者提供关于使用非他汀类药物治疗以进一步降低JACCVOL.-
,NO.-,2022Lloyd-Jones等人47-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗
在降低LDL-C方面的作用在科学证据基础扩展和使用新药降低ASCVD风险的心血管结局试验完成之前，指南未涵盖的情况下的ASCVD风
险。主席和工作人员EdwardT.A.Fry,MD,FACC,总裁CathleenC.Gates,首席执行官Richard
J.Kovacs,MD,MACC,ChiefMedicalofcerBrendanMullenSr.Executi
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m/S0735-1097(22)05594-2/sref101TavazziL、MaggioniAP、MarchioliR等
人影响http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref101的瑞舒伐他
汀在慢性心力衰竭患者http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref1
01（GISSI-HF试验）：一项随机、双盲、安慰剂对照试验http://refhub.elsevier.com/S0735-1
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ttp://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref102KjekshusJ
、ApetreiE、BarriosV等人罗舒伐他汀http://refhub.elsevier.com/S0735-1097
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ndP,KangJ等人他汀类药物http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594
-2/sref103降低心肌梗死患者的风险http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05
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rayMJ,ReithC等人影响http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594
-2/sref104辛伐他汀加http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/
sref104依折麦布在慢性肾病患者中的应用http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)0
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hub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref105FellstromBC,JardineAG,SchmiederRE等人http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref105瑞舒伐他汀与患者心血管事件http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref105接受血液透析。NEnglJMed.2009;360:http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref1051395–1407.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref106WannerC,KraneV,MarzW等人阿托伐他汀http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref1062型糖尿病患者接受http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref106修饰。NEnglJMed.2005;353:238–248.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref107CharytanDM、SabatineMS、PedersenTR等人http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref107evolocumab在慢性肾脏中的疗效和安全性http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref107FOURIER试验中的疾病。美国心脏病学杂志.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref1072019;73:2961–2970.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref108WrightRS,CollinsMG,StoekenbroekRM,etal.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref108肾损害对药代动力学的影响，http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref108ef?http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref108inclisiran的准确性和安全性：一项分析http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref108ORION-7和ORION-1研究。Mayo临床程序.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref1082020;95:77–89.美国食品药品监督管理局。FDA要求删除关于妊娠期间使用降胆固醇他汀类药物的最强烈警告；但仍建议大多数妊娠患者应停止服用他汀类药物。2022年2月6日访问。网址：https://www.fda.gov/drugs/fda-drug-safety-podcasts/https://www.fda.gov/drugs/fda-drug-safety-podcasts/fda-requests-removal-strongest-warning-against-using-cholesterol-lowering-statins-during-pregnancyfda-requests-removal-strongwarning-against-妊娠期使用降胆固醇他汀类药物http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref110JacobsonTA、MakiKC、OrringerCE等人美国国家脂质协会关于以患者为中心的血脂异常管理的建议：第2部分。JClinLipidol.2015;9:S1-S122.e1.美国预防服务工作组。建议声明草案：他汀类药物用于成人心血管疾病的一级预防：预防性用药。2022年2月6日访问。httpwww.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/草案-建议-声明175/他汀类药物-成人使用-预防用药http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref112SchandelmaierS、BrielM、SaccilottoR等人烟酸用于心血管事件的一级和二级预防。CochraneDatabaseSystRev.2017;6:CD009744.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref113BatemanBT,Hernandez-DiazS,FischerMA等人他汀类药物与先天性畸形：队列研究。BMJ.2015;350:h1035.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref114CostantineMM,ClearyK,HebertMFetal.普伐他汀用于预防高危孕妇子痫前期的安全性和药代动力学：一项初探性随机对照试验。美国妇产科杂志。2016;214:720.e1–720.e17.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref115AdamO,LaufsU.他汀类药物的抗氧化作用。http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref115弓形毒理学。2008;82:885–892.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref116NakamuraH,ArakawaK,ItakuraH等人日本普伐他汀对心血管疾病的一级预防（MEGA研究）：一项前瞻性随机对照试验。Lancet.2006;368:1155–1163.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref117TaguchiI,IimuroS,IwataH等人日本稳定性冠状动脉疾病患者中高剂量与低剂量匹伐他汀的比较(REAL-CAD)：一项随机优效性试验。循环。2018;137:1997-2009.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref118FerdinandKC,JacobsonTA,KorenA等人按人种和种族的Alir-ocumab疗效和安全性：3项ODYSSEYiii期试验的分析。JClinLipidol.2019;13:586-593.e5.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref119DaviglusML,FerdinandKC,LopezJAG等人按人种和种族分析evolocumab对低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和脂蛋白(a)的影响：双盲和开放标签扩展研究中个体受试者数据的荟萃分析。美国心脏协会杂志2021;10:e016839.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref120WardenBA,DuellPB.成人实体器官移植受者血脂异常的处理。JClinLipidol.2019;13:231–245.http://refhub.elsevier.com/S0735-1097(22)05594-2/sref121WigginsBS,SaseenJJ,PageRL2nd等人在心血管疾病患者中管理与他汀类药物和选择药物的临床显著药物-药物相互作用的建议：美国心脏协会的科学声明。循环。2016;134:e468–e495.ACC专家共识决策途径、苯甲酸心血管疾病、胆固醇、依折麦布、inclisiran、LDL血脂异常、脂质、PCSK9抑制剂、他汀类药物50Lloyd-Jones等人JACCVOL.-,NO.-,20222022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用-,2022:-–-附录1.作者与行业和其他实体的关系（相关）—2022ACC专家共识关于非他汀类药物治疗低LDL胆固醇血症在动脉粥样硬化治疗中的作用的决策途径心血管疾病风险委员会成员就业顾问发言人办公室所有权权益/合伙企业/主要负责人个人研究机构、组织或其他经济利益专家见证人DonaldM.Lloyd-Jones（主席）西北大学-预防学系主席医学；临床和转化高级副院长研究；西北大学临床和转化系主任无无无无无无科学研究所PamelaB.Morris（副主席）南卡罗来纳医科大学-医学、心脏病学教授；Seinsheimer心血管健康项目主任；女性心脏护理联合主任n依地酸无无无无无ChristieM.Ballantyne贝勒医学院-心内科主任；心血管研究部主任；医学教授nnnnnAmarinAmgenEsperionNovartisPzerInc.再生元无无nnn安进Esperion诺华无无KimK.Birtcher休斯顿大学药学院—临床兼职教授无无无无无无AshleighM.Covington美国心脏病学会—无团队负责人，临床路径和圆桌会议无无无无无SondraM.DePalma匹兹堡大学医学无心脏和血管中心研究所-美国医师协会-心内科医师助理；主管，法规和专业实践无无无无无MargoB.MinissianCedars-SinaiBrawermann再生元研究所-护理科学家；心脏病学执业护士无无无无无CarlE.Orringer迈阿密大学米勒学院无医学-医学教授，心内科无无无无无SidneyC.Smith,Jr北卡罗来纳大学，无ChapelHill-医学教授，心内科无无无无无AshleyAranaWaring南方医科大学无Carolina—医学助理教授，综合临床心脏病学无无无无无JohnT.Wilkins无无无无无无注：突出显示相关关系.本表显示了委员会成员与被确定与本文件相关的行业和其他实体的关系。在文件编制过程中，与撰写委员会的所有会议和/或电话会议一起审查并更新了这些关系。该表不一定反映出版时与行业的关系。如果一个人的利益代表其所有权，则该人被视为对业务有重大利益。$5%的商业实体有表决权的股票或股份或所有权$商业实体公允市值的5,000美元；或该人士从该商业实体收到的资金超过该人士上一年度总收入的5%。为了提高透明度，还包括没有财务利益的关系。除非另有说明，否则本表中的关系不大。根据行政协调会，一个人具有相关关系，如果：a）关系或利益与文件中涉及的相同或相似的主题、知识产权或资产、主题或问题有关；b）公司/实体（存在该关系）制造文件中涉及的药物、药物类别或器械，或制造文件中涉及的竞争药物或器械；或c）该人或其家庭成员具有合理的本文件所述问题/内容可能会导致财务、专业或其他个人得失。显著关系。附录2.同行评议与行业和其他实体的关系（综合）——2022年ACC专家共识决定非他汀类药物治疗低胆固醇血症在动脉粥样硬化性心血管疾病治疗中的作用委员会成员代表研究机构就业顾问发言人办公室所有权权益/合伙企业/主要负责人个人研究机构、组织或其他财务利益专家见证人PaulL.双玻璃杯定期审查者-健康公平工作组WellstarHealthSystem-介入心脏病学家无无无美国国立卫生研究院nACC健康公平工作组nWellstarHealthSystem无AnneC.戈德伯格内容审查人-ACC专家华盛顿大学-医学教授n癌胚抗原n依地酸n离子nNovartisCorporationn再生元nNLAnACC无n安进?nArrowheadPharmaceuticals?nIONIS?nNovartisCorporation?n再生元?nsanon-Aventis?nABIMnAHAFH基金会NLA的基础n默克nNLA?无DharamJ.Kumbhani定期审查者-解决方案集监督委员会UTSouthwestern—医学副教授；介入心脏病学科科长nACC无无无无无透光度波奥尼马属定期审查者-预防委员会AlleghenyHealthNetwork-预防心脏病学部主任无无无无n遗传性?nHORIZON,NovartisCorporation?无MichaelD.夏皮罗内容审查人-ACC专家WakeForest大学医学院-心脏病学和分子医学教授诺和诺德公司nRegeneronnAmgenInc.诺华数量公司无无无nASPCFH基金会nHORIZON,NovartisCorporation?n预防，NIH?nVESALIUS,AmgenInc.?无NeilJ.Stone定期审查人-2018ACC/AHA多国胆固醇指南FeinbergSchoolofMedicine,DepartmentofMedicine/Cardiology—BonowProfessorofMedicine无无无无无无伊丽莎白磺胺异恶唑经常审查者-心血管团队委员会无无无无无无无Lloyd-Jones等人2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用51JACCVOL.-,NO.-,2022-,2022:-–-SalimS.Virani内容审查人-ACC专家MichaelE.DeBakeyVA医学中心/贝勒医学院-教授无无无n部门退伍军人事务部?n世界心脏联盟nACC?n抗坏血酸n继续教育公司?nNLA无（接下页）成员代表就业顾问局主要研究财务收益见证人BarbaraS.内容审查人-ACC专家医科大学nLexi组件无无无nACC心血管预防无附录2.续委员会研究机构演讲者所有权权益/合伙/个人机构、组织或其他专家威金斯南卡罗来纳州疾病科领导委员会nACC年会委员会—药理学会议n编辑委员会-美国心血管药物杂志nACC学院发展工作组nPERT联盟临床方案委员会nACC心血管团队药学部nACC心血管管理科领导委员会52Lloyd-Jones等人2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用JACCVOL.-,NO.-,2022-,2022:-–-本表显示了作者报告的评审者与行业和其他实体的所有关系，包括在本文件编制期间认为与本文件不相关的实体。该表不一定反映出版时与行业的关系。如果利息代表持有商业实体5%的有表决权股票或股份，或持有商业实体公允市值$5,000的所有权，或该人从商业实体收到的资金超过该人上一年度总收入的5%，则该人被视为对业务有重大利益。为了提高透明度，还包括没有财务利益的关系。除非另有说明，否则本表中的关系不大。请参见https://www.acc.org/Guidelines/About-Guidelines-and-Clinical-Documents/Relationships-with-Industry-Policy关于ACC/AHA撰写委员会披露政策的披露类别或其他信息的定义。无经济利益。?显著关系。?与本公司的关系仅限于在临床试验中招募患者。在ACC的披露系统中，该披露被录入临床试验入者类别。为了出现在此类别中，作者承认，ACC/AHA撰写委员会披露政策中定义的与试验申办方没有直接或机构关系。ABIM?美国内科医学委员会；ACC?美国心脏病学会；AHA?美国心脏协会；ASPC?美国预防心脏病学会；FH?家族性高胆固醇血症；NIH?美国国立卫生研究院；NLA?美国国家脂质协会JACCVOL.-,NO.-,2022Lloyd-Jones等人53-,2022:-–-2022ECDP非他汀类药物治疗在降低LDL-C方面的作用附录3.缩略语ACC?美国心脏病学会ACS?急性冠脉综合征AHA?美国心脏协会ANGPTL3?血管生成素样蛋白3ASCVD?动脉粥样硬化性心血管疾病AU?Agatston单位BAS?胆汁酸螯合剂CAC?冠状动脉钙CKD?慢性肾病ECDP?专家共识决策途径FDA?美国食品药品监督管理局FH?家族性高胆固醇血症HDL-C?高密度脂蛋白胆固醇HeFH?杂合子家族性高胆固醇血症高氟尿苷?纯合子家族性高胆固醇血症?低密度脂蛋白低密度脂蛋白胆固醇Lp(a)?脂蛋白amAb?单克隆抗体MI?心肌梗死PCSK9?前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型PAD?外周动脉疾病PCE?合并队列方程式RCT?随机对照试验RD/RDN?注册营养师/注册营养师营养师RWI?与行业SASE?他汀类药物相关副作用的关系2Lloyd-Jonesetal2022ECDPonRoleofNonstatinTherapiesforLDL-CLoweringJACCVOL.-,NO.-,2022-,2022:-–- 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