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2022.8.30 百日筑基第三十一天 外感病，主要是外感风寒，人迎脉见异常。 内伤病，主要是内伤脾胃，气口脉见异常。 在此基础上，我们可以进步根据脉象的具体表现分析外感或内伤的病变机理。 以此辨之，岂不明白易见乎。但恐山野间卒无医者，何以诊候，故复说病证以辨之。 ——《内外伤辨惑论》 东垣说对于辨外感内伤用脉已经可以辨的很清楚了，为啥李东垣还要在下面从一系列的症状方面去辨别呢？东垣说：但恐山野间发病仓促，没有人会摸脉，于是我还是拿病症来再说一说怎么分辨外感内伤吧。 ●疑惑: 脉和证绝不是单一、机械的对应。因此，只有我们明白了脉象背后形成的机理，才能将脉象表现与相关的病证进行对接，也就是我们现在所说的脉证合参。 在李东垣的临床中，辨脉需要明理。所以他以文字、病证去说理，而不是记录单一的脉象。怕读者记住单一的脉象去和证机械对应。 在临床记录脉象时，我们经常会受到望、闻、问三诊的影响，为什么? 于是我们在判定这个脉象或者记录这个脉象的时候有可能就倾向于左或者倾向于右，我们很难很准确地站到中位上，于是临床上脉证合参就显得很重要了。 所以我们在判定或记录某个脉象时，应以理为指导，脉证合参。
看起来这几个术语记录出来的脉象是不一样的，但实际上我们经常摸到的有可能是同一个脉象，只是我们根据望闻问，当然也结合脉，判定这个老人现在的病证应该是个外感，那么可能我们记录的就是浮紧。 从脉理的角度学习李东垣的辨脉，就会发现李东垣的文字与我们临床联系是十分紧密的。 张璐(1617~约1699)，清初医学家。名璐，字路玉，晚号石顽老人。张氏是清初三大家之一，临床经验极其丰富。《张氏医通》卷帙浩繁，叙述条理清晰，系统具体，记述了石顽论治疾病的丰富经验及其医学理论上的造诣，为医家案头必备之工具书。 我们来看他的一则医案 石顽治幼科汪五符，夏月伤食，呕吐发热颅胀，自利黄水，遍体肌肉扪之如刺。六脉模糊，指下寻之似有如无，足胫不温。 自认阴寒而服五积散。一服其热愈炽，昏卧不省。第三日自利不止，而时常谵语，至夜尤甚。 自己觉得大夏天突发的呕吐、泄泻发热类的病症，应该是中暑了吧，暑症里面有阴暑和阳暑而这个脉象摸起来没有洪大脉，是六脉模糊，并且小腿是发凉的，那不应该是阳暑，应该是阴暑，应该用什么方呢？他自己认为，先有伤食紧接着又中了阴暑，于是自己选用了五积散。当然五积散按道理来说不是治疗阴暑的方，五积散里面有一半，就是开表的那一半力量可以治疗阴暑而五积散里面还有一半力量治疗中焦积滞，泻中。 结果用了五积散，发现发热加重，并且昏昏沉沉的躺在那儿老是不停的昏睡。到第三天病症持续加重，自利不止，时常谵语，这种谵语夜晚更重。 五积散 乃舅叶阳生以为伤暑，而与香薷饮，遂头面汗出如蒸，喘促不宁，足冷下逆。 他的舅舅也是学医的，认为还是伤暑，又吐又泻，肚子应该是通的，那就没必要通里了，应该治疗在外的阴暑，治疗阴暑香薷饮，这是常用的一张方子。于是喝了以后病情继续加重出现头面…… 歙医程郊倩以其证大热而脉息模糊，按之殊不可得，以为阳欲脱亡之候，欲猛进人参、附子。 云间沈明生以为阴证断无汗出如蒸之理，脉虽虚而证大热，当用人参白虎。争持未决，取证于石顽。 注:歙[she],歙县，中国安徽省南部的县 于是又请了程和沈两位医生，意见不同持挣未决。 从六经辨证来看，程郊倩对这个患者的诊断为阳欲脱亡，属于少阴病;而沈明生认为的脉虚身热，属于阳明病。 程郊倩，著有《伤寒论后条辨》，又名《伤寒论后条辨直解》，十五卷。其论每有精辟之语，为后世所称，然惜于散佚，今多转引其论于《医宗金鉴》等书。 争持未决，取证于石顽。诊其六脉虽皆涩弱模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，乃食填中宫，不能鼓运其脉而六脉模糊，往往多此，当与凉膈散下之。 诸医正欲藉此脱手，听余用药。一下而神思大清，脉息顿起，当知伤食之脉，虽当气口滑盛，若屡伤不已，每致涩数模糊，乃脾不消运之兆也。此证设非下夺而与参、附助其壮热，顷刻立毙。可不详慎，而妄为施治乎? 对于同样一个脉象模糊的病证，不同的医生的解读不同，辨证各异，因此开出的方药也截然不同。 对于同一六脉模糊的病证，几位医家有着不同的辨证思路 叶阳生认为是伤暑，选用香薷饮 程郊倩认为是阴证，宜用大剂量的参、附 沈明生认为是阳证，宜用人参白虎 所以对每一个脉象的认识，我们都需要从脉证合参角度来理解，都需要根据脉理来进行指导，而不仅仅是认识单一的脉象。 ➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻ 本文为灵兰视频课程文字整理。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况，可随时联系。转载请保留版权信息。 高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。 整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方，喜欢中医、经方、中华传统文化。 |
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