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是尿蛋白重要还是肌酐重要？ 向患者问这种问题是不是有点白痴？ 多数患者都会说“那还用问，当然是肌酐重要了” 但我想说：都很重要，在某些情况下，尿蛋白降低比肌酐降低更重要。 之所以今天说这个话题，是因为这两天我的一个患者复查了。这个患者是个男性糖尿病肾病患者，24小时尿蛋白定量从11克降到了5克，但他却高兴不起来，是因为血肌酐从229umol/L升到了240umol/L，升高了11个，他认为自己的病情没有缓解，甚至恶化了。 现在我把给这个患者的分析向大家陈述一下： 糖尿病肾病到了肾功能不全时期已经是不可逆的了，治疗的目的是稳定病情以及延缓肾功能进展的速度。半个月的治疗，血肌酐上浮11个真的代表肾功能恶化了吗？反之如果下降11个就说明肾功能真的好转了吗？ 非也，同一天早晨、中午、晚上各查一次肾功能，肌酐都可能会波动十几二十几个，这属于正常波动，肾功能是比较稳定的。 糖尿病肾病发生发展过程：长期高血糖导致肾小球超滤状态，糖基化终末产物损伤肾小球系膜区及基底膜，导致微量尿蛋白漏出，尿蛋白逐渐增多进入临床尿蛋白期，肾小球损伤逐渐加重，肾脏硬化面积增加，逐渐进入肾功能不全期，也就是糖尿病肾病5期。 对于肾小球疾病，先是尿蛋白出现在前，后才是肌酐升高。尿蛋白出现和血肌酐的升高都是肾脏损伤后的表现，是肾脏损伤的结果。糖尿病肾病的源头是长期的高血糖，但尿蛋白持续漏出却是肾功能损伤的直接因素，所以在这种情况下，尿蛋白的降低提示着肾小球滤过膜损伤减轻，肾小球内压的降低，是对肾功能的一种保护。 肾功能损伤后，健存的肾小球越来越少，且压力越来越大，如果不去缓解肾小球的压力，这部分健康的肾小球只能是坏的越来越快，所以要降压、降糖、降尿蛋白，以此来缓解肾小球的高压力、高灌注、高滤过的“三高”状态，这种压力降低后就会导致肾小球滤过率减低，从而引起肌酐升高。但这种变化是肾小球压力缓解的表现，不是肾小球硬化坏死了，不是真的肾功能恶化了。很多患者存在这种认知误区，错把肾小球“三高”状态缓解导致的肌酐小幅度上升当成肾功能损伤加重，而拒绝继续当前的治疗，这种举动只能是把之前好不容易取得的效果葬送了。 反之，如果尿蛋白升高了，血肌酐即使降低了，也会在短时间内再次升上去，看问题不能只看表面，要看到本质。 以肾小球损伤为主的肾脏病，肾功能损伤还不是很严重的时候，降尿蛋白比降肌酐还要重要。这种情况还见于：慢性肾小球肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎等。  总之：在上述情况下，如果尿蛋白明显降低了，肌酐即使是升高了，很大程度上也会降下来。如果尿蛋白升高了，肌酐即使降了一点，也会逐渐的升上去。很多患者因为没弄清这种关系而吃了亏，今后一定要注意。 |
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