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帝曰：愿闻病机何如（1）？歧伯曰：诸风掉眩，皆属于肝（2）。诸寒收引，皆属于肾（3）。诸气膹郁，皆属于肺（4）。诸湿肿满，皆属于脾（5）。诸热瞀瘈，皆属于火（6）。诸痛痒疮，皆属于心（7）。诸厥固泄，皆属于下（8）。诸痿喘呕，皆属于上（9）。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火（10）。诸痉项强，皆属于湿（11）。诸逆冲上，皆属于火（12）。诸胀腹大，皆属于热（13）。诸躁狂越，皆属于火（14）诸暴强直，皆属于风（15）。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热（16）。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火（17）。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热（18）。诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒（19）。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热（20）。 《素问·至真要大论》 〔讲解〕 本文论述五脏六气的病变规律。 （1）病机是疾病发生、发展及其变化过程的内在机理。审察和掌握疾病的内在机理，是中医临床辨证的主要要求，因此《内经》反复强调“审察病机”“谨守病机”的重要性。 《内经》根据六气与五脏的所属关系及临床主要表现，提出病机十九条作为“审证求因”的范例，反映了中医辨证的基本方法。病机十九条所列举的证状，是按五脏和六气归类的，它与病因、病位、病理有一定的内在联系和规律，是从实际经验中总结出来的，所以掌握病机十九条，在临床上可以起到执简驭繁的作用。 （2）“诸”，众也，泛指多数（下同）。“掉”，摇也，指肢体动摇的病证，包括肌肉震颤在内。“眩”，运也，指头目眩晕，视物旋转的病证。“皆”，此处作“大都”解（下同）。全句指多种风证，如肢体动摇不定，头目眩晕等，大都属于肝病。这是因为肝为风木之脏，内寄相火，藏血主筋，其经脉上连目系，与督脉会于巅顶。故肝风为病，无论是精血不足，肝阳化风，或外风入中，伤及本脏，皆能导致筋脉痉挛，引起肢体筋肉震颤、动摇；风阳上冒，则引起头目眩晕，昏冒、猝倒等证。 （3）“收”，收缩。“引”，拘急。“收引”，即指身体踡缩，筋脉拘急，关节屈伸不利的病证，多种因寒所致的筋脉拘急，关节屈伸不利等症，大都属于肾病。这是因为肾为寒水之脏，赖阳气以温煦全身，如果肾阳虚不能温养脏腑形体，或阳气不足以卫外，招致寒邪的侵袭，均可引起血行凝滞，筋脉收缩，形体拘挛。故寒邪所致的筋脉拘急，关节屈伸不利之症，多与肾有关。 （4）“膹（fèn愤）”，指胀满喘急。“郁”，指痞闷不舒。肺主气，气郁胸中，常有呼吸喘促，胸部闷塞的见证，故多属于肺病。由于肺主气，可呼吸，肺气郁闭，宣降失常，故见胸部满闷，呼吸迫促等症。凡内伤外感，均可导致上述症状的产生。由于“病机十九条”是结合六气论述五脏的病变，所以有注家认为本条是燥气致病。如《医学纲目》说：“燥金甚则肺太过而病化膹郁，如岁金太过，甚则咳喘之类。”又如张介宾说：“肺属金，其化燥，燥金盛则清邪在肺，而肺病有余，肺主气，故诸气膹郁者，其虚其实，皆属于肺。” （5）“肿满”，肿是浮肿，指水液潴留肌肤，四肢。满是指脘腹痞满，或腹部胀满。多种因湿所致的浮肿、胀满症，多属于脾病。因脾主运化，其性喜燥恶湿，脾为湿困，运化失常，则水湿停聚而为肿，气机阻滞而为胀。但水肿的形成，又大多与肺肾功能失调有关，正如李士材所说：“脾土主运行，肺主化气，肾主五液。凡五气所化之液，悉属于肾；五液所化之气，悉属于肺；转输二脏，以制水生金，悉属于脾。” （6）“瞀”（mào茂），昏闷也。“瘈”（chì翅），抽掣也，《素问·玉机真脏论》：“病筋脉相引而急，病名曰瘈。”“瞀瘈”，即神识昏蒙，筋肉抽掣证，多属于火邪为病。外感六淫之火为病，大多与心肝两脏有关（一为君火所主，一为相火所寄藏）。火邪扰心，则神志失主而昏蒙；火邪伤血，则筋脉失养而抽搐。 （7）“疮”，为痈、疽、疡、疖的通称。“痛痒”，此指由于疮疡等所引起的疼痛、搔痒感。张介宾注：“热甚则疮痛，火微则疮痒，心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”所以本条言疮疡痛痒之症，多与心营火邪有关，此其一。再者因疮毒多源于火之有余，火毒聚于营血，发于肌肤，形成疮肿，亦多与心火、营血有关。所以治疗疮疡常以清营活血，泄火解毒为主。 （8）“厥”，这里有三种含义：①气上逆，指气从少腹向上冲动；②昏厥，指突然晕倒，不省人事；③四肢冷或热，指手足从末端向上逆冷或发热。但三者在病理、病证方面又多有一定的联系，如因气血逆乱而导致阴阳之气不相顺接，引起四肢逆冷或突然昏仆等证，故在《内经》中均有论述。“固”，指二便癃秘不通。“泄”，指二便泻利不禁。本条指厥证，或固泄之证，多病在下焦。厥证的发生，大多与位于下焦的肝肾有关。由于肝肾之气逆乱，出现四肢冷或卒然倒仆，昏不知人的证候，是较为多见的。肾开窍于二阴，肾气不固则二便失禁，肾气不化则二便不通；肝主疏泄，疏泄太过或不及，也可影响二便的正常泄秘，所以说诸厥固泄，均属于下。 （9）“痿”，证名。见手足痿废不用。《素问痿论》：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄。”故痿证多与肺有关。“喘”，指呼吸气急，为肺气上逆的表现。“呕”，吐而有物有声为呕，此病在胃口。胃口、肺、皆属上焦，故曰痿躄、喘呕诸证多属于上。《内经》虽有五痿之分，但以热伤肺津为主，津伤肺燥，宗筋失养，不能束骨而利机关，故痿多属于上。喘出于肺，呕出胃口，多为肺胃气逆的表现。亦可从肺燥理解，肺燥则气失肃降而咳逆，因咳逆而作呕，临床也颇多见，如《温病条辨》上焦篇58条说：“诸气膹郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之。” （10）“禁”，同噤，指牙关噤闭。“鼓”，扣击，指上下牙齿扣击。“栗”，战栗，指身体抖动。“禁鼓栗”，形容寒战发作时的状态。“神守”，指精神正常。“如丧神守”，谓精神不定，烦躁不安。凡出现上述症状，多属于火病。口噤、鼓颔、战栗，皆属阳明筋急的表现，乃火邪内攻，邪正交争，卫阳不得宣达所致。火邪内扰，心神不定，心中烦躁，甚至惶惶不安。此证常见于疫毒重症的初期，正如代天章所说：“若瘟疫初起，便使人神情异常而不知所苦……即间有神清，能自主者，亦多梦寐不安。” （11）“痉”，指身体强直而手足不时抽搐。“项强”，颈项强直不能转侧。六气虽然皆可致痉，但单纯由湿邪引起的痉病，临床确为少见，所以吴鞠通对本条经文表示怀疑，曾著有《痉因质疑》和《湿痉痉或问》（见《温病条辨》），认为湿字是风字之误。但是湿邪兼挟风邪或热邪而致痉的，临床比较常见，如薛生白说：“湿热证，三、四日即口噤，四肢牵强拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧之中，宜地龙、秦艽、灵仙，滑石、酒炒黄连等味。”（《湿热条辨》） （12）“逆”，指气逆。“冲上”，即表现为上冲的病证。如呕吐、喘咳、吐血、呃逆等，这类病证多属于火病。凡气不顺为逆，因病变而导致气逆，特别表现为突然气逆上冲的，多属火邪为病，这因为火的性质具有急而上炎的特点。尽管不少其它原因也可引起气逆而出现喘咳、呃逆、吐血、衄血等证，但不如火邪的病势急速，这在诊断上应该注意鉴别。如张介宾说：“火性炎上，故逆诸上冲者，皆属于火，然诸脏诸经，皆有逆气，则其阴阳虚实有不同矣。” （13）“诸胀”，指多种原因引起的胀满。 腹胀有虚实寒热之分，本条所论的腹胀，多由六淫之邪入里化热，热结肠道，腑气不通，以致气机阻滞，传化失常所引起。治宜通腑导滞，如《金匮·腹满寒疝宿食病脉证治》篇说：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”若因湿热郁结中焦，脾胃运化失常而致脘腹胀满者，又当法东垣，主以中满分消丸，清利湿热以消胀。 （14）“躁”，指躁动不安。“狂”，指神志狂乱。“越”，指举动失常。若见躁扰不安，神志狂乱，举动失常的狂躁证，多为火病。如刘河间说：“热盛于外，则肢体躁扰；热盛于内，则神志躁动。”如果病情进一步发展，火邪内扰神明，则神志狂乱，阳热实于四肢，则逾垣上屋，举动失常。此证多见于阳明热结，故高士宗说：“诸躁扰不宁，狂烦越度，乃足阳明胃经之病，阳明者，燥热之气也，故皆属于火。” （15）“暴”，指卒然发作，病势迅猛。“强直”，此指颈项、躯干强硬挺直，即项强、角弓反张之症。若发病急骤，出现项强、角弓反张等症的病，多属于风邪所引起。引起发病的原因较多，除六淫致病外，还可见于误汗、误下、亡血伤津等症。但病证的发作，大都与风有关，正如张景岳所说：“肝主筋，其化风，风气有余，如木郁之发，善暴僵仆之类，肝邪实也；风气不足，如委和之纪，其动緛戾拘缓之类，肝气虚也。此皆肝木本气之化，故曰属风。” （16）“有声”，指腹中鸣响。“鼓之如鼓”，前“鼓”为动词，指叩诊，后“鼓”为形容词，指如鼓之空响。多种腹中鸣响，叩诊腹部，如鼓之响的病证，多属热病。邪热壅遏中焦，传化失常，气机升降受阻，热邪与气搏击肠间，故腹胀而兼有肠鸣，叩之如鼓之空响。此证多见于热壅气滞之症，与前文“诸胀腹大，皆属于热”的有形热结有所不同，前者治宜攻下结热，后者治宜清热行气，如《金匮·腹满寒疝宿食病脉证治》说：“病腹满发热十日，脉细而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”此因表邪未解而里已化热，气滞不行，故以行气的厚朴为君，采用表里两解之法。 （17）“胕”，足也。“胕肿”，即足肿。“惊骇”，即惊恐不安。伴随足部肿胀出现疼痛酸楚，惊恐不安等症，多见于“丹毒”，“流火”之类的疾患。火邪壅滞经络，聚于营血，可引起局部皮肤肌肉红肿热痛，而好发于下肢的腿足等部位，甚则因灼热疼痛，致心神受扰不安，故见如惊如骇之状。 （18）“转”，左右扭转。“反”，角弓反张。“戾'，曲也。“转反戾”，指筋脉拘挛所致的身转侧，背反张，体屈曲的病证。“水液”，这里指人体代谢排出之液体，如尿、汗、痰、涕、涎、白带等。若病转筋拘挛，或机体排出液体的浑浊，多属热病。由于热盛津伤，筋脉失于濡养，加之肝气亢奋，引动肝风，此即所谓“热极动风”之症，多见于急性热病极期，如阳明热盛，气营两燔，心营热盛等证，均能燔灼筋脉，引动肝风，出现上述身体扭曲，角弓反张等症，津液为热邪煎灼，故小便黄赤浑浊。 （19）“澄沏”，透明清稀。是说机体代谢排出的各种液体，呈现淡薄透明而清冷的，多为寒病。从体内排出水液的色质来辨别寒热，有一定的诊断价值。一般清稀而寒冷的属寒，混浊而灼热的属热，这是因为人体水液代谢与阳气的盛衰有关。水液淡薄透明清冷，说明阴盛阳虚，气化不及，故涕、泪、唾、尿等排出物皆为澄沏清冷，反之，内热煎熬，故水液浑浊而灼热。 （20）“暴注”，指突然发作水泻，如水之下注。“下迫”，即里急后重。若证见呕吐冒酸，或突发水泻，伴里急后重感，多为热病。呕吐酸腐，暴注下迫，可以同时并见，也可个别出现。呕吐酸腐，应有寒热之分，或因胃失和降，或肝气犯胃，以致气逆于上而发生是证。暴注下迫，则多由于热邪伤及肠胃，或兼挟湿秽，阻遏中焦，以致传化失常，突然发生泄泻，甚至吐泻并作。但也有因感受寒湿之邪而引起卒然泻下的，应注意鉴别。 〔临证意义〕 《内经》根据六气与五脏所属关系及临床主要表现，提出病机十九条，为中医辨证开创了“审证求因”的范例，对指导临床实践有重要意义。 病机十九条所列举的证状，是按五脏和六气归类的，其中属于六气病机的十二条（包括属火者五条，属热者四条，属风、寒、湿者三条），属于脏腑病机的七条（五脏病机各一条，上下病机二条），共有病证三十。几乎所有的病证都与六气病因有联系，而六气病因又与五脏的病理直接相关，它深刻揭示了病因、病位、病理、病证的内在联系和规律。所以掌握病机十九条，在临床上可以起到执简驭繁的作用。 临床上如何掌握病机？主要如下： 以六气为纲，结合时令季节，气候变化，分析病因、病机、证候。即本篇所说：“审察病机，无失气宜。”说明掌握六气运动变化与发病的关系，是探求病机的一个重要环节。经文明确指出：“夫百病皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”《金匮要略》也说：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”都非常强调气候变化对人体生理、病理的巨大影响，这是临床辨证首先要注意的问题，如高士宗说：“一岁六气，各有所宜，变化为病，各有其机，故当'审察病机，无失气宜。’”例如名老中医蒲辅周在介绍治疗麻疹经验中说：“1945年暑天，成都大雨连绵，街巷皆积水，老弱小孩，日夜坐在床上，数十天不敢下地，将近立秋，小孩发烧，麻疹皮下隐伏不透，宣透无功，诸同道为之苦闷，我亦苦闷，昼夜深思，如何解此疾苦，默思二、三日夜，恍然有悟，暑季多雨，热从湿化，按湿温法通阳利湿，俾湿开热越，疹毒豁然而出，热退神清而愈，我用之获效，急告知诸同道，试用皆称满意。”（《蒲辅周医疗经验》）。治疗麻疹必须使疹毒外透，才能使病情逐步缓解，并避免其它危重并发症的产生，这是治疗上的一个关键问题。蒲老结合时气季节和实际气候变化，撇开常法，直接用治湿温病的通阳利湿法透疹，使当地麻疹患儿得救。这说明“审察病机，无失气宜”的重要性。 以五脏为纲，辨别各种症状的所属关系及其虚实机转。五脏是人体生命活动的中心，与四时阴阳升降，气候变化具有相应的节律性。因此，无论外感、内伤发病都与之有关。除六淫病邪较易侵犯与之相关的脏器外，而因脏气功能失调所导致的病理损害，所谓内风、内火、内湿、内寒、内燥等，同样是以五脏为病变中心的。因此，以五脏为纲进行辨证论治，也是掌握病机的重要环节，正如本篇所说：“必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和平。”“五胜”，即五脏之气偏胜。必先五胜，即首先分析五脏中某一脏之气偏胜，从而确定病转部位，然后再辨明疾病的虚实机转，所谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，是说要注意掌握病机和各种症状的所属关系，根据病因、病证进行归类，如“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸湿肿满，皆属于脾”等，此即“各司其属”的意思。“有者”，此指实证。“无者”，此指虚证。即“有者为实，无者为虚。”临床表现无论属实属虚，都要探求它所发生的原因，如张介宾说：“有者言其实，无者言其虚。求之者，求有无之本也，譬如寻物一般，必得其所，取之则易”。“盛者责之，虚者责之”，即是对于实证或虚证都要进一步加以追究。所以对病机十九条证候的分析，要着眼于虚、实两个方面，不能只从外感，或内伤某一方面去理解。 注意临床症状的鉴别。在病变过程中，有些不同的病证，可以出现相似的症状，也有相同的病因，出现不同的症状。如“十九条”中“诸转反戾”、“诸暴强直”、“诸痉项强”皆有痉挛强直症状，但其病因各有不同。相反，属火的五条，其病因相同，而临床症状又不一样。这就要求医者在辨证时必须注意四诊合参，对病情有全面的了解，才能辨别疑似病证，作出正确的判断。又如“诸风掉眩，皆属于肝”，临床上，肢体动摇和头目眩晕并非肝病所独有，《内经》有“太阳所至，为寝汗，痉。”（《素问·六元正纪大论》），“督脉为病，脊强反折”〈《素问·骨空论》），“脾病者，善瘈，脚下痛”（《素问·脏气法时论》），“肺移热于肾，传为柔痉”（《素问·气厥论》），“肾病传之心，病筋脉相引而急，病名曰瘈”（《素问·玉机真脏论》）等等。说明其它脏腑经脉也可引起肢体痉挛。即以肝风而论，也有虚实之分，内风、外风之别，致病原因和病理机转不同，治法也不一样。例如因肝血虚不能荣筋而生风者，宜养血息风；由肝阴虚、肝阳偏旺而生风者，宜养阴镇肝；由脾肾阳虚，肝风内动而见惊风者，宜温补脾肾。有因肝经风火搏于经络而生风者，宜平肝祛风清热；有因气营热盛而引动肝风者，宜清热熄风。眩晕也如此，“外感六淫，内伤七情，皆能眩晕”，如华岫云在《临证指南医案》中说：“诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥，跌仆之虑。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分，火盛者，先生用羚羊、山栀、连翘、花粉、元参、鲜生地、丹皮、桑叶、以清泄上焦窍络之热，此先从胆治也；痰多者必理阳明，清痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类；中虚则兼用人参、外台茯苓饮是也；下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。”后世将眩晕的病因概括为风虚痰火，病位则涉及脾胃肝肾诸脏，凡阴虚、阳虚、气虚、血虚、以及停痰、伏饮。气郁、血瘀等均可引起，临床又以肝病为多见。其它各条均应作如是观。 电子版注： 1、原书有“热退神情而愈”字样，“情”应为“清”，电子版已经改正。 |
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