外感病的内伤基础

胡希恕经方医学

需要重视外感热病与内伤基础疾病的关系，不同的内伤对外感病产生不同的影响，比如有里热，容易得阳证的外感，比如张飞体质的人，外感多是太阳阳明合病，甚至温病。林黛玉体质的人，平素内有虚寒，容易得胃肠型感冒，即虚人外感的建中汤证等。有内湿的患者容易感受外湿，也就是常说的同气相求、内外合邪。

《临证指南医案》曰：“六气伤人，因人而化。阴虚者火旺，邪归营分为多；阳虚者湿盛，邪伤气分为多。”

薛生白在《湿热病篇》中曰：“中气足则病在阳明，中气虚则病在太阴”。

章虚谷在《医门棒喝》中曰：“治疗之要，首当察人体质之阴阳强弱，而后方能调之使安”。

这些论述都指出了内在的寒热虚实，对外感的邪气性质包括传变都有影响。本质上都是表里合病的范畴。

临床上，表里合病要比单纯表证更常见，因为当前大多都有内伤基础，内伤基础上的外感，就是表里合病。需要注意，表里合病为泛指，包含有表里（半表半里）合病，如柴胡桂枝汤是太阳少阳合病，为表、半表半里的合病。

胡希恕先生医案

张某，男，44岁，1965年3月25日初诊：自昨日来，恶寒，无汗，项背强，头痛，腿痛，口唇干，舌苔薄白，脉浮紧。辨六经属太阳阳明合病，辨方证为葛根加石膏汤证：葛根三钱，桂枝三钱，麻黄三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏一两。结果：上药服一剂，感冒证解。

采用经方辨治六步法，通过急性发病、恶寒、无汗、项背强、头痛、身痛、脉浮紧，辨认出是表证，同时口唇干，也是非典型的里热，因此是表里合病。脉紧为阳证。所以是太阳阳明合病，治法为表里双解。无汗、脉浮紧，所以用麻黄汤，有项背强，加葛根，即葛根汤，有口唇干的阳明里热，加生石膏，即葛根加生石膏汤。

临床中表里合病较单纯表证更为常见，平素阳热体质的人，外感的时候更加警惕表里合病。太阳阳明合病时，多用生石膏来清解里热，就形成了麻黄与石膏配伍的方证。其中大青龙汤为代表，大青龙汤可以看做是麻黄汤证的基础上伴见有阳明的无形之热，典型表现为烦躁、口渴等，不典型的如口舌生疮、目红、口唇干、心烦、舌红、苔黄、痰黄、涕黄、小便黄、大便干等。