专家谈：高血压患者的血压外管理2017-06-15?关键词：?http://so.medlive.cn/result?type=cms&ke
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发表评论作者：郝玉明，祖秀光，刘金明（河北医科大学第二医院心内科）要预防心脑血管病，“降压是硬道理”。降低javascript:v
oid(0)血压，可以有效减少心脑血管事件，但是降压不是唯一的，javascript:void(0)高血压患者需要综合管理。因此，
要提倡从降压治疗到血压管理的理念转变，从血压管理再到血压外综合管理的理念转变，最后从疾病管理到患者管理的理念转变，只有做到这3个理
念的转变，才能更好地管理高血压患者，不仅做到血压有效达标，还要管理其他危险因素，有效减少心脑血管事件，同时节省费用，提高患者的依从
性，做到长期获益。1.高血压患者的生活方式管理高血压的确切病因不十分清楚，高血压实际上是一种生活方式病。不良生活习惯，是一种习惯，
改变一种习惯不是一件容易之事，很多不良习惯实际上是短暂的享受，而健康生活方式的培养却是一种相对痛苦的过程，包括戒烟、运动、膳食结构
改变等都是如此。因此，必须制定切实可行的措施，提高可行性。以戒烟为例，必须与患者良好沟通，使其认识到吸烟的危害，制定可行的戒烟计划
，既要有鼓励，也要有制约，特别是政府应当加强戒烟宣传和公共场所戒烟管理。要让吸烟者认识到吸烟不仅是对自己健康有害，而且对家人和周围
的朋友与亲人有害，吸烟不仅是对自己不负责任，更是对家庭和同事与亲友不负责任。被动吸烟者要勇于向吸烟者说不，最终促使吸烟者成功戒烟。
运动也是如此，必须选择一项适合自己的运动才能够坚持，只要坚持就能形成习惯，一旦好的习惯形成，不运动反而很难受。至于膳食，重点是增强
健康膳食的意识，包括低盐、低脂、低糖和增加蔬菜水果等，不是按公式吃饭，因为那样是坚持不住的。特别需要提出的是，不良生活方式与心血管
病危险密切相关，改善生活方式就会减少心血管病危险。此外，改善生活方式可以有效降低血压，甚至不亚于某种降压药。2.高血压患者的危险分
层和靶器官损害管理高血压患者的危险分层有助于高血压的积极控制。目前，国内外的心血管病危险（风险）分层比较混乱，不同的指南从不同的角
度进行了危险分层，均有参考价值。从高血压危险分层来看，既包括血压水平，又参考其他危险因素，如血脂水平。从血脂指南危险分层来看，把高
血压作为一个重要的危险因素，但没有参考血压水平。高血压水平与心血管事件密切相关，因此关注血压水平十分必要，但血压水平又是不断变化的
，这些变化在后续的危险分层评估中如何考虑，在过去的指南中未明确，值得我们去思考。对高血压患者靶器官损害的评估和筛查也十分必要，应当
明确哪些检查是基础检查(必要检查)，哪些是选择性检查，这样既能评估靶器官损害程度和预后，又可以节省费用。3.高血压患者的心理管理高
血压患者的心理状况有两种情况都需要予以关注。一种情况是不在乎，认为高血压没有任何症状，无需用药和关注，最终导致严重的心脑血管事件发
生，为时晚矣。还有的人认为，一旦服用降压药就会产生依赖而终身服药，因此，抵抗降压治疗。另一种情况是太在乎，患者过分关注血压，每天多
次测量血压，认真记录，由于高度紧张，导致血压升高难以控制，并且咨询多位医生，反复就医，再加上获得的信息不一致，患者依从性极差，血压
控制不满意。此外，当患者血压出现巨大波动时，常常有精神心理因素的影响，而患者又不愿意与医生如实沟通交流，导致治疗困难。因此，与患者
良好的沟通，建立良好的医患关系，对于提高治疗依从性和治疗效果非常重要。4.高血压患者的睡眠管理javascript:void(0)
睡眠障碍会导致血压升高，血压升高也会导致睡眠障碍，两者既是远亲又是近邻，而睡眠障碍又常常和心理因素相关。因此关注患者的睡眠情况，了
解患者的心理问题，解决患者的睡眠，会明显改善血压控制。在睡眠障碍中，特别需要提出的是，目前越来越多的睡眠呼吸暂停综合征，这种患者可
以引起继发性高血压，原来的高血压也会因为睡眠呼吸暂停而加重。因此，对于血压控制不好者一定要关注患者的睡眠情况。5.高血压患者的一级
预防用药管理高血压治疗的初衷是降低心脑血管事件，除了前面提到的各种措施之外，心血管事件的一级预防还常常需要药物干预，但一级预防干预
用药的选择需要慎重考虑，既要根据指南和共识，又要个体化。5.1阿司匹林的应用管理阿司匹林是最常用的心血管病一级预防用药。近年来，
阿司匹林应用指征趋于严格，根据2013年抗血小板治疗中国专家共识推荐：（1)合并下列3项危险因素及以上者可选择阿司匹林进行一级预防
：①高血压患者血压控制在＜150/90mmHg；②男性年龄＞50岁或女性绝经期后；③javascript:void(0)糖尿病；④
javascript:void(0)高胆固醇血症；⑤javascript:void(0)肥胖；⑥早发javascript:void
(0)心脏病家族史；⑦吸烟。（2)高血压患者合并javascript:void(0)慢性肾脏病建议使用阿司匹林。此外还要结合其他临
床情况，比如javascript:void(0)动脉粥样硬化的其他证据等。强调所有患者必须权衡利弊，减少出血风险。5.2调脂药物
的应用管理他汀类药物是心血管病一级预防的另一个重要药物，同样应用指征难以掌握，虽有新近发布的许多血脂指南，但临床情况千差万别，很多
患者处于模糊地带。根据最近发表的《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识2016》，建议根据高血压危险分层决定高血压患者的血脂
控制水平：高血压合并糖尿病为极高危，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)目标值＜1.8mmol/L；高血压合并一项或以上危险因素者LD
L-C目标值为＜2.6mmol/L；单纯高血压LDL-C目标值为＜3.4mmol/L。该共识也主要根据合并的其他危险因素进行分层和
管理。《中国成人javascript:void(0)血脂异常防治指南2016》也是把血压作为一个危险因素，结合血脂水平进行危险分层
决定血脂干预目标值。相比之下，可能《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识2016》的方法临床可行性更强些。最后需要指出，调脂
治疗为一级预防的措施，像阿司匹林应用一样，应当很好与高血压患者沟通，了解其利弊，这样才能够有好的依从性和安全性，做到最大的获益风险
比。总之，我们不仅是治疗“高血压病”，而且要管理“高血压病人”，一字之差，体现了不同的管理理念和人文关怀，决定了不同的治疗策略和管理效果。因此，对于高血压患者，必须个体化治疗，注重血压外的综合管理，最大程度减少心血管事件，提高患者的生活质量。来源：郝玉明，祖秀光，刘金明.新年新思考——高血压患者的血压外管理.中华高血压杂志.2017年2月第25卷第2期.（节选） |
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