第一跖骨去旋转——关于踇外翻术式改良的一点思考 | 前足专辑

足部承担了人体的负重、行走和减震等功能，足被喻为人的“第二心脏”。

常见的足部问题有甲病、足趾疾病、皮肤问题、运动损伤、足痛症、足部畸形、形体矫正等，以及痛风和糖尿病足等系统性疾病的严重并发症。

今天，由夏江教授从多年临床诊疗和经验积累出发，分享讲课《第一跖骨去旋转——关于踇外翻术式改良的一点思考》，希望给大家带来帮助。

01

踇外翻术式

病例

● 患者信息

55岁的女性，双足重度踇外翻合并轻度平足畸形。

● 术前影像

踇外翻合并跖内收，第二趾向外偏斜畸形，籽骨位置不理想。

第一跖跗关节术前检查的状态很松弛。

如何选择治疗方案？

常见踇外翻术式

① Chevron+Akin

② Scarf

③ Lapidus

④ Proximal Osteotomy

对于第一跖跗关节不稳定的情况，更好的选择——Lapidus手术。

三维截骨，需第一跖骨满足内收和下压的状态，才能获得较好的矫正。有时术中推的很用力，但矫正效果依然不理想。

踇外翻手术需关注的点

1-2 IMA、HVA、DMAA，other?

Myerson教授的观点使人耳目一新，他认为第一跖骨旋前是决定拇外翻术后愈后的重要因素，导致术后复发的唯一因素。

02

第一跖骨旋转与踇外翻

病因学

女性穿高跟鞋、遗传、神经疾病、外伤等等因素导致踇外翻。

另一个可能的病因：返祖现象。

人类的足和我们近亲的足：大猩猩、黑猩猩以及红毛猩猩。而最大的区别是第一跖列，猿类足的第一跖骨处于旋前状态。

踇外翻病因的返祖假说

踇趾旋前是为了适应树居生活，方便抓握；

踇趾旋后进化为了更好适应地面直立行走，人类真正直立行走不过百万年；

韧带退化导致足部稳定性下降，足最原始的形态倾向于复现；

这些变化的关键就是第一跖列的旋前，旋前的第一跖列受到鞋袜的机械包裹逐渐形成踇外翻。

第一跖骨旋前与踇外翻发生

对照组与踇外翻组第一跖列旋转的对比：

由表可得出，多数情况下，踇外翻组第一跖列都存在着比较明显的旋前畸形。

临床上如何判断第一跖骨旋前

① 踇趾的位置

教科书上已经强调了通过踇趾的位置来判断拇外翻在冠状面上的畸形。但这种方法判断不直观，踇趾的旋前可能是第一跖骨的旋前所造成的结果。

② 跖骨远端外侧形态

前后位负重平片上可以通过第一跖骨远端外侧形态来判断其旋转情况。

圆角征阳性，越圆，代表第一跖骨旋前严重。

跖骨远端外侧形态的定量研究

通过三维重建来精确判断跖骨远端外侧形态与跖骨旋转的关系。

虽存在解剖变异，但总体来说圆角征阳性证明第一跖骨存在旋前畸形。

术后圆角征阳性预测拇外翻复发

2007 JBJS 日本学者研究发现，术后第一跖骨外侧圆角征与术后踇外翻早期复发高度相关 (odds ratio, 12.71）。

跖骨远端外侧形态的准确性

通过负重CT来验证跖骨远端外侧形态的准确性，结果发现跖骨远端形态与第一跖骨旋前的相关性不如籽骨位置（R2: 0.15 vs 0.37）。

存在假阳性，踇外翻患者大部分存在着慢性关节炎、籽骨脱位。而慢性关节炎和籽骨的脱位均可能改变跖骨远端的形态导致观察偏移。

03

籽骨位置与踇外翻

籽骨位置与第一跖骨旋转的关系

Kim等通过负重CT对籽骨位置和第一跖骨旋转的情况进行了研究。

结果发现87%的踇外翻合并第一跖骨旋前，多数踇外翻患者（61.4%）籽骨脱位合并第一跖骨旋前。

籽骨位置是预测踇外翻复发的唯一相关因素

作者对术前术后踇外翻矫正的多种角度和术后早期复发的相关性进行研究。

▲ 近侧籽骨位置图

胫侧籽骨的复位不良是预测拇外翻早期复发的唯一相关因素。胫侧籽骨位置>4和>5，术后早期复发的风险高达50%和60%。

下面两图为文献内病例，两位患者同做了Lapidus手术。

▲ 患者一

▲ 患者二

两位患者都行Lapidus手术，前者籽骨位置恢复正常；后者术后籽骨位置未完全复原，五年后随访踇外翻复发。

2维截骨很难纠正3维畸形

普通Chevron截骨为何不能纠正严重畸形？

去旋转能力有限，籽骨无法完全复位

籽骨直接复位困难

胫侧籽骨与第二跖骨头相对位置术前术后无明显变化。

籽骨位置很难移动，只能通过改变第一跖骨的位置来间接纠正籽骨脱位。

第一跖骨去旋转对于籽骨的复位以及预后至关重要。

04

第一跖骨去旋转方式

双平面Chevron截骨

双平面去旋转Chevron可以矫正一定程度的第一跖骨旋前畸形。矫正力度有限，但仍然只适用于轻中度踇外翻。

微创囊外去旋转截骨

跖骨远端囊外截骨去旋转更方便，获得较好的矫形效果。

双平面Scarf截骨

通过去除横行楔形骨块，Scraf也可以达到去旋转的目的。

传统Scarf截骨

宣武医院的研究结果，传统Scarf结合外侧软组织松解本身就有7°左右的冠状面去旋转能力，水平截骨时需要朝向第五跖骨跖侧缘。

Ludloff截骨与其他跖骨近端截骨

跖骨干长斜形截骨同样可以造成第一跖骨远端的旋转，截骨方向不同旋转方向也不同。

背侧近端朝向跖侧远端的截骨内旋时造成跖骨头旋前（加重畸形）。

▲ 传统Ludloff截骨

背侧远端朝向跖侧近端的截骨内旋时造成跖骨头旋后（纠正畸形）。

多平面截骨的计算

理论上来说，截骨后骨块间相互移动，只要有冠状面的分向量，就可以造成冠状面的旋转移位。

截骨角度可以通过计算确定，能否将其简化方便临床应用？

PROMO 第一跖骨近端去旋转截骨

Proximal rotational metatarsal osteotomy

利用定制工具达到精确矫正第一跖骨旋前畸形的目的。

PROMO截骨角度的制定：根据1-2 IMA和跖骨远端旋转角来确定截骨角度。

PROMO截骨矫形过程

去旋转的Lapidus

使用工具Lapiplasty，适用于第一跖跗关节松弛的患者。

在内收第一跖骨的同时，纠正其旋前畸形。先松解1stTMT，纠正畸形后再截骨。

05

我们的治疗方法

行Lapidus手术，使用工具两根克氏针，观察其旋转角度。

▲ 术前（左图）；术后（右图）

▲ 圆角征：术前（左图）；术后（右图）

▲ 籽骨脱位：术前（左图）；术后（右图）

讲者总结

● 籽骨脱位与第一跖骨旋前畸形密切相关

● 纠正第一跖骨旋前是踇外翻矫形获得成功的关键

● 传统术式纠正这种旋转畸形能力有限

● 在传统术式中通过楔形截骨和旋转截骨均可以获得不同程度去旋转效果

● 踇外翻是三维畸形，通过三维矫形能获得满意疗效

声明：

①文中图源于文献，以及大部分来自讲师的患者，禁止下载以及用做商业用途。

②本文为临床分享，仅供行内人士参考，版权归作者所有。如有内容转载，请联系客服。

参考文献（上下滑动查看）

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