肿瘤整合康复治疗规范化示范病房标准(试行)

文章来源：中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,国家市场监管重点实验室(肿瘤特医食品).肿瘤整合康复治疗规范化示范病房标准(试行)[J/CD].肿瘤代谢与营养电子杂志,2022,9(4):450-455.

摘要:肿瘤整合康复治疗旨在帮助肿瘤患者获得最大的身体、社会、心理和职业功能支持,不仅可以减少肿瘤治疗过程中的各种不良反应带来的负面影响,并且能显著改善肿瘤患者的生存质量。多学科肿瘤康复团队是肿瘤整合康复的临床实践基础,团队成员包括临床(中)医师、护士(师)、营养师、运动治疗师/康复理疗师、心理咨询/心理治疗师/精神科医师、个案管理师等,关键技术涉及营养、运动、心理和症状的筛查、测评、治疗与疗效评价,以及针对症状管理制定明确的康复管理方法。创建肿瘤整合康复治疗规范化示范病房有助于将多模式整合康复(营养、运动、心理、症状管理)诊疗规范落实到临床实践,提升康复治疗水平、提高肿瘤患者生活质量、延长患者生存期。

  随着我国恶性肿瘤发病率、生存率和患者平均年龄的不断增加,肿瘤康复作为公共卫生问题已经受到越来越广泛的关注[1-2]。广义的肿瘤康复不仅涉及肿瘤幸存者的身体、功能、心理、社会等各方面可能存在的问题,并且应从肿瘤诊断开始贯穿肿瘤康复的全程。因此,如何应用崭新的诊疗理念,根据肿瘤患者康复需求给予评估和指导,涵盖运动、营养、心理、躯体功能的恢复等成为亟须解决的问题[3-4]。基于此,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会牵头编写《肿瘤整合康复治疗规范化示范病房》(以下简称《示范病房》)标准,本标准针对《示范病房》开展的科室要求、人员配备、关键技术、软硬件设施、质量控制及工作制度等提出了要求,通过《示范病房》项目的开展将对提升肿瘤康复水平、提高肿瘤患者生活质量、延长患者生存期具有重要意义。

1 科室基本要求

1.1具备恶性肿瘤疾病及并发症诊疗、管理能力和经验,具备能够满足肿瘤康复筛查、评估、诊治等的人员、关键技术和医疗设施设备。

1.2三级医院科室床位不少于30张,年收治肿瘤患者1200例次以上;二级医院科室床位不少于20张,年收治肿瘤患者800例次以上。

1.3能够协调多学科交叉协作、开展区域内肿瘤康复培训,在区域内有一定的影响力和医疗服务辐射能力。

2人员基本要求

  《示范病房》成立肿瘤康复小组(cancerrehabilitationteam,CRT),由临床(中)医师、护士(师)、营养师、运动治疗师/康复理疗师、心理咨询/心理治疗师/精神科医师、个案管理师组成的多学科支持小组,人员均应参加《肿瘤康复诊疗规范化培训》并考核通过,熟练掌握肿瘤康复筛查和评估技术,能够为患者提供规范化康复治疗。

2.1临床医师≥5年肿瘤科临床诊疗工作,具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

2.2有条件的配备中医师,具备中医学专业主治及以上专业技术职务任职资格,能够按需提供相应的中医药配合治疗。

2.3护士(师)≥3年肿瘤科护理工作经验,具有护师以上专业技术职务任职资格。2.4经培训的护士,应熟练掌握营养风险筛查、运动风险评估、心理痛苦筛查等基本技能。

2.5经培训的医师,熟练掌握营养、运动处方的制定,识别患者精神心理症状,熟悉共情技术、倾听技术、不同咨询与治疗流派技术。

2.6有条件的配备营养医师或注册营养师、临床营养师,运动治疗师/康复理疗师,心理咨询师/心理治疗师/精神科医师,精神科医师应掌握肿瘤患者精神症状药物的使用。

3关键技术要求

  《示范病房》关键技术包括:肿瘤患者的营养、运动、心理和症状的筛查、测评、治疗与疗效评价,以及针对症状管理制定明确的康复管理方法。对肿瘤患者康复需求予以康复指导,如合理有效的营养支持计划[5]、康复运动训练计划、心理障碍的识别与干预计划、中医药治疗计划等。出院时需判定是否符合出院标准,制定康复医嘱管理方案,完善生活方式指导及健康教育。

  首次入院患者各项康复筛评、诊疗流程可以有顺序调动,不能缺项和漏项。同时,根据患者症状严重程度,采取不同症状管理措施,建立良好转诊流程。

3.1营养诊疗关键技术

3.1.1肿瘤患者营养筛查、评估依据《营养筛查及评估工作规范》(试行)进行。3.1.2经营养评估及综合调查诊断为营养不良的患者[6],制定个体化营养康复方案并实施,并将方案等记录于病程记录中。营养治疗应遵循肿瘤营养疗法模式[7],随时调整营养治疗计划。

3.1.3营养治疗疗程结束后,营养(技)师或临床医师(含营养医师)应对患者进行整体疗效评价,所有严重营养不良患者出院后均应定期(至少每3个月1次)到医院营养门诊复诊或接受电话随访。营养诊疗流程详见图1。

3.2运动诊疗关键技术

3.2.1运动风险评估 临床医师负责医学风险评估,提示运动禁忌证,处理运动中不适或紧急事件,评估外周神经和肌肉骨骼的继发性病变、骨折风险、骨骼的转移性病变或心脏毒性作用[8]。3.2.2测评运动治疗师负责肌力、关节活动度、平衡、柔韧、体成分、姿势、步态、心肺功能等指标的测评,如用6分钟步行试验评估心肺功能,分为4个等级,区别对待。

3.2.3干预 护士协同运动治疗师开展运动康复,从良肢位设计、关节活动度维持、体位转换等被动运动开始,循序渐进,逐渐过渡到卧位自我训练、坐起、转移训练、平衡训练和步行训练,以及个体化的运动处方训练。住院患者的运动康复和日常活动指导必须在严格医务监督下进行。运动处方应包括有氧运动、抗阻练习和柔韧性练习,依据运动频率(frequency)、强度(intensity)、时间(time)、类型(type),即FITT为四要素的原则制定[9-10]。运动康复诊疗流程详见图2。

3.3心理诊疗关键技术

3.3.1筛查 由肿瘤临床护理人员采用心理痛苦温度计(distress thermometer,DT)对肿瘤患者进行心理痛苦筛查,包括单一条目的0~10分痛苦量表,以及包含5个维度的问题列表(problem list,PL):实际问题、家庭问题、情绪问题、躯体症状、灵性问题[11]。

3.3.2评估转诊 根据DT得分及PL分类进入不同的转诊流程:①DT<4分无须转诊,若存在未缓解的躯体症状,需根据相关指南提供专业治疗;②DT≥4分需接受由肿瘤科医生或护士等进行的临床评估(临床访谈、进一步焦虑抑郁评估),根据评估结果或转诊至精神科/心理医师接受专业治疗[12]。

3.3.3干预 ①支持性心理干预:多由肿瘤临床医护人员完成,了解患者的感受和需求,倾听并给予共情的反应,同时给予患者信息和知识上的支持,减轻其不确定感,特别是在患者的诊断期、治疗期,以及晚期伴有严重躯体症状的时候给予支持性干预尤为重要;②教育性干预:多由肿瘤临床医护人员完成,通过健康教育,提供信息来进行干预的方法,包括疾病及治疗相关信息、行为训练、应对策略和沟通技巧,以及可以利用的资源等[13-14];③专业的心理干预需由心理/精神科医生来完成。心理康复诊疗流程详见图3。 

3.4中西医结合症状诊疗关键技术

3.4.1筛查 由医师、护士、实习医生采用各种评估工具对患者进行症状筛查,包括:安德森症状评估量表(MD anderson symptom inventory,MDASI)[15]、埃德蒙顿症状评估量表(Edmonton symptom assessment scale,ESAS)[16]、欧洲生命质量核心量表(European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire,EORTCQLQ)[17]、WHO生活质量量表[18]、体力评分量表[19]等综合性量表,识别严重影响患者生活质量及治疗的症状,按需缓解症状治疗。

3.4.2随诊 由医师评估患者所接受现代治疗的不同阶段及症状主次,医师予以不同的中西医结合治疗,分别发挥围手术期缩短快速康复时间,增强体质;辅助治疗期增加辅助治疗通过率,减轻治疗毒性;随访观察期提高免疫功能防复发、转移;晚期姑息治疗期改善症状等作用。

3.4.3干预 症状依据西医治疗《NCCN姑息治疗临床实践指南》[20]及NCCN相关指南[21-23]、CSCO抗肿瘤治疗相关症状治疗指南[24-28]进行综合处理。症状管理的中医治疗:①中成药的应用参考《肿瘤姑息治疗中成药使用专家共识》[29],包括扶正类中成药、抑瘤类中成药、缓解症状类中成药;②中医外治法,针刺、艾灸、穴位贴敷、中药浸渍及外敷、经络推拿等;③分阶段辨证用药,转诊到中医肿瘤专科或中西医结合肿瘤专科进行专科治疗,针对肿瘤相关症状及并发症进行辨证用药。中西医结合症状康复流程详见图4。 

4对软硬件的要求

  根据所开展康复医疗服务的专业设置,配备满足开展业务需要的专科设备。4.1患教设备 配置有患教培训设备,如电视机、电脑、电子白板、展示柜、投影仪等。

4.2检测设备 身高体重计、握力器、临床营养检测分析仪/人体成分分析仪、运动体适能及代谢功能评估设备、心理评估设备等,有条件的可以配置人体能量代谢分析、步态分析设备、功能性电刺激设备、生物反馈训练设备、音乐治疗仪、游戏沙盘等。

4.3医院药品配备 配备常用症状管理西药及中医药。

4.4场地设施 具备能够开展一对一心理评估、访谈或咨询的独立、安静、私密的工作空间。有条件的可以建立独立的康复诊疗室。配备开展6分钟步行试验的场地。

4.5软件系统 提倡应用“互联网+”技术,为患者提供居家营养、运动、心理等康复指导,实现整合院内院外管理。

4.6培训 开展区域内肿瘤康复治疗规范化培训、肿瘤个案管理师培训等。

5质量管理制度

5.1《示范病房》应加强质量控制和管理,指定专(兼)职人员负责整合康复治疗质量控制和管理;建立各学科医师、技师等专业人员的岗位管理体系,接受医院对医疗质量的控制和管理,医疗和护理等管理部门应履行日常监管职能。

5.2遵守医院18项核心制度,对需要或接受康复治疗的肿瘤患者实行多学科查房制度,康复治疗涉及的各学科内容由相关专科医生或技师实施,相关记录存档。5.3建立整合康复治疗的临床路径,实施肿瘤康复个体化治疗,建立规范、完整、系统的整合康复治疗医嘱制度,医师下达医嘱,技师和护士遵照医嘱统一配制、实施、护理和教育。病房内应设有肿瘤整合康复小组,负责质量持续性改进工作,监督肿瘤整合康复诊疗过程。建立肿瘤整合康复门诊制度,建立肿瘤整合康复治疗评估及宣教、随访制度,对接受整合康复治疗的肿瘤患者,应定期进行整合康复治疗效果评价。

5.4整合康复治疗诊断仪器和设备由专(兼)职人员负责操作、日常维护保养和消毒,建立使用、消毒、维修档案,定期组织质量改进会议,优化改进工作质量。5.5严格遵守医院感染管理制度,加强医院感染管理;建立、完善营养治疗制备人员健康档案和卫生检查制度。

5.6建立健全医护等专业人员培训制度,保证必要的整合康复治疗专业知识和适宜技术操作能力,并定期评估。

5.7编制肿瘤专科医护人员规范化整合康复治疗手册;分别印制肿瘤整合康复规范化治疗医师操作手册、护士(技师)操作手册,内容需包括基础知识、操作技能和行业规范,并保证各专业技术人员人手一册。

6附则

  本标准由中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制定,成立专门工作组来负责此项工作。