摘要Mirizzi综合征(MS)是胆囊炎和慢性胆石症的罕见并发症。随着微创技术的发展,越来越多的I型MS采用腹腔镜胆囊切除术(LC)进行治疗,而术中胆道损伤仍是最严重的并发症,能否在术中准确辨别胆管是减少胆道损伤的关键。吲哚菁绿(ICG)荧光导航目前越来越广泛应用于肝胆外科腹腔镜手术的临床运用,该技术可以很好地显示肝脏门静脉流域,在肝脏解剖性切除中发挥重要作用。ICG在代谢过程中通过肝细胞摄取进入胆汁通过胆道排入十二指肠,能对整个胆道系统解剖结构进行导航示踪。因此,本研究旨在探讨ICG在LC治疗I型MS中胆道识别导航作用效果。 回顾性分析昆明医科大学第二附属医院2019年10月—2022年1月收治的67例行LC的I型MS患者临床资料。其中35例行ICG荧光导航下LC(荧光导航组),32例行常规LC(常规手术组)。比较两组患者的相关临床指标。 两组术前一般资料及实验室指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。与常规手术组比较,荧光导航组平均手术时间(74.66 min vs. 93.03 min)、平均术中出血量(20.43 mL vs. 57.34 mL)、中转开腹率(0 vs. 12.5%)均明显降低(均P<0.05);平均术后第1天引流量(25.43 mL vs. 36.63 mL)、平均拔管时间(1.29 d vs. 1.91 d)、平均术后住院时间(2.8 d vs. 3.66 d)、平均总住院费用(11 349.43元 vs. 12 907.41元)均明显减少(均P<0.05)。术后荧光导航组发生腹部切口感染2例,常规手术组发生胆管损伤2例,胆汁漏2例,腹部切口感染4例,荧光导航组术后总并发症发生率明显低于常规手术组(5.7% vs. 25.0%,P=0.039)。 Mirizzi综合征,简称MS,多指由多处胆结石或 Hartman囊中单个大胆结石的外部压迫和(或)其他良性病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻,导致胆管炎、梗阻性黄疸的一系列症候群,是胆囊炎和慢性胆石症的罕见并发症[ 1],发病率从0.05%~4%不等。不同学者对MS提出了不同种类分型,目前使用较为广泛的仍是Csendes于1989年提出的IV型分类法。I型:在磁共振(MRI)+磁共振胰胆管显影(MRCP)中可显示嵌塞在胆囊颈部的胆结石压迫胆管致其狭窄但无内瘘(图1 MRI+MRCP诊断为I型MS患者影像学资料 Figure 1 Imaging data of patients diagnosed with type I MS by MRI+MRCP 收集昆明医科大学第二附属医院2019年10月—2022年1月行手术治疗的67例I型MS患者资料。根据中心手术室荧光镜头随机配备情况术中是否使用荧光导航分为荧光导航组(35例)和常规手术组(32例)。纳入标准:⑴ 经术前腹部B超、MRCP等诊断为I型MS患者;⑵ 术前实验室检查及影像学资料完整患者;⑶ 术前影像学资料探查无肝内外胆管结石、无恶性肿瘤疾病患者;⑷ 肝外胆管未完全阻闭者。排除标准:⑴ 有严重基础疾病或其他原因未行手术治疗患者;⑵ 病例资料不全患者;⑶ 对ICG过敏者。所有患者术前均签署知情同意书。 所有患者术前均完善血常规、血型鉴定、凝血功能、肝功能、急性感染三项、免疫等实验室检查;完善心电图、胸片评估心肺功能;行腹部肝胆胰脾彩超、肝胆胰MRI+MRCP明确胆囊炎症程度、结石大小、数目、位置、肝总管受压狭窄程度、胆囊三角区有无解剖变异、有无内瘘形成等情况,评估有无手术禁忌及明确手术方案。合并有基础疾病者请相关科室会诊,评估手术风险并指导治疗,所有手术均由同一组具有丰富经验的高年资主治及以上医师完成。 患者取仰卧位,待麻醉生效后调取头高足低位,角度10°~15°。腹部常规消毒铺巾,于脐上缘行约1 cm作长横切口,置入气腹针,建立气腹并控制气腹压约为13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。拔出气腹针后置入1支1 cm Trocar,从该处置入普通高清腹腔镜。在腹腔镜直视下分别于剑突下3 cm处置入另1支1 cm Trocar,和右锁骨中线肋下缘3 cm处置入1支0.5 cm Trocar。腹腔镜探查腹腔,松解胆囊周围粘连,仔细辨认胆囊三角,充分展开胆囊三角区,解剖胆囊三角,游离出胆囊动脉与胆囊管,确认无误后用可吸收生物夹依次分别夹闭胆囊动脉、胆囊管近端、远端后离断。高频电刀将胆囊自胆囊颈处依次从肝床剥离,对胆囊床进行电凝止血,探查术区无活动性出血及胆汁漏后所有患者均放置引流管。再次检查无活动性出血、胆汁漏及胆管损伤后撤除气腹,清点器械及纱布无误后逐层依次缝合术口。若无法在腹腔镜下继续安全有效地实施手术时,采取中转开腹方式。 手术开始前20 min通过外周静脉注射配置浓度为2.5 mg/mL的ICG 1 mL。成功建立气腹后拔出气腹针后置入1支1 cm Trocar,从该处置入调整好的荧光腹腔镜,腹腔镜探查腹腔,松解胆囊周围粘连,仔细辨认胆囊三角,充分展开胆囊三角区,解剖胆囊三角,在荧光导航下确认胆总管,依次游离出胆囊动脉与胆囊管( 图2 在荧光导航下确认胆总管,依次游离出胆囊动脉与胆囊管,胆囊管未染色,胆总管染为绿色(1号箭头所示为嵌顿的结石,2号箭头所示为胆囊管,3号箭头为染为绿色的胆总管) Figure 2 Identification of the common bile duct under fluorescence navigation and successive separation of the cystic artery and the cystic duct, and seeing the cystic duct without stained and the common bile duct with green staining (arrow 1 indicating the incarcerated stone, arrow 2 indicating the cystic duct and arrow 3 indicating the common bile duct) 图3 荧光模式下(左)与普通模式下(右)术中离断胆囊管图像(1号箭头所示为胆囊管,2号箭头所示为胆总管) Figure 3 Intraoperative view of division of the cystic duct under fluorescence mode (left) and the ordinary mode (right) (arrow 1 indicating the cystic duct and arrow 2 indicating the common bile duct) 记录两组患者基本信息(年龄、性别、合并基础疾病)、实验室检查[白细胞介素6(IL-6)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、C反应蛋白(C-reaction protein,CRP)、直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)、白细胞(WBC)]手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后第1天引流量、拔管时间、住院天数、住院总费用、术后并发症(胆管损伤、胆汁漏、腹部切口感染)发生率等情况。 67例患者中,男30例,女37例,平均年龄44.85±11.03岁。荧光导航组35例,男16例,女19例;平均年龄(45.09±11.03)岁。常规手术组男14例,女18例,平均年龄(44.59±11.20)岁。两组患者在年龄、性别、既往病史等方面差异无统计学意义(均P>0.05)( 表1
两组患者术前基本信息对比 Table 1
Comparison of preoperative basic information between the two groups of patients
荧光导航组IL-6(16.67±23.41)pg/mL,PCT(0.087±0.133)ng/mL,CRP(19.16±29.57)mg/L,DBIL(8.95±9.51)mmol/L,WBC(8.04±2.64)×109/L;常规手术组IL-6(19.80±29.24)pg/mL,PCT(0.085±0.081)ng/mL,CRP(21.73±27.90)mg/L,DBIL(6.33±4.85)mmol/L,WBC(7.99±2.76)×109/L。两组间以上指标差异无统计学意义(均P>0.05)( 表2
两组患者术前实验室检查结果比较() Table 2
Comparison of preoperative examination results between the two groups of patients ()
荧光导航组手术时间(74.66±13.14)min,术中出血量(20.43±7.31)mL,无中转开腹病例;常规手术组在手术时间(93.03±30.11)min,术中出血量(57.34±101.09)mL,4例中转开腹,两组差异具有统计学意义(P<0.05)( 表3
两组患者术中指标比较 Table 3
Comparison of intraoperative variables between the two groups of patients
荧光导航组术后第1天引流量(25.43±7.99)mL,拔管时间(1.29±0.46)d、术后住院天数(2.83±0.71)d、总费用(11 349.43±1 239.11)元;常规手术组术后第1天引流量(36.63±19.25)mL、拔管时间(1.91±1.15)d、术后住院时间(3.66±1.77)d、总费用(12 907.41±3 463.87)元,两组术后指标差异均有统计学意义(均P<0.05)( 表4
两组患者术后指标比较() Table 4
Comparison of postoperative variables between the two groups of patients ()
荧光导航组术后2例发生腹部切口感染,无胆管损伤、胆汁漏等并发症发生,总并发症发生率为5.7%。常规手术组术后2例发生胆管损伤( 图4 胆管损伤患者术后T管造影 Figure 4 Postoperative T-tube angiography in patients with bile duct injury 表5
两组患者术后并发症发生率对比[n(%)] Table 5
Comparison of the incidence rates of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]
MS是胆囊结石中一种罕见的特殊类型,其临床症状通常与胆囊结石的表现相似,不同分型的MS在治疗方式上个体化差异很大,如果在术前未被识别,可能导致并发症发生率显著增高[ 9]。对于I型MS的治疗,目前主要选择手术。在手术方式的选择上,主要有开腹胆囊切除术和LC两种。过去,开放胆囊切除术被认为是一种更安全、更可行的方法[本研究结果与既往研究结果相似,在胆囊三角炎症刺激较明显时或在炎症粘连较重的情况下通过荧光导航指示,能极大减少术中的无效解剖[ 16]程序,减少手术时间,随之相应降低术后感染风险。ICG通过静脉注射后在肝细胞被摄取,然后以游离的形式被排泄进入胆汁,再依次通过胆道、肠道排出体外。在代谢过程中不会影响肝功能,同时对胆道系统手术创面的恢复无副作用,具有高度安全性[因I型MS胆囊颈部结石崁顿,含有ICG的胆汁无法进入胆囊,所以正常情况下胆囊不会被染色。ICG在整个胆道系统的代谢顺序所反映出的染色顺序依次为肝脏、肝外胆管、十二指肠,若胆囊出现明显染色的情况,则可能形成胆囊-胆管内瘘,此时仅行LC无法达到治愈效果,需根据瘘口大小决定手术方式,让术者在解剖胆囊三角前做好胆管修补[ 25]或改做胆肠吻合的准备。此外,因炎症的影响,大多数I型MS胆囊与胆囊床之间的间隙难以辨认,会增加分离胆囊床时的时间和出血风险,通过荧光显影,被染色的肝脏和未染色胆囊之间的间隙会更加明确清晰,从而减少术中因胆囊床间隙不清对肝床造成的损伤,也从一定程度减少术中出血。当胆管损伤发生后,最重要的就是早期修复[ 综上,ICG荧光导航下行LC治疗I型MS是一种安全、有效、经济的方式,具有一定的临床应用和推广价值。但本研究样本量较少,研究结果显示胆道损伤率高达5.7%,存在一定程度小样本实验结果的偶然性,还需进一步增加样本量。同时,ICG荧光导航在辨别胆道系统中也有一定的局限性,在胆管壁严重水肿、胆道严重狭窄等情况下,胆道显影效果不佳。最佳注药途径、注入时间及计量还需进一步研究。 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。 参考文献1 Acquafresca P, Palermo M, Blanco L, et al. Mirizzi Syndrome: prevalence, diagnosis and treatment[J]. Acta Gastroenterol Latinoam, 2014, 44(4):323-328. [百度学术] 2 Zaliekas J, Munson JL. Complications of gallstones: the mirizzi syndrome, gallstone ileus, gallstone pancreatitis, complications of “lost” gallstones[J]. Surg Clin N Am, 2008, 88(6):1345-1368. doi: 10.1016/j.suc.2008.07.011. [百度学术] 3 Kelly MD. Acute mirizzi syndrome[J]. JSLS, 2009, 13(1):104-109. [百度学术] 4 Desai DC, JrSmink RD. Mirizzi syndrome type II: is laparoscopic cholecystectomy justified?[J]. JSLS, 1997, 1(3):237-239. [百度学术] 5 Beltran MA, Csendes A, Cruces KS. The relationship of mirizzi syndrome and cholecystoenteric fistula: validation of a modified classification[J]. World J Surg, 2008, 32(10):2237-2243. doi: 10.1007/s00268-008-9660-3. [百度学术] 6 Gelbard R, Khor D, Inaba K, et al. Role of laparoscopic surgery in the current management of mirizzi syndrome[J]. Am Surg, 2018, 84(5):667-671. DOI: 10.1177/000313481808400517 [百度学术] 7 Zhao JN, Fan Y, Wu SD. Safety and feasibility of laparoscopic approaches for the management of Mirizzi syndrome: a systematic review[J]. Surg Endosc, 2020, 34(11):4717-4726. doi: 10.1007/s00464-020-07785-0. [百度学术] 8 李晓勉, 李晶华, 王海涛, 等. 吲哚菁绿荧光显影技术在腹腔镜胆囊手术中的应用[J]. 腹部外科, 2020, 33(3):194-199. doi: 10.3969/j.issn.1003-5591.2020.03.007. [百度学术] Li XM, Li JH, Wang HT, et al. Application of indocyanine green fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy[J]. Journal of Abdominal Surgery, 2020, 33(3):194-199. doi: 10.3969/j.issn.1003-5591.2020.03.007. [百度学术] 9 Klekowski J, Piekarska A, Góral M, et al. The Current approach to the diagnosis and classification of mirizzi syndrome[J]. Diagnostics, 2021, 11(9):1660. doi: 10.3390/diagnostics11091660. [百度学术] 10 Chen H, Siwo EA, Khu M, et al. Current trends in the management of Mirizzi Syndrome: a review of literature[J]. Medicine (Baltimore), 2018, 97(4):e9691. doi: 10.1097/MD.0000000000009691. [百度学术] 11 Solis-Caxaj CA. Treatment of mirizzi syndrome[J]. J Am Coll Surg, 2007, 205(3):518-519. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2007.05.003. [百度学术] 12 Arreaza JA, Tsamalaidze L, Stauffer JA. Laparoscopic cholecystectomy for mirizzi syndrome: is it safe?[J]. Am Surg, 2018, 84(4):e141-143. DOI: 10.1177/000313481808400409 [百度学术] 13 Aydin U, Yazici P, Ozsan I, et al. Surgical management of Mirizzi syndrome[J]. Turk J Gastroenterol, 2008, 19(4):258-263. [百度学术] 14 Pak S, Valencia D, Sheehy B, et al. Ticking bomb: asymptomatic mirizzi syndrome[J]. Cureus, 2017, 9(11):e1854. doi: 10.7759/cureus.1854. [百度学术] 15 Gandhi JA, Shinde PH, Chaudhari SN, et al. Novel use of intraoperative fluoroscopy in an era of ICG for complex laparoscopic cholecystectomy[J]. Surg J (N Y), 2021, 7(1):e35-40. doi: 10.1055/s-0040-1721432. [百度学术] 16 王锦祥, 郑俊城, 洪旭雯, 等. 吲哚菁绿荧光影像引导在复杂肝胆道结石手术中胆道识别的临床应用研究[J]. 中国医学创新, 2021, 18(35):123-126. doi: 10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.030. [百度学术] Wang JX, Zheng JC, Hong XW, et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence imaging guidance in biliary tract recognition in complex hepatolithiasis surgery[J]. Medical Innovation of China, 2021, 18(35):123-126. doi: 10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.030. [百度学术] 17 Li DH, Smith BD. Deuterated indocyanine green (ICG) with extended aqueous storage shelf-life: chemical and clinical implications[J]. Chemistry, 2021, 27(58):14535-14542. doi: 10.1002/chem.202102816. [百度学术] 18 李星逸, 李佳, 王曦滔, 等. 吲哚菁绿荧光成像在胰腺外科中的应用进展[J]. 中华肝胆外科杂志, 2021, 27(5):393-396. doi: 10.3760/cma.j.cn113884-20200603-00301. [百度学术] Li XY, Li J, Wang XT, et al. Progress of ICG fluorescence imaging in pancreatic surgery[J]. Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery, 2021, 27(5):393-396. doi: 10.3760/cma.j.cn113884-20200603-00301. [百度学术] 19 张玮琪, 卓嘉明, 方驰华. ICG分子荧光影像技术用于肝脏肿瘤手术安全性和有效性Meta分析[J]. 中国实用外科杂志, 2019, 39(7):729-734. doi: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.07.22. [百度学术] Zhang WQ, Zhou JM, Fang CH. Indocyanine green fluorescence imaging for precise diagnosis and treatment of liver neoplasms: A Meta analysis[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2019, 39(7):729-734. doi: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.07.22. [百度学术] 20 符庆胜, 李涛, 张旭东, 等. 吲哚菁绿在腹腔镜胆囊切除术中时间及剂量选择的研究进展[J]. 国际外科学杂志, 2021, 48(7):472-477. doi: 10.3760/cma.j.cn115396-20210527-00194. [百度学术] Fu QS, Li T, Zhang XD, et al. Research progress on time and dose selection of indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy[J]. International Journal of Surgery, 2021, 48(7):472-477. doi: 10.3760/cma.j.cn115396-20210527-00194. [百度学术] 21 汤朝晖, 童焕军, 于小鹏. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的风险因素分析及术中防治措施[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(8):864-868. doi: 10.3760/cma.j.cn115610-20210520-00243. [百度学术] Tang ZH, Tong HJ, Yu XP. Risk factors analysis and prevention and intervention measures of bile duct injury in laparo-scopic cholecystectomy[J]. Chinese Journal of Digestive Surgery, 2021, 20(8):864-868. doi: 10.3760/cma.j.cn115610-20210520-00243. [百度学术] 22 尤长征, 冯运祥, 刘高升. 急性胆囊炎伴胆囊结石患者LC术后胆管损伤的影响因素分析[J]. 临床医学工程, 2021, 28(8):1135-1136. doi: 10.3969/j.issn.1674-4659.2021.08.1135. [百度学术] You CZ, Feng YX, Liu GS. Analysis on the influential factors of bile duct injury after LC in patients with acute cholecystitis complicated with chole-cystolithiasis[J]. Clinical Medical & Engineering, 2021, 28(8):1135-1136. doi: 10.3969/j.issn.1674-4659.2021.08.1135. [百度学术] 23 尚培中, 李晓武, 苗建军, 等. 腹腔镜治疗胆囊结石预防胆管损伤的两种安全策略[J]. 中华普外科手术学杂志: 电子版, 2021, 15(3):255-258. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2021.03.005. [百度学术] Shang PZ, Li XW, Miao JJ, et al. Two prevention strategies for preventing bile duct injury in laparoscopic surgery for cholecystolithiasis[J]. Chinese Journal of Operative Procedures of General Surgery: Electronic Edition, 2021, 15(3):255-258. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-3946.2021.03.005. [百度学术] 24 Boogerd LSF, Handgraaf HJM, Huurman VAL, et al. The best approach for laparoscopic fluorescence cholangiography: overview of the literature and optimization of dose and dosing time[J]. Surg Innov, 2017, 24(4): 386-396. doi: 10.1177/1553350617702311. [百度学术] 25 Senra F, Navaratne L, Acosta A, et al. Laparoscopic management of type II Mirizzi syndrome[J]. Surg Endosc, 2020, 34(5):2303-2312. doi: 10.1007/s00464-019-07316-6. [百度学术] 26 Malla BR, Rajbhandari N, Karmacharya RM. Management of bile duct injury following cholecystectomy[J]. J Nepal Health Res Counc, 2020, 18(2):214-218. doi: 10.33314/jnhrc.v18i2.1579. [百度学术] 27 Feng XB, Dong JH. Surgical management for bile duct injury[J]. Biosci Trends, 2017, 11(4):399-405. doi: 10.5582/bst.2017.01176. [百度学术] 28 Roncati L, Manenti A, Zizzo M, et al. Complex bile duct injury: when to repair[J]. Surgery, 2019, 165(2):486-496. doi: 10.1016/j.surg.2018.04.018. [百度学术] 29 Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg, 2006, 93(2):158-168. doi: 10.1002/bjs.5266. [百度学术] |
|