神经内分泌肿瘤及理赔判断

前言：

2020版新恶性肿瘤重疾定义中特别提到了一种少见的肿瘤——神经内分泌肿瘤，未发生转移的G1期及更轻的神经内分泌肿瘤不在重度恶性肿瘤保障范围内，G1期被归入轻度恶性肿瘤中予以保障，去年曾发生因胰腺神经内分泌瘤G1期拒赔风波，那么这到底是一种什么样的肿瘤呢？为什么它的理赔容易引发争议呢？写篇文章来讲讲。

神经内分泌肿瘤简介

神经内分泌肿瘤（英文简称NENs），是所有起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的一类肿瘤的总称，是20世纪初被发现的一类临床较少见的肿瘤，但近年来该肿瘤发生率逐年上升。 

神经内分泌肿瘤的发病原因现在不太清楚，根据近年来的医学统计数据，预计该病发病率约为5.25/10万人，约占所有肿瘤的1-2%。该肿瘤可以发生于身体的任何部位，以消化系统发病最多见，其中发生于胃肠胰的神经内分泌肿瘤约占神经内分泌肿瘤的65%-75%。 

因发生部位不同，神经内分泌肿瘤患者的临床表现是不同的，病理组织学特征及良恶性倾向也不同。对神经内分泌肿瘤的治疗以手术切除为主，也可采用化疗与靶向治疗。

命名与分类演变

神经内分泌肿瘤自发现以来就被认为是一类从表现为惰性、缓慢生长的低度恶性，到高转移性、明显恶性的特异性肿瘤，对其组织学特征及良恶性的确定一直处于不断研究与认识更新中。

1907年德国病理学家Oberndorfer以类癌的名字称呼此类肿瘤，以显示其为一种类似于癌的良性肿瘤。后来，随着医生们对该类肿瘤认识的不断增加，发现此类肿瘤会复发、浸润生长，甚至转移至淋巴及其他脏器，我们知道这些特点是属于恶性肿瘤，所以自2000 年起WHO的消化系统肿瘤分类避开了类癌这个术语，采用神经内分泌肿瘤来命名这类肿瘤，并根据神经内分泌肿瘤的组织学特征将其分为三类：第一类为分化程度高且有可能为良性的神经内分泌瘤；第二类为分化程度高但良恶性程度不明的神经内分泌瘤；第三类为分化程度低、恶性程高的神经内分泌癌。

2006 年欧洲神经内分泌肿瘤协会根据神经内分泌肿瘤细胞的核分裂像以及病理组化Ki-67的标记指数将其分级为G1（低级别）、G2（中级别）和G3（高级别）三级。核分裂像及ki-67指数可以反映肿瘤增殖的情况。 

2010 年WHO在欧洲神经内分泌肿瘤协会分级的基础上，对消化系统的神经内分泌肿瘤分类进行更新，分为神经内分泌瘤、神经内分泌癌以及混合性腺神经内分泌癌。

G1 和 G2 级，肿瘤组织分化程度高，称为神经内分泌瘤（简称NETs）；

G3级，肿瘤组织分化程度低，称为神经内分泌癌（简称NECs）。

2017年在WHO的支持下，国际癌症研究机构组织召开了NENs分类共识会，会议目的是对不同部位的NENs名称或术语进行标准化，以利于医学评估与治疗。这次达成的主要共识有：

将神经内分泌肿瘤分为两个家族，分别是分化差的神经内分泌癌（NECs）和分化好的神经内分泌肿瘤（NETs）。神经内分泌癌（NECs）是高级别、恶性组织学特征的肿瘤；神经内分泌瘤（NETs），是低级别分化好的肿瘤。

按照细胞有核分裂像、Ki-67的标记指数及是否存在坏死组织等，将神经内分泌瘤（NETs）分为三级，即G1、G2、G3。

不同部位的神经内分泌瘤（NETs）的潜在恶性倾向及转移风险是不一样的，因此对该类肿瘤的术语或概念特意避免使用明确性质的“良性”或“恶性”。

讲了一大堆，其实是希望大家了解，临床医学对神经内分泌肿瘤的认识是渐进和不断更新的，对不同部位的早期神经内分泌瘤（G1\G2期）良恶性定位不清晰，这也是造成理赔结果不统一的原因之一。当前神经内分泌瘤（NETs）的分级是按照核分裂像和Ki-67，重疾定义中也采用了这种国际上通用的分级标准。

目前的分类与分级

结合2010年WHO及2017年NENs会议共识，归纳当前对神经内分泌肿瘤的基本分类与分级如下： 

神经内分泌肿瘤发生部位不同，其病理学形态及特性是不同的，上表中的分类并不是同时存在于所有部位的肿瘤。一些部位如小肠、卵巢、甲状旁腺及垂体等发生的几乎都是神经内分泌瘤（NETs），但是在肺部、结肠等器官多发生神经内分泌癌（NECs）。

另外，发生于不同部分的神经内分泌肿瘤还有亚分类，各亚分类具有各自的特点，情况复杂，咱们就不再论述了。

良恶性判断及理赔

讲了这么多，我知道大家最想知道的是神经内分泌肿瘤各类型是属于良性还是恶性，如何理赔。 

神经内分泌癌（NECs）不用多说，就是恶性肿瘤，旧版重疾定义按照恶性肿瘤理赔，新版按照“恶性肿瘤-重度”理赔。 

比较麻烦且容易引起争议的是神经内分泌瘤（NETs），之前长期称为类癌，遥想当年遇到它时通常按照交界性肿瘤处理，可左可右，一般需要客户先等等，看发展情况再说。但随着医学对神经内分泌瘤的深入认识，发现有些部位的神经内分泌瘤即便早期发现，手术切除后还会复发，转移及演变为恶性，于是正如上面介绍的，医学上对它的分级与判断不断更新。查看了WHO最新的消化系统肿瘤分类，已将早期的神经内分泌瘤也就是G1期都归入恶性肿瘤范围，并对应着ICD-O代码。下图为2019版WHO消化系统肿瘤分类中结肠与直肠神经内分泌肿瘤的ICD-O-3编码截图，第五位 “/3”代表为恶性肿瘤。（要了解ICD-O可阅读《ICD-O-3是个什么东东？》） 

神经内分泌肿瘤在消化系统内发生率最高，也就意味着神经内分泌肿瘤的绝大部分都被医生们认为是恶性的了。虽然几乎都是恶性的，但预后是不一样的，神经内分泌瘤G1期和G2期的预后相对较好，以胃肠道神经内分泌肿瘤为例，相关文献报道G1期5年生存率可达96%，G2期可达65%，G3期只有35%。但G1期并不意味着就可以高枕无忧了，相关文献报道G1期转移率可达14%。这也是2020版新定义将G1期纳入“恶性肿瘤-轻度”的原因了。

为了避免纠纷，新版重疾定义对神经内分泌肿瘤做了分级理赔，G1期划入“恶性肿瘤-轻度”，G2期及以上为“恶性肿瘤-重度”，这是2020版定义特别优秀的一点，写明白了。

那么旧版呢，旧版定义按照ICD-10来衡量肿瘤良恶性的，在ICD-10中能找到神经内分泌癌，却找不到神经内分泌瘤，这也是理赔纠结的地方。在新版重疾定义未发布之前，大都是理赔人员查找相关资料或者咨询医生，看是否具有恶性肿瘤的特性等来综合判断良恶性，自新版定义发布后，建议都按照WHO对各类型肿瘤的分类及对应的ICD-O代码来进行判断，这样无论是站在临床医学诊断角度还是循证的角度，都更加有理有据。按照WHO的最新意见，消化系统内的神经内分泌瘤G1、G2及G3期均属于恶性肿瘤，旧版应当按照恶性肿瘤理赔，其他部位的神经内分泌瘤咱们遇到时可以去查查ICD-O-3。

最后说明两点：第一，对神经内分泌肿瘤的认识是不断发展中的，建议理赔人员关注最新动态；第二，如果看完文章你还是不太明白，不要着急，今后如遇到相关的案例，我会结合案例中的具体病理诊断再写文章讲解，可以持续关注本公众号！

来源 | 懂保爷