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作者简介 裘沛然（1916～2010），浙江慈溪人。我国著名的中医理论家、临床家。毕业于丁甘仁先生创办的上海中医学院，历任上海中医药大学专家委员会主任、上海文史馆馆员、《辞海》 副总主编兼中医学科主编等，拥有长达75年的从医经验。享受国务院突出贡献专家津贴，首届“国医大师”。 失于不识药 宋代著名医药学家寇宗奭（shì）在其所著《本草衍义》一书中指出：医生治不好病，多由“六失”所致。“六失”中的一条即是“失于不识药”。 寇氏这句话特别适用于目前医界。因为像我们这辈业医的人，一是不栽培原药，二是不炮制药材，三是不调配药剂。 如果我们的处方中的药材其科属品种或者炮制以及配方有什么问题，必将影响治疗效果，甚至会出乱子，而做医生的却茫无所知，这岂非是医疗上的一大失误。 特别是中医学中“本草”书籍浩如烟海，其中记载着历代医家们丰富的实践经验，但也有一些臆测的论述。我们如不细心研究并在临床上加以验证，在处方时也难免误用，这是不识药性和主治，同样属于“失于不识药”的另一种情况。 尝考古时医家的所用药物，一般都是亲自采制，故对药物的作用有较深体验。 汉代张仲景是“宿尚方术”。在古代史书中则常常把方术与本草连结在一起，如汉平帝纪中有“举天下通知方术本草者”。又如史书所载《楼护传》中称：“护少通医经本草方术数十万言。”说明古代方术家大都就是本草家。 另如仓公治疗齐淳于司马病，“为火齐饮之”。其治齐中大夫病，“即为苦参汤”。华佗则“处剂不过数种，心识分铢，不假称量”。他为广陵太守陈登治病，“即作汤二升”等。所以，唐文学家韩愈的《进学解》一文中有“玉扎丹砂，赤箭青芝，牛溲马勃，败鼓之皮，兼收并蓄，待用无遗者，医师之良也”之语，这些都说明当时医生治病是自己备药的。 随着时代和社会的发展，医与药有了分工，这当然替人们带来很多方便，但是同时也是造成医生“失于不识药”的一个因素。医者对某些药物的功用如果望文生义乱加发挥，而这些臆测杜撰的发挥倘若是出于名家之口，就会载之医籍流传后世，被后来的医生当作真理以误传误地遵守信奉，像这种“失于不知药”的情况，也不是少见的。 通常所称升麻一药的升提阳气作用，就是一个明显的例子。
张元素的“发明” 张元素是金元时期的医学名家，他在医药方面曾经有过不少新见解。元素在论述升麻的作用时也有他自己独创的“高见”。如说：“若补其脾胃，非此为引用不补。”并以为升麻，其用有四：手足阳明引经，一也；升阳于至阴之下，二也；阳明经分头痛，三也；去风邪在皮肤及至高之上，四也。 张洁古论升麻有升阳于至阴的空前发现，其高弟李东垣乃进而益加昌明其义。李杲说：“升麻引甘温之药上升。以补卫气之散而实其表，故元气不足者，用此于阴中升阳，又缓带脉之缩急。”“人参黄芪非此引之，不能上行”。 东垣所创制的补中益气和升阳益胃诸汤方，用参芪配合升麻，就是上述理论的具体应用。后此医家，莫不遵循其法而更加张皇其说。如《本草正》说：“升麻，凡痈疽痘疹，阳虚不能起发及泻痢崩淋，梦遗脱肛，阳虚下陷之类，用佐补剂，皆所宜也。若上实气壅，诸火炎上及太阳表证，皆不宜用。” 《本经逢原》认为升麻升举之力特强，故设有一段危言耸听之语：“为其气升，发动热毒于上，为害莫测，而麻疹尤为切禁，误投喘满立至。按升麻属阳，性升，力能扶助阳气，捍御阴邪，故于淋带、泻痢、脱肛用之，取其升举清阳于上也。” 李时珍是我国伟大的药物学家，他对祖国医药学作出了许多宝贵的贡献。可是在这个问题上却也随俗附和，扬其波而逐其流。 如在《本草纲目》中说：升麻引阳明清气上行，此乃禀赋素弱，元气虚馁及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。时珍并对升麻命名也作了解释：“其叶似麻、其性上升，故名。”这是一种想象和附会的名词解释，是不够严谨的。但这不仅是李时珍一个人的误会，恐怕说升麻有升举阳气作用的发明者张元素，他的“神悟”恐亦由此而生。 我在早年学医时，亦奉元素及后世诸医家附和之说为金科玉律。其后，读书渐趋深入，阅历亦与年俱增，通过自己长期的大量的实践验证，才始知道升麻升提阳气之说是大可商议的。
有错必纠 我们试一检《神农本草经》和《名医别录》有关升麻功用的记载，如“主解百毒，辟温疾，瘴气邪气，主中恶腹痛，时气毒疠，头痛寒热，风肿诸毒，喉痛口疮”。 《药性论》则载：“治小儿风、惊痫、时气热疾。能治口齿风肿痛，牙根浮烂恶臭，热毒脓血，除心肺风毒热壅闭不通。” 其他如陈藏器、日华子诸家亦均论述该药有解毒、治游风肿毒、口气疳之功。 《本草图经》特指出“肿毒之属，殊效”。凡是宋以前的本草所载内容基本一致，都没有片字只语载述该药有升阳作用。 历代名医的处方中用升麻的，自仲景以下迄至千金、外台、肘后、小品、圣惠等方书，其主治病证为斑疹、咽痛、牙齿肿痛烂臭、疮疡、热毒下痢、蛊毒、壮热等证。 《岭南方》用于辟除瘴气； 《肘后方》用于卒肿毒起； 《直指方》用于喉痹作痛，胃热齿痛； 《本事方》用于口舌生疮，悬痈肿痛； 《千金方》用于热瘙痒和产后恶血； 《至宝方》用于尿血； 《外台秘要》用于解药毒； 《局方》多用治时气瘟疫等等。 宋以前方书，凡是用升麻的方，其配伍药一般都是与犀角（现水牛角代）、连翘、元参、黄连、大黄、龙胆草、牛蒡子等等为伍，以共奏清火解毒、凉血除热之功。 宋代名医朱肱就早有“无犀角以升麻代之”的记载。说明这两种药的功用非常接近，以上众多名医、本草、方书的记载，都与元素所谓升举阳气说是格格不入的。 如果我们认同朱肱所说“无犀角以升麻代之”为历代名医临床经验结晶的话，则两药主治略同，而犀角（现水牛角代）的功能应比升麻更强，试问有谁把升麻所谓“升举阳气”和“扶助阳气”的作用曾经用犀角（现水牛角代）来代替呢？ 我在几十年的临床观察中，用升麻的适应证，一般不外咽喉红肿疼痛，牙根恶臭腐烂，发斑发疹，高热头痛，谵妄，热毒下利以及疮疡肿毒等症。药量15～30克，有时还可加重一些。 治疗过大量病人，觉得升麻解毒、清热、凉血的作用是确切的，从来没有所谓“升提太过而致喘满”的情况发生，并且未见有发生什么副作用，只是效果远不及犀角（现水牛角代）而已。 通过长期的实践，深深感觉古代许多名医和方书、本草所载的升麻功用是朴素而可信的。张元素把它说得头头是道的论述，乃竟是模糊影响的臆测之辞。 关键在于思考 我对升麻的主治作用的提出，也许会引起同道们的一些疑问，因为补中益气和升阳益胃等方，其中都用升麻以升清，在临床上确是行之有效的，我平素也很爱用这些方剂。 照常理讲，既能行之有效，必然言之有理，一般来说，这句话是不会错的。但是我的应用升麻，不是取其升清之功，而是作为除浊之用，升阳益胃汤中本有芩连之苦降，我用升麻是加强芩连的力量，它与参芪术草相配，于培补脾胃中兼清湿热，是颇有意义的。 何况在这方剂中芩连升麻都是用量很轻，故有所谓“升不过七”的说法，它与大量补脾培土药相配合，可起相反而又相成的作用，临床疗效也确实很好。正因为它是有效的良方，所以后世和近时的医家对张元素所称升麻升清之说多不加置疑，这是完全可以理解的。 然而张洁古何以异想天开地说升麻能升举清阳？除了因为其药以“升”为名而误加推测外，古代方书并有用之于下利，故益以为是“升举”之故。他没有深考古代利与痢二字相通，痢疾的名称，直至宋代始常用。 古代对热毒利称为热利，亦称下利，洁古没有把寒利和热利弄清楚，遂致望文生义，辗转附会，贻误直至今日。像张氏这样有点学问的人，偶然在一个问题上略欠思考，就会发生差错。更不用说我们的治学须要何等审慎和郑重。 这里还有几个问题需要我们细微的剖析一下： 即一是方剂的有效不能代表其所说药物作用的正确性。 另一方面，我们必须把创造发明和臆测杜撰严格区别开来。 对评论古人也不要因为他有些差错而把他的贡献全部否定，洁古关于药物的归经理论和升降浮沉学说，其逻辑推理都有一定的研究价值，决不可因为升麻一药之误而把他一切加以否定。同时又不能因其在医学上有巨大成就而遂把他的论述无选择地盲目崇信，这些都是我们研究学问者所当注意的。 古人说：“学而不思则罔，思而不学则殆。”这两句名言，无疑是我们治学很好的座右铭。 |
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