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所有类型心源性休克的左室血流动力学均可用压力容积（PV）环进行很好的说明。PV环显示单个心动周期的4 个阶段，反映了心脏收缩和舒张特性、心肌工作和耗氧的信息（9-11）。通常，在心源性休克中，不考虑潜在病因，左室收缩力是降低的，而左室舒张末期压（LVEDP）是增加的，左室收缩力由Emax 反映，Emax 为收缩末期PV 点的最大斜率。虽然不同类型、不同严重程度的心源性休克对每搏量和左室收缩的影响程度有所不同，但这些指标通常也会降低（图3）（10）。使用不同的机械支持装置的对心脏PV 环的影响已有报道（11）。 
图3 正常人、急性心肌梗死、急慢性心衰合并心源性休克时的PV 环 （A）正常的压力-容积（PV）环。点1代表等容舒张期末。1-2 阶段即为舒张期。点2（舒张末期）代表最大左心室容量和等容收缩开始。点3代表了等容收缩期的峰值，其中左室压力超过主动脉压力，标志着血液排入主动脉的开始。第3至第4 阶段代表了收缩期射血，显示出左室容量的减少。点4 代表主动脉压力超过左室收缩末期压力的PV 点，标志着主动脉瓣关闭。PV 环的宽度表示每搏量（SV），定义为舒张末期和收缩末期容积之间的差值。环中的阴影区域代表心搏做工。Emax 表示与负荷无关的左室收缩力，定义为在各种负荷条件下收缩末期PV 点的最大斜率。有效动脉弹性（EA）是左室后负荷的一个组成部分，其定义为收缩压与每搏量之比。（B）急性心肌梗死的PV 环（蓝色环）。左室收缩力（Emax2）、左室收缩压（LVSP）、每搏输出量（SV）和心搏做功轻度降低。左室舒张末压（LVEDP）升高。（C）急、慢性心力衰竭心源性休克的PV 环（深灰色环）。左室收缩力（Emax2）严重降低，左室舒张末期压（LVEDP）和左室舒张末期容积（LVEDV）显著增加，左室每搏量（SV）显著降低。具体来说，对于VA-ECMO，左室后负荷呈折痕改变，这反映在有效动脉弹性的增加上，这是左室后负荷的一个组成部分，如图4（12）所示。这促进了LVEDP 的增加。在基线射血分数显著降低的患者中，VA-ECMO 可能导致室壁应力和氧需求的增加，从而阻碍心肌恢复，并可能导致突发的进行性肺水肿和急性肺损伤，造成不良预后（13）。这种并发症通常被称为左室扩张或ECMO 肺。
静脉动脉体外膜氧合(ECMO)对PV环的负面影响，左室舒张末压力（LVEDP）呈流量依赖性增加（星号），和有效Ea的增加相关，如图2所示。在PV环中描述了左室每搏量的流量依赖性减少，PV 环的宽度表示收缩期末期和舒张末期之间的容积差。获得Burkhoff 等人（12）的许可进行修改和改编。CGS=cardiogenic shock 心源性休克；其他缩写如图3。VA-ECMO 相关的左室舒张末压、左房压和肺毛细血管楔形压（PCWP）的增加，可通过全身血管阻力的降低或心室收缩力的改善来缓解（12）。然而，由于非线性的舒张末期压力容积关系，左室舒张末期容积的轻微增加可能与左室舒张末压力（LVEDP）的次显著增加相关（图4）（12）。监测增加的LVEDP 的方法包括体格检查、胸片或Swan-Ganz 导管。治疗左室收缩期和舒张末期压力升高的方法包括左室引流或减压。在VA-ECMO 支持期间，已经使用了多种策略来减少肺淤血（11,14–16）.1.通过使用正性肌力药物或设备，如Impella或主动脉内球囊反搏（IABP），增加正向流量；3.通过以下方式对左室进行机械减压：房间隔造口将血液分流至右侧，通过放置Impella移除左室容量，左室、左房经间隔置管，或直接手术进行左室心尖部引流；5.降低转速，从而降低ECMO 流量（有可能不耐受）。VA-ECMO 中使用IABP 在已发表的报道中存在争议，但被认为可以增加收缩期卸载，提高心肌氧供需比（17）。两项研究表明（11,15），VA-ECMO 加IABP 支持时，左室体积较小，肺动脉压力较低。在一项回顾性队列研究中，包括来自全日本临床数据库的1650 名成年心源性休克患者，VA-ECMO+IABP 的28 天和住院死亡率（48.4% vs. 58.2%；p=0.001）显著低于单独VA-ECMO（55.9% vs. 64.5%；p=0.004）（18）。然而，一项对16 项研究进行的观察性meta 分析显示，VA-ECMO 联合IABP 缺乏生存获益（19）。到目前为止，还没有进行过随机对照试验来阐明引流的作用和方法（IABP vs. 替代设备），以进一步减轻VA-ECMO 流量依赖性LVEDP 的增加。ECMO 提供持续的血流。如果出现任何的搏动，都是由残存的左室功能所产生。在严重的心源性休克或存在心包填塞的情况下，Korotkoff 音可能消失，只能测量平均血压，因此需要使用动脉导管。随着心功能的改善，动脉压曲线上的搏动性越来越明显，可能是恢复的标志。
节选自：Venoarterial ECMO for Adults：JACC Scientific Expert Panel（2019）版权声明：本平台分享内容仅用于学术交流，如需引用或其他用途请联系原作者。若涉及版权问题，敬请原作者在本公号留言删除！ |
