在线访问www.sciencedirect.com科学指引期刊主页：www.jfma-online.com临床实践2022台湾血脂一级预防指
南Po-HsunHuanga,b,1,Ya-WenLua,b,1,Yi-LinTsaia,b,1,Yen-WenWu
c,d,e,1,Hung-YuanLif,1,Hsin-YunChangg,h,1,Chih-HsingWug,i,
1,Chih-YuYangj,k,1,Der-CherngTarngj,l,1,Chin-ChouHuanga,1,L
i-TingHom,n,1,Chao-FengLino,p,1,Shih-ChiehChienp,q,r,1,Yih-
JerWuo,p,1,Hung-iYeho,p,1,Wen-nPans,1,Yi-HengLit,,1代表台湾一
级预防血脂指南专家委员会a台湾台北荣民总医院医学部心内科b国家杨明乔东临床医学研究所心血管研究中心台湾台北大学c新台北市远东
纪念医院心血管医学中心心内科台湾，城市d台湾新台北市远东纪念医院核医学科e台湾台北市国立阳明桥东大学医学院f国立台湾省内科内
分泌代谢科台湾台北大学医院g国立程京大学医院家庭医学系，医学院，台湾台南国立程京大学h国立程京大学医学院联合健康科学研究所，台南，
台湾i台湾台南国立程京大学医学院老年学研究所j台北市台北市荣民总医院医学部肾内科k台北市国立阳明桥东大学医学院临床医学研究所，
台湾l台湾台北市国立阳明桥东大学生理学系及研究所m国立台湾大学医学院内科心内科台湾医学和医院n台湾公共卫生学院流行病学与预防
医学研究所台湾大学o新台北市麦凯纪念医院医学研究部心血管中心，台湾p台湾新台北市麦凯医学院医学系通讯作者。台湾台南胜利路138号
国立成功大学医院内科。电子邮箱地址：heng@mail.ncku.edu.tw(Y.-H.Li)。1所有作者对此项工作的贡献相同
。https://doi.org/10.1016/j.jfma.2022.05.010https://doi.org/10.101
6/j.jfma.2022.05.0100929-6646/Copyrighta2022,FormosanMedicalAss
ociation.由ElsevierTaiwanLLC出版。这是CCBY许可证下的开放获取文章（http://creativ
ecommons.org/licenses/by/4.0/).请将本文引用为：P.-H.Huang,Y.-W.Lu,Y.-L.
Tsaietal.,2022Taiwanlipidguidelinesforprimaryprevention,
JournaloftheFormosanMedicalAssociation,https://doi.org/10.10
16/j.jfma.2022.05.010q台湾台北市麦凯纪念医院重症医学科r台湾台北市麦克凯纪念医院内科心内科s台湾台北中
央研究院生物医学科学研究所台湾台南国立程京大学医学院国立程京大学医院内科心内科接收日期：2022年1月18日；接收日期：2022年
5月1日；接收日期：2022年5月17日关键词胆固醇；动脉粥样硬化；台湾循环低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是动脉粥样硬化性心
血管疾病(ASCVD)的主要危险因素。早期控制LDL-C对预防生命后期ASCVD具有重要意义。台湾脂质和动脉粥样硬化学会与其他7个
学会联合制定了这一新的脂质指南，重点关注无临床显著ASCVD的受试者。在本一级预防指南中，推荐的LDL-C目标是基于风险分层。描述
了健康的生活方式，包括食物、膳食补充剂和饮酒的建议。推荐用于降低LDL-C的药物治疗。本指南的目的是通过充分控制台湾血脂异常来降低
ASCVD的风险。版权a2022，台湾医学会。由ElsevierTaiwanLLC出版。这是CCBY许可证下的开放获取文章（
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).目录前言00一级预防的定义00风险计算器
00风险类别00高风险（DM、CKD和LDL-C）190mg/dL）00无高风险的受试者00LDL-C目标00高风险（DM、
CKD、LDL-C190mg/dL）00中等风险（2个风险因素）00最低至低风险（<2个风险因素）00非药物治疗00饮食0
0膳食补充剂00运动00酒精00吸烟00健康的生活方式00药物治疗00用于一级预防的他汀类药物00依折麦布用于一级预防00用于一级
预防的PCSK9抑制剂00其他脂质目标和剩余风险00非HDL-C和apoB00甘油三酯00竞争利益声明00参考文献00前言心血管(
CV)疾病，包括动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)，是台湾死亡的主要原因之一。实验室、流行病学和遗传学研究的多项证据表明，循环
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高导致胆固醇在动脉壁加速沉积，从而导致血管炎症和动脉粥样硬化。在许多临床试验中进一步证明了LDL
-C与ASCVD的因果联系，表明强化降低LDL-C是减弱冠状动脉粥样硬化进展和改善CV结局的有效疗法。4e7近期研究表明，在未确诊
冠状动脉粥样硬化的个体中，早期开始他汀类药物治疗以降低LDL-C可获得与未治疗的低LDL-C水平患者相似的CV风险。很明显，在生命
早期维持足够的LDL-C水平是预防ASCVD的有效干预措施。但LDL-C的控制率为在台湾令人失望。即使在ASCVD患者中，仅54%
的患者可达到LDL-C水平<100mg/dL。9台湾脂质和动脉粥样硬化学会，与台湾其他7个主要学会联合，2017年发布了台湾
高危患者血脂指南。10推荐高危患者的最佳血脂目标和治疗策略，包括冠状动脉疾病(CAD)、急性冠状动脉综合征(ACS)、缺血性卒中、
外周动脉疾病(PAD)、糖尿病(DM)、慢性肾病(CKD)和家族性高胆固醇血症(FH)患者。2017年台湾高危患者脂质指南在台湾获
得了批判性赞誉，并成为高危患者血脂异常治疗的标准指南。建议具有临床意义的ASCVD需要立即和强化降低LDL-C。(CORI，LO
EA)对于无临床显著ASCVD的受试者的一级预防，有必要进行风险分层以确定降脂策略。(CORI，LOEB)2017年指南中未
提及无上述高危特征受试者的血脂异常管理。在2005年至2008年在台湾进行的营养和健康调查中，高胆固醇血症（定义为胆固醇水平240
mg/dL）在男性中的发生率为12.5%，在女性中的发生率为10%。11台湾脂质和动脉粥样硬化学会决定进行一级预防，并制定了针对
无临床意义ASCVD但可能携带其他各种血管风险因素的受试者的新脂质指南。台湾脂质与动脉粥样硬化学会于2020年11月至2021年3
月召开顾问委员会会议。来自台湾家庭医学协会、台湾心脏病学会、台湾卒中学会、台湾糖尿病协会、台湾糖尿病教育者协会、台湾肾脏病学会和台
湾脂质教育者协会的专家和意见领袖参加了咨询委员会会议，并提出了重要建议。科学证据是指导原则的主要考虑因素。然而，我们认识到台湾可能
没有足够的数据支持血脂异常管理的每个方面作为一级预防的建议。许多建议是讨论后专家意见的共识。与2017年台湾高危患者脂质指南相似，
本指南使用推荐类别(COR)和证据等级(LOE)来描述建议及其相关科学证据。10COR包括3个等级，包括I类（推荐是有用的、有指
征的和必要的）、IIa类（推荐可能是有用的和有指征的，但其证据强度低于I类）、IIb类（可考虑推荐，但其影响尚不明确）和III类（
推荐指的是有害的、禁忌的和不应进行的治疗）。LOE也有3个水平，包括LOEA（建议由多个随机临床试验支持）、LOEB（建议仅来
自有限的随机试验或观察性研究）、LOEC（建议来自专家共识）。一级预防的定义由于这是一级预防指南，因此应首先描述具有临床意义的A
SCVD的定义。已有研究证明，动脉粥样硬化最早起源于2岁的儿童期。一系列病理学研究，从韩国和越南战争中被杀士兵的尸检到Youth1
2和Bogalusa心脏研究中动脉粥样硬化的最近病理学研究，13证明冠状动脉脂肪条纹在生命早期发育，一部分青少年存在晚期纤维斑块。
在过去的几十年中，已经出现了令人信服的证据表明CV风险因素，如吸烟、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、肥胖和DM，在整个生命周期中加速
了动脉粥样硬化过程。14“一级预防”的主要目的是指通过去除或调整危险因素来预防具有临床意义的ASCVD。具有临床意义的ASCVD包
括：(1)CAD，如心绞痛伴负荷试验阳性和/或严重冠心病经影像学检查冠状动脉直径狭窄>50%；(2)ACS，如心肌梗死和不稳定
型心绞痛；(3)脑血管疾病，如短暂性脑缺血发作、缺血性卒中、影像学检查发现颈动脉狭窄>50%；(4)PAD，影像学检查发现主要
肢体动脉直径狭窄>50%；(5)主动脉粥样硬化疾病，如腹主动脉瘤影像学检查。对于具有临床意义的ASCVD，血脂异常的治疗应参考
2017年台湾高危患者血脂指南及其重点更新中的建议。本一级预防指南阐述了无临床显著ASCVD受试者血脂控制的一般原则。风险分层是确
定一级预防降脂策略的第一步。P.-H.Huang,Y.-W.Lu,Y.-L.Tsaietal.风险计算器对于一级预防，人
群研究得出的ASCVD风险估计计算器，如Framingham风险评分，通常用于决定受试者是否应接受降脂治疗。近年来，美国心脏病学会
(ACC)和美国心脏协会(AHA)制定了合并队列方程。欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)使用SCORE（系统
性冠状动脉风险评价）进行ASCVD风险评估。17，18英国国家卫生与保健优化研究所(NICE)指南使用QRISK2作为ASCVD风
险评估工具。尽管存在几种人群特定的风险评估工具，但是目前可用的模型均不是来源于东亚人或在东亚人中进行的前瞻性验证。用于估计10年A
SCVD事件风险的AHA/ACC汇总队列方程适用于40-79岁的黑人和非西班牙裔白人男性和女性。15该风险预测因素可能高估了中国人
群中的ASCVD风险。Framingham风险评分也高估了中国人的ASCVD风险。在台湾，20世纪90年代中山社区心血管队列研究开
发了基于点的预测模型，用于预测10年CAD风险。然而，没有指出定义高风险的明确临界点。一些检查，如踝臂指数、脉搏波传导速度、颈动脉
超声和冠状动脉钙化评分，已用于ASCVD风险评估。这些检查国家的可及性是当地诊所的一个主要问题。检查冠状动脉钙评分的成本和辐射暴露
也是重要的考虑因素。基本上，本指南不鼓励在无症状受试者中常规筛查亚临床动脉粥样硬化的存在。在现阶段，使用危险因素的数量是台湾危险分
层更方便的方式。风险类别高风险（DM、CKD和LDL-C?190mg/dL）本一级预防指南决定采用常规目标方法，LDL-C治疗目
标根据存在的CV风险因素而定。由于ASCVD是导致DM和CKD人群显著死亡的主要问题，因此认为这2组患者具有高风险。在2017年台
湾高危患者脂质指南中描述了DM的诊断和糖尿病血脂异常的管理策略。对于CKD，白蛋白尿是用于检测和定义CKD的重要生物标志物。白蛋白
尿是指尿中白蛋白排泄增加。非定时尿液标本中的尿白蛋白与肌酐比值(UACR)已取代24h尿白蛋白排泄成为测量白蛋白尿的首选方法。23
e26白蛋白尿定义为UACR30mg/g，可进一步分类为微量白蛋白尿(UACR30e300mg/g)和大量白蛋白尿(UAC
R>300mg/g)。国家肾脏基础肾疾病结局质量倡议(KDOQI)指南将CKD定义为肾损害（UACR3
0mg/g）或肾小球滤过率(GFR)<60mL/min/1.73m2至少三个月。27,28根据肾脏疾病饮食改良(MDRD
)公式，通常根据血清肌酐水平估计GFR29或慢性肾病流行病学合作(CKD-EPI)。对于DM和非透析CKD，建议立即进行降脂治疗
。重度高胆固醇血症定义为LDL-C190mg/dL，具有ASCVD和过早CV事件的高风险。与一般人群相比，这些个体患CAD的风
险高5-6倍，男性发生CAD的时间早10e20年，女性早20e30年。31早期开始降脂治疗可显著降低发病率和死亡率in
这些受试者。32LDL-C190mg/dL显著增加了FH存在的可能性。大约7%的LDL-C190mg/dL受试者
可能符合FH的诊断标准。33诊断FH时，应考虑对这部分受试者进行基因检测。既往研究证明，与LDL-C的参照组相比，<130mg
/dL，未检测到FH基因突变，LDL-C受试者190mg/dL，未检出FH突变-冠心病的风险高6倍，而同时具有LDL-C1
90mg/dL和FH突变的患者风险增加22倍。由于LDL-C190mg/dL是一个非常独特的高风险组，具有独特的长期临床结局
，因此将其归类为高风险。与DM和CKD一样，建议立即进行降脂治疗和强化LDL-C控制，因为这些患者的CV风险如此高。无高风险的受试
者在无DM、CKD和LDL-C190mg/dL的受试者中，应评价ASCVD的其他风险因素。包括：(1)高血压，(2)年龄大于4
5岁（男性）或大于55岁（女性或绝经期女性），(3)早发冠心病家族史（男性小于55岁或女性小于65岁），(4)高密度脂蛋白胆固醇(
HDL-C)小于40mg/dL（男性）或小于女性50mg/dL和(5)吸烟。由于中心性肥胖、糖尿病前期和甘油三酯(TG)在一些
研究中也被认为是ASCVD的危险因素，因此包括所有这些项目的代谢综合征被认为是本指南的第六个独立危险因素。根据改良的美国国家胆固醇
教育计划亚洲人成人治疗组III定义代谢综合征。符合以下3条或3条以上标准的患者被认为有代谢综合征：(1)男性腰围大于90cm或女
性腰围大于80cm，(2)血压130/85mmHg或以上或使用抗高血压药物，(3)空腹血糖≥100mg/dL或使用降糖药物；
(4)空腹TG水平≥150mg/dL或使用降脂药物升高TG；(5)HDL-C男性低于40mg/dL或女性低于50mg/dL（
表1）。根据上述风险因素评价，可将一级预防的受试者分为以下风险类别。高风险表示受试者表2一级预防的风险类别。风险类别风险因素最小风
险0风险因素低风险1个风险因素中等2个风险因素风险高危治疗暗示在考虑药物治疗前3个月首先改变生活方式LDL-C190mg/d
L或开始降脂糖尿病或治疗非透析慢性生活方式肾病a修改a慢性肾病定义为肾损害(UACR>30mg/g)或肾小球滤过率<60
mL/min/1.73m2，至少3个月，且未接受透析治疗。UACR，尿白蛋白/肌酐比值。表1代谢综合征。a标准定义中心性肥胖腰
围：男性90cm/女性80cm血液增加收缩压130mmHg压力和/或舒张压压力85mmHg或使用抗高血压药
物低HDL-C男性<40mg/dL/女性<50mg/dL增加空腹100mg/dL或使用抗糖尿病葡萄糖药物甘油三酯升高
150mg/dL或使用脂质-降甘油三酯药HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇。a诊断为代谢综合征时存在3个标准。台湾医学会杂志xx
x(xxxx)xxxDM、CKD或LDL-C为190mg/dL。在无DM、CKD或LDL-C190mg/dL的受试者中，中度
风险表示有2个或2个以上风险因素的受试者，低风险表示有1个风险因素，轻微风险表示无风险因素。高风险受试者需要立即接受降脂治疗，以达
到推荐的LDL-C目标。建议首先改变生活方式3个月，然后考虑对无高风险的受试者进行降脂治疗。一级预防的总体风险类别总结见表2。建议
对于一级预防，DM、非透析CKD或LDL-C190mg/dL的受试者具有ASCVD的高风险，需要立即降脂治疗。(CORI，L
OEA)在无DM、CKD或LDL-C190mg/dL的受试者中，ASCVD的风险应根据风险因素分类为轻微、低或中度。(COR
I，LOEC)LDL-C目标高风险(DM、CKD、LDL-C?190mg/dL)对于DM、非透析CKD或LDL-C?190
mg/dL的受试者，本指南建议开始治疗和治疗目标的LDL-C水平为100mg/dL。由于ASCVD风险较高，应通过改变生活方式立
即开始降脂治疗。尚未仅在LDL-C190mg/dL的受试者中进行他汀类药物治疗的随机、安慰剂对照试验。WOSCOPS试验是一项
随机安慰剂对照试验，普伐他汀(40mg/天）针对受试者其中高胆固醇血症（平均LDL-C水平为19217
mg/dL），无血管疾病史。38使用普伐他汀可显著降低MI发生率和CV死亡率。WOSCOPS试验中2560例基线LDL-C受试者
的事后分析190mg/dL显示，他汀类药物治疗在初始试验阶段和超过20年的随访中显著降低了主要不良心血管事件(MACE)的风险
。32因为ASCVD风险，LDL-C受试者的LDL-C治疗目标为<100mg/dL190mg/dL。自基线LDL-C
水平较高，建议LDL-C为190mg/dL的受试者联合使用中至高强度他汀类药物和依折麦布。建议在DM、非透析CKD、LDL-C受
试者中190mg/dL，应立即开始降脂治疗，LDL-C目标为<100mg/dL。(CORI，LOEB)在LDL-C为1
90mg/dL的受试者中，建议使用中高强度他汀类药物联合依折麦布。(CORI，LOEB)中等风险（?2个风险因素）根据专家的
共识，具有2个风险因素的受试者开始治疗和治疗目标的LDL-C水平为115mg/dL。该推荐的LDL-C水平接近2019ESC脂
质指南建议的LDL-C水平低风险个体的C目标值<116mg/dL。18推荐的LDL-C目标115mg/dL低于在日本和韩国
脂质指南中，对于中度风险，LDL-C目标为<140mg/dL，以及<130mg/dL，对于存在2个或以上主要风险因素的受
试者韩国。39,40如果出现以下情况，首先考虑中等强度他汀类药物生活方式调整3个月后LDL-C仍高于目标。建议在具有2个风险因素且
LDL-C为115mg/dL的受试者中，应开始非药物治疗，LDL-C目标为<115mg/dL。(CORIIa，LOEC
)如果治疗3个月后未达到治疗目标非药物治疗，应考虑中等强度的他汀类药物治疗(CORIIa，LOEC)在没有风险因素且LDL-C
为160mg/dL的受试者中，应开始非药物治疗，LDL-C目标为<160mg/dL。(CORIIa，LOEC)在具有0
-1个风险因素的受试者中，如果LDL-C目标在非药物治疗3个月后未达到，可在共同决策后考虑中等强度的稳定。(CORIIa，LOE
C)P.-H.Huang,Y.-W.Lu,Y.-L.Tsaietal.最低至低风险（<2个风险因素）无或仅有一个风险
因素的个体被归类为最低至低风险类别。管理低至低风险但LDL-C升高受试者的最佳方法仍存在争议。使用风险计算器进行10年风险估计的国
际指南倾向于忽略低风险的年轻患者，因为在未来十年内不太可能观察到ASCVD相关不良结局，但LDL-C升高仍与生命后期ASCVD风险
增加相关。多项证据证明，ASCVD的风险与一生中LDL-C的累积暴露量密切相关。因此，有必要在生命早期发挥作用，控制LDL-C，预
防生命后期的ASCVD。新出现的证据表明，即使在一级预防风险较低的个体中，降脂治疗的获益也可能显著，尤其是当基线LDL-C为135
mg/dL时。44对于不存在任何风险因素的受试者，本指导原则基于专家共识，建议治疗开始时的LDL-C水平和治疗目标为160mg
/dL。对于仅有1个风险因素的受试者，治疗开始和治疗目标的LDL-C水平为130mg/dL。毫无疑问，首选生活方式改变的非药物治
疗，并应在该组中强调。在日本指南中，中度风险患者的LDL-C目标为<140mg/dL，且低风险类别中<160mg/dL
。39在韩国指南中，LDL-C目标是<160mg/dL，在有一个或更少重大不良事件的患者中风险因素。40中等强度
他汀类药物是如果生活方式调整3个月后LDL-C仍高于目标，则首先考虑。在重新定义ASCVD风险和改变这一类他汀类药物的治疗
强度时，可以考虑进一步检查，如冠状动脉钙评分。应在对检查和治疗的获益和风险进行解释和理解后作出共同决策，决定对最低风险至低风险类别
的受试者进行进一步检查或长期他汀类药物治疗。LDL-C用于一级预防的总体治疗方案总结见图1。建议在具有1个风险因素且LDL-C为1
30mg/dL的受试者中，应开始非药物治疗，LDL-C目标为<130mg/dL。(CORIIa，LOEC)非药物治疗饮
食几项观察性和随机临床研究已证实ASCVD风险降低与健康饮食模式之间存在关联，例如地中海饮食、DASH（控制高血压的饮食方法）饮食
、健康台湾饮食方法(TEA)和台湾素食。45e48台湾膳食结构研究还确定油炸食品、甜食和加糖饮料、高脂肪和含糖糕点、脂肪和器官肉类
是心脏代谢疾病的危险食品。基于这些研究，具有心脏保护作用的膳食结构包括：丰富的植物性食物，包括全谷物、蔬菜、新鲜水果、坚果和种子、
茶和富含不饱和脂肪酸的非热带植物油（例如大豆油、葵花油、橄榄油）；ω-3脂肪酸的来源（例如鱼、坚果、豆类）；良好的蛋白质食物（低程
度的加工豆制品、鱼、蛋和瘦肉动物蛋白）；低反式脂肪、油炸食品、肥肉、加工肉类或鱼类产品（例如香肠、培根、火腿和热狗）和添加/精制糖
。50e54荟萃分析表明，低碳水化合物饮食可能有助于减肥和改善HDL-C和TG水平。然而，LDL-C和总胆固醇(TC)升高的潜在后
果是一个主要问题。在过去的研究中，鸡蛋消费与ASCVD发生之间的适度关联已经确定，但仍存在争议。鸡蛋不仅饱和脂肪酸含量低，而且富含
蛋白质和各种微量营养素，已被证明可促进形成致动脉粥样硬化较少的大LDL-C。由于仍可能存在中等剂量-效应关系，因此应根据个体的LD
L-C目标和营养状况个体化选择适量的鸡蛋摄入量。此外，由于之前观察到饱和脂肪酸含量与LDL-C水平升高相关，乳制品消费的影响也存在
争议。58最近的荟萃分析显示，食用乳制品对CV结局有积极或中性影响，而台湾的一项前瞻性研究显示了保护相关性。乳制品，包括发酵的，最
好是无脂或低脂产品，可以作为健康饮食的一部分适度食用。59膳食补充剂一些膳食补充剂被认为对健康有益。鱼油或海洋ω-3脂肪酸台湾医学
会杂志xxx(xxxx)xxx图1LDL-C用于一级预防的治疗方案。ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CAD，冠状动脉疾病；
CKD，慢性肾病（非透析）；DM，糖尿病；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇。补充二十碳五烯酸(EPA
)和二十二碳六烯酸(DHA)的作用可使TG呈剂量依赖性降低，但TC、LDL-C或HDL-C.60,61红曲(RYR)提取物未见明显
变化，已被用作降胆固醇营养品。在水稻发酵过程中，主要的生物活性化合物莫那可林K是3-羟基-3-甲基-戊二酰辅酶a(HMG-CoA)
还原酶的弱可逆抑制剂。在一项荟萃分析研究中，使用从1200mg/天至4800mg/天的RYR，与安慰剂相比，LDL-C降低18
.4mg/dL。然而，市场上RYR产品质量各不相同，RYR可能存在药理学相互作用的潜在风险，其安全性结局尚未得到广泛研究。可可制
品中的黄酮类化合物抑制胆固醇的吸收。一项荟萃分析显示，食用黑巧克力2e12周可显著降低TC和LDL-C（分别为6.2和5.9mg
/dL）。63然而，人们担心黑巧克力产品中含有不同量的饱和脂肪和添加的糖。维生素D可能通过调节维生素D受体的转录活性和胰岛素诱导的
基因-2活性（抑制HMG-CoA还原酶表达）影响循环胆固醇水平。64,65临床研究表明，补充维生素D对降低TC、LDL-C和TG有
益，但对HDL-C水平无影响。一项对14项随机对照试验的荟萃分析表明，饮用绿茶或其提取物可导致TC和LDL-C浓度中度降低，但HD
L-C无变化。66然而，一项6年随访的纵向队列研究表明，经常饮茶，包括红茶和绿茶，与年龄相关的HDL-C浓度降低减慢相关。67运动
关于LDL-C对运动反应的现有证据存在争议。运动似乎不能显著降低TC和LDL-C水平。随着大运动量和大强度运动，对TG的降低和HD
L-C浓度的升高有明显的影响。69有规律的运动比不运动者可使TG降低17.7mg/dL。70一项大规模观察性研究表明，有规律的慢
跑有助于HDL-C的升高和TG及TG/HDL-C比值的降低。其他有氧运动，如游泳、跳舞（包括国际标准舞蹈）和骑自行车也与HDL-C
水平升高相关。71虽然抗阻运动引起的血脂谱变化不一致，但由于一些健康益处，仍应鼓励使用，包括改善身体功能和可能降低血压。鼓励所有成
人每周进行至少150min的累积中等强度有氧体力活动，或每周进行75min的高强度有氧体力活动，以降低ASCVD风险。即使是持
续时间较短的5或10min，中断1至2min的运动也与持续时间较长的运动一样有益。72酒精酒精摄入与HDL-C升高相关，但饮酒
与ASCVD的关系存在争议。尽管一些研究表明低水平饮酒与CV风险降低和糖尿病相关，但75e77许多其他研究对这一观点提出了挑战。最
近，在P.-H.Huang,Y.-W.Lu,Y.-L.Tsaietal.来自19个高收入国家3个大规模数据库（新兴风险因
素协作组、EPIC-CVD和英国生物样本库）的个体-受试者数据的合并分析，饮酒与卒中、CAD、心力衰竭、致死性高血压和致死性主动脉
瘤的风险增加呈线性相关，每100g/周饮酒的风险比为1.14，1.06，分别为1.09、1.24和1.15。孟德尔随机荟萃分析发
现，戒酒率较高、饮酒量较低和酗酒率较低的乙醇脱氢酶1B(ADH1B)变异等位基因携带者患CAD（比值比[OR]0.90，95%置信
区间[CI]0.84e0.96）和缺血性卒中(OR0.83，95%CI0.72e0.95)的风险显著降低。约40e50%携带乙
醛脱氢酶-2(ALDH2)功能失调等位基因的台湾人饮酒的潜在有害作用可能更明显（ALDH22变体）。ALDH22功能失调等位基
因饮酒后乙醛代谢延迟，导致“亚洲酒精潮红综合征”或“酒精不耐受综合征”。实际上，饮酒与许多急慢性疾病有关，并被认为是其中一些疾病负
担的主要风险因素。86，87基于越来越多的证据表明酒精的有害作用，台湾健康促进管理局建议没有饮酒习惯的个人应避免任何原因开始饮酒。
88A受限建议男性饮酒<100g/周（14g/天或1次/天），女性<50g/周（7g/天或0.5次/天）（1次标
准饮料Z14g纯酒精）。强烈建议携带ALDH22功能失调等位基因者戒酒。如果携带ALDH22功能失调等位基因的人不可避免地
饮酒，更有限的饮酒是男性<64g/周（9g/天或4次/周），女性<28g/周（4g/天或2次/周）已修复。89酗酒
，定义为男性5杯④2h内女性饮品，应严格避免。88吸烟吸烟是一种致命的成瘾性疾病，每年有超过800万人死于吸烟。90在台湾，
成年人中的吸烟率已从2008年的21.9%（男性38.6%，女性4.8%）下降至2019年的13.1%（男性23.1%，女性2.9
%）。91然而，吸烟仍然造成台湾巨大的生命损失，每年约有24000人死于吸烟。91戒烟可挽救生命并减轻医疗负担，即使在老年吸烟者（
60岁）中也可观察到获益。92继续医学教育，对医生和咨询师进行有关知识和技能的集体培训，以帮助人们戒烟，然后在医院中进行戒烟服务竞
赛，已被证明可有效促进台湾高CV风险吸烟者的戒烟。93近年来，电子香烟(EC)已成为促进戒烟的一种流行方式。然而，关于EC是否优于
非EC方法戒烟的大规模荟萃分析显示了矛盾的结果。此外，越来越多的证据引起了人们对使用EC不良反应的严重担忧，如使用EC或蒸气产品相
关肺损伤(EVALI)以及与使用EC相关的血压和动脉硬化增加。总的来说，仍然没有确凿的证据支持EC是戒烟更安全的替代方案，也没有足
够的证据声称其长期CV安全性。建议建议停止吸烟以降低总体CV风险。(CORI，LOEA)健康的生活方式建议没有饮酒习惯的人应该
避免因为任何原因开始饮酒。(CORI，LOEC)。无ALDH22功能失调等位基因的男性饮酒应限制在<100g/周（14g
/天或1次/天），女性饮酒应限制在<50g/周（7g/天或0.5次/天）。(CORI，LOEA)。携带ALDH22功能失
调等位基因的男性饮酒应限制在<64g/周（9g/天或4次/周），女性饮酒应限制在<28g/周（4g/天或2次/周）
。(CORIIa，LOEB)。应严格避免酗酒，即2h内男性5杯，女性4杯。(CORI，LOEC)（一种标准饮料Z14
g纯酒精）所有成年人都应该食用健康的饮食，其中包括平衡的大量营养素，并强调以植物为基础的食物、瘦动物蛋白质的摄入，并限制反式脂肪、
加工红肉和精制碳水化合物的量。应保持理想体重。应鼓励定期运动，重点是累积总量。应提倡减少饮酒和戒烟。另一方面，应认识到生活方式改变
的潜在障碍，如获得健康饮食或运动选择。通过临床医生和患者共同决策的过程，可能会增强对这些建议的依从性。改变生活方式的总体建议和对血
脂的影响见表3。建议富含植物性食物、ω-3脂肪酸来源（如鱼、坚果、豆类）、瘦动物台湾医学会杂志xxx(xxxx)xxx建议使用能够
维持健康体重的蛋白质。(CORI，LOEB)尽量减少反式和饱和脂肪、加工肉类和精制碳水化合物的摄入。(CORIIa，LOE
B)建议定期进行体育锻炼。(CORI，LOEA)建议减少酒精摄入和戒烟。(CORI，LOEB)药物治疗使用HMGCoA还
原酶抑制剂（他汀类药物）、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）和前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂进行的LDL-C降低治疗已证明
对ASCVD的二级预防有效。他汀类药物是治疗的基石，也被发现在一级预防中是有效的。在二级预防中，依折麦布和PCSK9抑制剂作为他汀
类药物治疗的辅助药物可有效改善临床结局，但尚未在患者中充分研究这些药物的一级预防。表3生活方式调整的建议和对血脂的影响。建议饮食适
应摄入充足a蔬菜、水果、坚果、全谷物、不含脂肪或低脂肪奶牛场和优质蛋白质食物b在个体化健康热量摄入水平c适量摄入鸡蛋限制摄入反式脂
肪和油炸食品、器官肉或高脂肪红肉、加工肉或鱼制品、精制碳水化合物（包括各种形式的甜食和加糖饮料）考虑到其他CVD风险因素，增加蔬菜
、植物蛋白和全谷物的份量，以替代其对应物膳食补充剂e鱼油维生素D茶戒烟适度饮酒运动消耗潜在健康获益对总体代谢特征和心血管健康有积极
影响，并提供足够水平的微量营养素以确保总体健康。TC高密度脂蛋白胆固醇:LDL-C;;;;TG;;:::;HDL-C，高密度脂蛋白
胆固醇；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇脂蛋白胆固醇；TC，总胆固醇；TG，甘油三酯。a根据台湾食物指南，在多个热量摄入水平。b优先
次序：豆类和低水平加工豆制品、对地友好的鱼类和海产品、鸡蛋和家禽。c个体化的健康热量摄入可根据年龄、性别、身高和体力活动水平进行估
计。d台湾政府已强制要求不检测加工食品中的反式脂肪。e关于红曲(RYR)和黑巧克力的更多建议，请参见膳食补充剂章节。用于一级预防的
他汀类药物他汀类药物是一线治疗，他汀类药物用于ASCVD一级预防的获益已得到确认。在19项随机临床试验(nZ71,344)的系
统综述和荟萃分析中，评价了他汀类药物与安慰剂或无他汀类药物相比在CV风险增加但既往无ASCVD的成人中的作用，他汀类药物显著降低了
全因死亡、CV死亡、卒中、MI和复合CV结局的风险。99在JUPITOR试验中，针对一级预防的他汀类药物干预试验，将17,802例
LDL-C<130mg/dL但高敏C反应蛋白水平升高(2.0mg/L)的表面健康受试者随机分配至瑞舒伐他汀20mg每日组
或安慰剂组。100中位随访1.9年，他汀类药物治疗显著降低了主要CV事件、CV死亡率和全因死亡率的发生率。在HOPE-3试验中，1
2,705例无ASCVD但有中间风险的受试者被随机分配至瑞舒伐他汀10mg每日组或安慰剂组。两组基线时的LDL-C水平均为127
mg/dL。5.6年后，他汀类药物治疗导致CV事件风险显著低于安慰剂。在MEGA研究中，亚洲人群中唯一的大型他汀类药物一级预防试
验，7832例无CAD或卒中史的日本患者被随机分配到单纯饮食组或饮食加普伐他汀10e20mg/天组。平均随访5.3年后，他汀类药
物治疗显著降低了日本患者CAD事件的风险。102他汀类药物的强度分为3类：高强度他汀类药物（剂量降低LDL-C≥50%）、中等强度
他汀类药物（剂量降低LDL-C30%e49%）和低强度他汀类药物（剂量降低LDL-C≥50%）。使LDL-C降低<30%）。
10基于台湾的科学证据和基线LDL-C水平，有理由首先开始中等强度他汀类药物作为主要预防，如果未达到治疗目标，滴定至高强度他汀类药
物。他汀类药物的安全性已得到广泛评价。虽然偶尔会遇到肌病和肝功能异常，但他汀类药物治疗对大多数患者耐受性良好且安全。他汀类药物相关
肌肉症状是最常见的副作用，然而，重度他汀类药物诱导的肌肉损伤（包括横纹肌溶解）的风险非常低。104请参阅2019年台湾血脂和动脉粥
样硬化学会关于他汀类药物不耐受的专家共识声明，以诊断和管理他汀类药物相关的肌肉和肝脏副作用。105他汀类药物治疗P.-H.Hua
ng,Y.-W.Lu,Y.-L.Tsaietal.也与新发糖尿病风险略微增加相关。在一项包含13项他汀类药物试验和91,1
40名参与者的荟萃分析中，他汀类药物治疗与偶发糖尿病风险增加9%相关。荟萃回归分析还表明，老年受试者使用他汀类药物发生新发糖尿病的
风险较高，并与他汀类药物的效力相关。106建议对于一级预防，他汀类药物是一线治疗。有理由首先开始使用中等强度他汀类药物，如果未达到
治疗目标，则滴定至高强度他汀类药物。(CORI，LOEA)。依折麦布用于一级预防依折麦布是一种胆固醇吸收抑制剂，可阻断肠道刷状
缘的饮食和胆汁胆固醇吸收。依折麦布联合他汀类药物预防ASCVD的疗效已在大规模研究的CKD或ACS患者中得到充分证实。EWTOPI
A75试验是一项研究依折麦布单药治疗在原发性预防中的疗效的研究。109这项多中心、前瞻性、随机临床试验在日本进行，检查了依折麦布
对75岁LDL-C140mg/dL但无CAD病史患者的预防疗效。在这项优雅的研究中，在中位随访4.1年后，依折麦布显著降低了主
要复合结局的发生率，包括心源性猝死、MI、冠状动脉血运重建或卒中。本研究证明了依折麦布单药治疗在预防75岁LDL-C升高患者发生C
V事件方面的获益，作为主要预防。109建议依折麦布可与他汀类药物联合用于单用他汀类药物不能达到LDL-C目标的一级预防患者。(CO
RIIb，LOEB)。依折麦布可作为单药治疗用于不能耐受sta-tins的一级预防患者。(CORIIb，LOEB)。用于一
级预防的PCSK9抑制剂PCSK9与肝细胞表面的LDL受体(LDL-R)结合，导致受体降解并减少LDL-R的重复使用。PCSK9抗
体干扰其与LDL-R的结合，导致肝脏LDL-R表达升高和血浆LDL-C水平降低。110PCSK9抑制剂，如evolocumab或
alirocumab，可用于除最大耐受他汀类药物外，还需要额外降低LDL-C的FH或ASCVD患者。一项荟萃分析证明了PCSK9抑
制剂在可能不适合接受其他降脂药物或传统治疗无法达到血脂目标的患者中的疗效。111大多数现有的PCSK9抑制剂研究优先入组已确诊A
SCVD、FH或高风险的患者。在低至中度风险背景下，PCSK9抑制剂的证据很少。建议对于使用高强度或最大耐受他汀类药物和依折麦布无
法达到LDL-C目标的高风险患者，可以考虑使用PCSK9抑制剂进行一级预防。(CORIIa，LOEB)其他脂质目标和剩余风险非
HDL-C和apoB除LDL-C外，其他几种脂质或脂蛋白的水平也可用于预测ASCVD的风险。非高密度脂蛋白胆固醇(Non-HDL-
C)、载脂蛋白-B(apoB)和TG最近引起了人们的关注。非HDL-C以TC减去HDL-C计算，HDL颗粒中载脂蛋白的主要成分为载
脂蛋白a、C、E，不含apoB。因此，非HDL-C的计算估计了所有含循环apoB脂蛋白的总和。富含胆固醇和富含甘油三酯的含apoB
的脂蛋白直径小于70nm，很容易通过血管内皮。动脉壁内捕获的apoB脂蛋白触发细胞反应，加速脂质/脂蛋白进一步滞留和粥样斑块进展
。然而，一些研究发现非HDL-C和apoB水平之间存在不一致，表明apoB是更准确的风险标志物。虽然在大多数人群中，LDL-C、n
on-HDL-C和apoB之间存在良好的相关性，但在TG升高、DM和肥胖的人群中，LDL-C测量值可能被低估，从而低估了ASCVD
的风险。18,115Non-HDL-C还提供了已经接受他汀类药物治疗的台湾人群的剩余风险估计。由于在台湾大多数医院或诊所中，非H
DL-C的数据比apoB更容易获得，因此推荐将非HDL-C的水平作为LDL-C后的次要目标。10非HDL-C的目标是高于推荐的LD
L-C目标30mg/dL。例如，如果LDL-C目标为100mg/dL，则non-HDL-C的次要目标为130mg/dL。鉴于
载脂蛋白b在动脉粥样硬化中的重要作用，如果实验室可进行测定，也可考虑直接测定循环中的载脂蛋白b浓度以评估风险。在2019年欧洲血脂
指南中，ApoB是台湾医学会杂志xxx(xxxx)xxx建议高剂量EPA（乙基二十碳五烯酸）治疗可考虑用于ASCVD患者或具有糖尿
病和1个风险因素且已接受最大耐受他汀类药物治疗且TG水平较高(>150mg/dL)的患者。(CORIIa，LOEB)建议极
高、高和中等风险人群分别为<65、80和100mg/dL。18由于apoB在大多数医院或诊所不能测量，很少在台湾临床实践中使
用，本指南不推荐apoB的特异性靶点。建议非HDL-C和apoB可用于预测ASCVD的风险，尤其是对于高TG(>150mg/d
L)、DM、肥胖或代谢综合征人群。(CORIIa，LOEB)非HDL-C被用作次要目标，非HDL-C的目标比建议的LDL-C目
标高30mg/dL。(CORIIa，LOEB)竞争利益声明作者没有与本文相关的利益冲突。参考文献甘油三酯尽管极低密度脂蛋白(
VLDL)和乳糜微粒都是富含TG的颗粒，但由于乳糜微粒的半衰期超短，VLDL颗粒占循环TG的大部分。此外，直径大部分小于70nm
且含有apoB的VLDL颗粒可能保留在动脉壁并启动动脉粥样硬化过程。尽管VLDL颗粒具有致动脉粥样硬化潜力，但TG与ASCVD之间
的相关性仍不确定。主要问题是调整其他脂蛋白后TG的预测能力不显著。118在孟德尔遗传学研究中也观察到相同的结果。119关于TG的数
据的解释也应谨慎，因为TG与HDL-C、LDL-C或脂蛋白(a)存在显著相关性。然而，尽管使用了他汀类药物治疗，仍认为血清TG水平
升高似乎与ASCVD的残留风险相关。PREDIMED研究的二次分析表明，在既往无ASCVD的患者中，VLDL颗粒及其残留颗粒与CV
结局相关。与降LDL药物在预防ASCVD方面取得的巨大成功不同，几乎所有降TG药物在临床试验中他汀类药物治疗下均未能改善CV结局。
REDUCE-IT试验评价了纯化高剂量EPA的有效性。研究参与者为具有一个额外风险因素的确诊ASCVD或糖尿病患者，已接受他汀类药
物治疗，空腹TG水平为135e499mg/dL，LDL-C水平为41e100mg/dL。患者被随机分配到2g二十碳五烯酸乙酯每
日两次组或安慰剂组。中位随访4.9年后，与安慰剂组相比，二十碳五烯酸乙酯组的CV事件风险降低25%。122值得注意的是，平均LDL
-C水平在研究期间没有变化，表明孤立的TG驱动效应的获益。在EVAPORATE中，与安慰剂相比，Icosa-pentethyl对
计算机断层扫描检测到的冠状动脉斑块体积的消退也有显著影响试验。123Https：http://www.mohw.gov.tw/cp
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