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心脏骤停后，经过胸外心脏按压以及ACLS的治疗后，患者恢复自主循环，需要判断神志状况，如果患者神志清楚，重症监护管理。如果处于昏迷，需要进行TTM，也就是目标体温治疗。
联合亚低温(MTH，目标温度32～36 ℃)治疗可以改善昏迷患者神经系统结局，降温的过程中通常需要镇静伴随其左右，并尽早实施。早期降温过程中，镇静药物的合并应用可以更快实施并达到靶目标温度，即使无法实施亚低温的患者，单独短期的镇静(起初24～48 h)也是明智的策略。 镇静镇痛在脑损伤患者治疗中发挥重要作用，主要机制为降低大脑氧代谢率、脑血流、脑容量，改善大脑对缺血缺氧的耐受性，并间接降低升高的颅内压。 (1)镇静的目的与目标：防治患者发生寒战、焦虑或呼吸机不同步；预防癫痫发作；镇静有利于治疗性低温的实施；一些证据显示对脑缺血可发挥神经保护作用； (2)镇静药物选择：MTH中镇静需要尽快实施，理想的药物应具备如下特征：如患者血流动力学稳定血压正常，镇静最佳药物为丙泊酚(代谢快且停药后可以很快进行神经系统检查)。如患者存在低血压，可以应用低剂量的咪达唑仑或氯胺酮，必要时应用血管收缩药物。MTH过程中同时应使用镇痛药物(芬太尼或瑞芬太尼)，降温过程中如有寒战可使用肌松药物，帮助很快达到靶目标温度。心肺复苏后治疗性低温，丙泊酚与咪达唑仑相比，前者需要去甲肾上腺素的量是后者的2倍。注意MTH过程中镇静药物的药代学改变，常规剂量可能偏多，应当适当减量(吗啡、丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼)； (3)镇静何时停止：降温过程中不推荐进行唤醒试验，考虑到突然升温时寒战的不利影响，推荐体温恢复正常后(体温>36 ℃)再停用镇静药物。心脏骤停的最初24 h内不推荐行唤醒试验； (4)心脏骤停后目前没有特殊工具监测镇静的深度，脑电图(EEG)、BIS、定量脑电图(qEEG)等可以作为预后的参考，不作为镇静是否充分的指标，神经系统的监测可以发现并发症(如癫痫)； (5)亚低温降温过程中可能发生寒战，与降温时体温丢失、外周血管收缩、汗毛立起、骨骼肌收缩产热有关。丙泊酚、咪达唑仑直接抑制γ-氨基丁酸受体，抑制降温过程中脑部体温控制系统。镇痛药物可加强这种效果，尤其阿片类。综合作用的靶点为下丘脑体温调节中枢。可以根据不同研究阐明的亚低温过程中滴定镇静的寒战控制疗法，见下表；
(6)肌松药物应用：心脏骤停后患者很少应用肌松药物，往往都是优化MTH的治疗。肌松药物可在低温初始阶段给予负荷剂量，用于镇静镇痛药物无效，又需阻止肌肉产热时。寒战与皮质及皮质下区域有关，单纯肌松药物不能降低中枢神经元兴奋性，因此肌松药物仅作为严重肌阵挛、神经系统预后差的患者选择。总之，应用镇静镇痛药物可以很快地、很好地维持MTH过程中的目标温度，目前仍需要更多研究证实心脏骤停后镇静带给神经系统的保护作用。 推荐意见8(Ⅱa，B)：心脏骤停后联合亚低温治疗时降温的过程中推荐使用镇静并需很快实施，根据患者血流动力学与降温时程使用不同半衰期的镇静镇痛药物。 |
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