我国已进入老年社会，髋部骨折是老年人最常见的骨折，65岁以上的老年人中，占全身骨折约24%，比例相当高，髋关节置换是重要的治疗方法之一。在一般的就医观念中，人们总喜欢找手术做得最好的医生，为此不惜启动各种关系和途径。似乎不言而喻，手术是决定结局的最关键因素，手术做得成功漂亮，预后就一定会好。其实，在影响髋关节置换最终结局的各种因素中，手术技巧本身只占一小部分。手术做得再漂亮，如果不在最恰当的时机做，结局不会好。手术做得再漂亮，如果不进行最好的术后康复，其功能恢复也不会好。手术做得再漂亮，如果过度使用抗生素，难以避免抗生素相关不良反应。手术做得再漂亮，如果不重视营养评估和干预，难以得到最好的愈合。手术做得再漂亮，如果不重视术前综合评估，难以避免严重的心脑血管并发症。手术做得再漂亮，如果不进行血栓评估和预防，难免于深静脉血栓的并发症，甚至严重到致命的肺栓塞。
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所以说，如果只会做手术，而不把这一切都做到位，怎么可能期望得到最好的预后呢？而如果要把这一切都做到位，单纯骨科医生的力量又怎么可能胜任呢？CCPC要做的就是想把涉及髋关节置换以及病人自身固有的各种风险都做好，取得最佳的结果，是真正全心全意为病人着想的最靠谱、最慈悲的医学实践。为此，首先需要一个团队，这个团队里包括骨科医生和护士、急诊科医生和护士、个案管理师、麻醉科医师、临床药师、营养师、康复医师、心理医师等。这就是我们一再强调的团队的循证和循证的团队。这个团队首先要选择相关的国际指南的学习，取法乎上，可得其中也。有NICE（英国国立健康与临床优化研究所）的《成人髋部骨折的管理》、《全髋关节置换治疗髋关节终末关节炎》、《下肢血栓的预防》、《术前检查》和AAOS（美国骨科医师学会）的《老年患者髋部骨折的管理》，共五个指南。吃透五个指南，将之转化为我们自己的《髋关节置换临床照护计划》，集全院力量全面推行之，取得以下主要成果：一、髋部骨折入院后48小时内手术率大幅提高。国际指南证据质量最高的meta分析表明，48小时内手术具有最好的效果、最少的术后并发症，以及最低的术后死亡率。延迟手术的并发症（压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成和肺栓塞等）是早期手术的2倍以上，术后30 天和1年的病死率则分别增加41%和32%。然则，这么明确的证据，我们之前做得如何呢？我们做了一个现况调查，做CCPC之前，我院骨科2016年全年髋关节置换手术术前平均长达5.8天，这大概也是全国同级医院的平均水平，惭愧一下。在过去的观念里，手术不能立即做，先要消消炎去去肿，度过急性期再做。这种观念当然没有任何证据的支持，不过是代代因袭的想当然的“经验”而已。接受新观念是一个痛苦的过程，但是，我们挺了过来。我们用PDCA的方法，通过对医务人员的反复培训和督导，对病人的教育，缩短辅助检查时间、个案管理师的过程查核等措施，持续改进这个关键指标，从接近零逐渐上升到接近100%。这是一个非常惊艳的数据！我们后来在与以色列舍巴医疗中心（国际一流的医疗中心）质量管理专家交流中得知，在以色列，髋关节置换48小时内手术率是国家级监控指标，他们中心的数据是80%以上。而在中国，这个指标在绝大多数医院里都不存在。毫无疑问，达到这一成绩不是任何医生个人的功劳，而是全团队乃至全组织的功劳。二、静脉血栓预防率大大提高。髋部骨折术后并发深静脉血栓的比例非常高，国内外数据在30%-60%，严重者发生肺栓塞，可以致命。骨科术后病人发生的意外死亡中，肺栓塞是最常见的原因之一，是医疗纠纷最易发生的原因之一，同时，也是最容易被忽视的临床问题之一。无论医生还是病人，对此都存在观念的盲区。我们仍然是通过PDCA，将预防干预比例从50%以下提高到100%，也是一个惊艳的成绩。三、术后24小时停止预防抗生素比率大大提高。骨科手术预防用抗生素过去一般术后至少要用5天，用到10天或直到出院的也大有人在，现况调查显示，平均达到12.9天，这是长期难以解决的痼疾。国际指南强调的是，髋关节置换应该预防用抗生素，但术后24小时内就要停药。这对于我们早已成为“规矩”的医疗积习而言，是非常难以接受的。但是，这就是循证医学！大量国际高质量的研究早已明确，24小时内停药是安全的，也是效果最好的。延长使用不能进一步降低手术部位感染，反而带来抗生素相关副作用，比如，艰难梭菌感染、耐药、急性肾损伤等。为了通过CCPC认证，我们硬是做到了24小时停药。从12.9天到1天，这是多么大的进步啊！实践告诉我们，24小时停药确实并没有增加感染率，中国人的体质并没有任何特殊的地方。这也是CCPC给我们带来的巨大的观念改变之一。曾经在国内的学术交流中，我们骨科主任介绍这一数据时，大咖们普遍表示不相信。但这是真的，至少曾经是真的。四、术后早期康复。髋关节置换术后多长时间可以下床活动呢？在以前，可能一个星期都下不了床，病人只能乖乖地24小时躺在床上，痛苦不堪。但国际指南的证据显示，应该尽早开始康复训练，只要全身状况许可（没有心肺问题），术后6小时内就可以开始康复训练了。这个观念也是极其颠覆的！如果不做CCPC，我想，没有哪个医生敢于在术后这么短的时间内就让病人下床活动和康复训练。但我们做到了，在病人入院的第一天，康复医师就收到了群发的短信；在病人手术后的6小时内，康复医师就自动到骨科病房，帮助病人开始康复训练（下床、助行器等），都不需要开会诊单。可以想象，病人的体验也是极其治愈的。五、基于综合评估的综合干预。包括各方面的综合评估在术前就开始了，比如，Harris髋关节评分、疼痛评估、跌倒评估、营养评估、心理评估、等，都对预后有重要的影响。比如营养，不仅影响伤口的愈合，也影响功能的恢复和并发症，因此，营养医师是全过程跟踪的。甚至，你可能都想不到，还要评估戒烟，对有吸烟史的病人，戒烟师会介入。因为吸烟是手术部位感染的危险因素之一，也是独立的心血管危险因素。戒烟对手术病人是非常重要的。
在以前，一个髋关节置换，你能想象还有人劝导你戒烟吗？你能想象有这么多医师围着你转？更不要说是被循证医学武装了大脑的医师了。 做了CCPC，我们才明确地知道，髋关节置换并不仅仅是做手术这么简单，学问大着呢，你明白了吗？
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