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支气管手绘导航技术 在肺外周病变精准定位中的应用  图文报道：林昌建、龚臣 指导老师：黄海东教授 支气管手绘导航技术 (Bronchial hand-drawn navigation technique) 支气管手绘导航技术最早起源于日本医生Noriaki Kurimoto教授的基于CT影像的支气管分支辨识技术（Bronchial Branch Tracing，BBT）。目前该技术在国内鲜有报道，然而它却是一项实用性强且易于推广的方法学。目前有多种高大上的导航技术，如虚拟导航、增强现实导航、电磁导航等，其实都是基于薄层CT。同理，我们的手绘导航也是基于薄层CT，可以说没有薄层CT就没有导航技术，对于薄层CT的精准判读不仅是最基础的，也是重要环节。根据薄层CT人工绘制支气管镜导航进镜路线图，从而引导支气管镜检查并进行细胞学及组织学取样，能够有效提高肺外周病变诊断率。  一．手绘导航简介 手绘导航的精髓就是通过旋转或翻转CT，来高度模拟还原内镜下各级支气管管腔的方位排列。      二、典型病例病史摘要及诊疗经过 １）体检发现肺结节 陈xx，男，82岁，2020-06-02外院体检胸部CT发现左上肺结节，大小3.0*2.5cm，边缘不整齐，可见分叶；双肺上叶及右肺中叶微小结节、小结节灶。为求进一步诊治，求诊我院。入院后重新评估病情，复查胸部薄层CT提示左肺上叶结节影，边缘略呈分叶状，有短毛刺征最大层面约2.2*2.4cm，增强扫描不均匀强化，考虑肿瘤性病变、肺癌可能。另双肺多发小结节灶，不排除部分转移可能。  患者诊疗过程中的肺部CT情况 从这张图中，我们不难看出该结节边缘短毛刺且有部分胸膜牵拉征，恶性结节可能性大；该结节大致位于左上肺尖，然而要对该结节进行精准定位仍需要上下翻动薄层CT，才能确定该结节病灶具体位于哪条细支气管，才能进一步进行活检取材。 2）整体上判读薄层胸部CT，确定病灶的具体位置  根据2022-06-09我院薄层CT，进行仔细判读，尤其是发生支气管分嵴的层面需要特别留意。因为这些分嵴分叉也是绘制手绘导航的关键步骤。 患者诊疗过程中的肺部CT情况 从CT上我们可以看出该病灶主要位于左固有上叶尖后段a亚段，其中LB1+2aii亚亚段累及范围更广。我们知道支气管是有分叉的，它就像是一颗不断开枝散叶的树。我们的气管呢，属于0级支气管；左右主支气管属于1级支气管；叶支气管属于2级支气管；段支气管属于3级支气管；亚段支气管属于4级支气管（a、b、c）；亚亚段支气管属于5级支气管（i、ii、iii）；亚亚亚段支气管属于6级支气管（α、β、γ）；再往后的支气管均采用x、y、z命名。 ３）术前规划--制定制定手绘导航进镜路径 该病灶位于左固有上叶，因此需要将CT向右转90°，即顺时针旋转90°。旋转后的CT，根据其各级支气管管腔排列位置和管腔大小进行画图。 至此，我们确定了精准的手绘导航进镜路线图，根据术前规划的路线图，我们将目标锁定在了LB1+2aii，接下来就可以进行支气管镜活检取样了。 ４）支气管镜检查+径向超声探查术及活检术 根据规划好的手绘导航进镜路线图，我们就可以进行支气管镜检查了。 当我们找到目标支气管时，并未发现支气管腔内有何异常，使用径向超声探头，来进一步确定目标支气管是否是理想的活检通路。我们发现确实LB1+2aii亚亚段声像最为理想，LB1+2ai次之，LB1+2aiii未探及病灶。因此我们选择了LB1+2aii亚亚段进行活检及灌洗。
三、讨论 对肺外周病变的活检定位，一直是呼吸介入领域里的一个难点。本例病人仅依据其胸部CT，绘制导航进镜图，精准定位，为后续的诊疗发挥了关键作用。手绘导航根据支气管镜操作习惯，操作者手腕的旋转角度，来对CT进行转向或翻转，绘制导航图，使得操作能够在最短时间内找到目标支气管。在长海医院众多指导老师及龚臣大夫的指导下，以及查阅众多文献资料，总结出手绘导航的CT转向规律：1.右上叶逆时针旋转90°；2.左固有上叶顺时针旋转90°；3.左舌叶、右中叶、双下叶基底段、左下叶背段水平翻转；4.右下叶背段不转向。这对于初学者帮助很大。 同时我们还需要注意到，支气管手绘导航并非万能，最后的诊断率也会受到很多因素的影响，比如病灶的大小、病变的部位、是否存在支气管通入征、支气管分级等。支气管级数越高，病灶越接近肺外周，有研究显示，病变所在支气管级数＞6级患者的病变诊断率比≤6级的患者低。 近年来，一些新型导航技术陆续应用于支气管镜检查，使得对于肺外周结节的诊断能力明显提高。虚拟支气管镜导航能够引导86.8%的肺外周病变进行活检，电磁导航支气管镜联合径向超声探头对肺外周结节的诊断率在38.5%~94%之间，支气管超声结合引导鞘技术诊断周围型病变的灵敏度为73%。但这些导航技术需要特定的硬件设备且检查费用较高，限制了其推广及应用。支气管手绘导航技术，无需额外的设备或费用，能够准确锁定目标支气管，操作过程方便、快捷、减少患者痛苦、经济、实用、有效，且易于推广应用。 四、总结 学习支气管镜技术是一项系统的工作，只是学会手上操作是远远不够的。就像是东风系列导航，单单弹头威力大还不够，还需要有先进的卫星导航系统，才能精准地命中目标。学习气管镜也是这个道理，当你掌握一套实用的导航技术，将会使你的操作变得简单。支气管手绘导航技术应该是每个呼吸介入医生需要掌握的技术。同时，这套导航技术也是基于薄层胸部CT，因此，我们觉得学习好胸部CT支气管解剖走行，不仅是基础也是关键的环节。基于这些因素，支气管手绘导航就会水到渠成，手到擒来。
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