|
概述 股骨颈骨折是骨科常见骨折，占全身骨折约3.58%，约占股骨近端骨折的50%。股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。其骨折线绝大多数患者在关节内,故又称为股骨颈囊内骨折。据资料统计，年轻人群中股骨颈骨折发生率较低，多为交通伤、高处坠落等暴力伤害所致，患者受伤当时能量较大，而相比之下，股骨颈骨折在老年骨质疏松症患者中十分常见，最常见的病因为低处跌倒，如坠床等。
股骨颈骨折发生后，受股骨血供解剖特点的影响，破损的骨折端极易损伤表面的血液供应，引发骨折不愈合、股骨头缺血坏死。股骨颈骨折的治疗方案应根据患者年龄、活动情况、合并症等进行个体化治疗。老年患者卧床后并发症率及病死率高，许多人称之为老年人最后的一次骨折，因此治疗目的是减少患者不适，恢复髋关节功能，从而恢复早期活动。 解剖及生物力学 股骨颈局部具有特殊力学结构和血液供应特点。股骨颈骨折后力学结构的改变和血运的破坏是相互影响的，二者一定程度上决定了是否会发生骨折不愈合或股骨头坏死等并发症，重视精准评估骨折后的情况对判断预后具有重要意义。
颈干角：冠状面上股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角被称为颈干角，成年人为 110°-140°
前倾角：轴位上股骨颈所在平面与股骨内外侧髁后髁连线的夹角为前倾角，为 10°-12°
股骨头具有特殊的解剖结构，血供相对较少，旋股内侧动脉发出的支持带动脉是股骨头主要的供血来源，其中又以上支持带动脉为主。此动脉于股骨头颈交界之外上部进入股骨头，提供股骨头外侧2/3～3/4区域的血运。 充足的血运是成骨的必要因素。当股骨颈骨折时，股骨头颈上部区域血运极易受到破坏，造成局部血供的下降，骨折端无法获取足够的营养，骨小梁就难以通过骨折断端，股骨头区域骨细胞也会发生缺血坏死，局部骨骼的力学强度则无法得到正常恢复，而外上区域为股骨头的负重区，承担较大的载荷，所以此区域的血运与股骨头坏死的发生有着直接的关系。 无论是骨折时血管损伤或血栓形成，还是骨折后血肿导致关节囊内压力增高，均会引发股骨头的血液循环障碍，这是股骨颈骨折后股骨头坏死的主要原因。
Ward三角：是压力骨小梁与张力骨小梁两组交叉之间，在股骨颈前后壁，即大转子、小转子和转子间嵴中间的部分区域缺乏骨小梁的薄弱地带。 股骨距：在小转子深方，股骨颈的内侧有一纵行骨板，在股骨颈后内侧与股骨颈内侧皮质一起形成股骨颈后内侧支撑结构。 损伤机制
大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微，年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。Kocher 认为股骨颈骨折的损伤机制可分为两种：① 跌倒时大粗隆受到直接撞击 ② 肢体外旋。在第二种机制中，股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定，股骨头向后旋转，后侧皮质撞击髖臼而造成股骨颈骨折。在此种情况下，常发生后外侧骨密质粉碎。在年轻人中造成股骨颈骨折的暴力多较大，暴力沿股骨干直接向上传导，常伴软组织损伤，也常发生粉碎性骨折。 骨折分型 骨折分型是局部骨质力学结构破坏的直接表现。正确认识股骨颈骨折分型，对评估损伤程度、制定治疗方案和判断预后具有重要意义。 1、根据X 线片上骨折线的位置，可分为头下型、经颈型和基底型；
后者由于血供损伤较轻，出现骨折不愈合和股骨头坏死的机率较低。骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大。 2、 Garden 分型
I型：不完全骨折，股骨头呈外展位； Ⅱ型:无移位的完全骨折； Ⅲ型:部分移位的完全骨折，股骨头呈外展位 IV型:完全移位的完全骨折，两骨折片完全分离；
3、Pauwels角 Pauwels是根据骨折线与水平线的角度将骨折分为3型：Ⅰ型＜30°，Ⅱ型为30°～70°，Ⅲ型＞70°；角度越大、剪切力越大，提示骨折的稳定性也就越差，这种分型方式对内固定物的选择有一定的指导意义。
Pauwels角 诊断 患者有跌倒史，伤后患侧髋部疼痛。外展骨折伤后尚可行走。内收骨折者的髋痛明显，不能站立，患肢呈典型的短缩、外展、外旋畸形，局部有压痛，并有轴向叩痛。 影像学诊断
一般患者需查骨盆正位以及受伤一侧的髋关节正侧位X线，X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考。有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线，可行CT三维重建检查。
治疗 一、保守治疗 适应征： 无移位型骨折：如 Garden I 型骨折，皮牵引或穿防旋鞋4-6周治疗后可下床逐步活动，但患肢不可负重，需待骨性愈合后复负重行走。 移位型骨折：即 Garden Ⅲ 或 Garden Ⅳ。因为身体一般状况很差难以手术治疗患者，可考虑功能性治疗，此类患者治疗过程中治疗基础疾病的同时需注意压疮、坠积性肺炎、DVT 的发生。 二、手术治疗 对于65岁以下的患者或者骨骼质量条件较好的大于75岁的老年患者，尽量保留其股骨头、避免股骨头坏死，并达到骨折愈合，首选闭合或切开复位内固定治疗。解剖复位和有效固定对获得良好的预后及功能有重要意义。任何年龄的患者，如对功能要求低，有严重慢性疾病或严重骨质疏松，依从性差，预期寿命有限，为了避免或减少因长时间卧床可能带来的并发症，尽早恢复患者负重行走功能，首选半髋或者全髋关节置换治疗。 治疗方式的选择 1、拉力螺钉固定
2、股骨颈骨折X线片的复位标准，解剖对位时，外曲线连续；非解剖对位时，外曲线中断。 股骨颈骨折最为常用的固定方式是3枚平行拉力螺钉固定，主要应用于 GardenⅠ、Ⅱ型老年股骨颈骨折，它具有经皮手术且对老年股骨颈骨折患者创伤较小、手术耗时短、对股骨头血供破坏较小、术后明显缓解疼痛等优点，是一种微创且费用低的手术方法。3枚拉力螺钉固定可以经皮或者切开置入，螺钉要尽量平行，尽可能贴着股骨颈皮质分散分布，以便实现最大拉力和滑动加压。推荐使用倒三角构型固定。 3、动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）+抗旋转螺钉固定
DHS固定股骨颈骨折的生物力学强度高于3枚拉力螺钉，其最佳适应证是基底型股骨颈骨折。此外还适用于Pauwels Ⅲ型骨折或骨质疏松性骨折。DHS不适用于头下型股骨颈骨折。 动力髋固定系统具有静力、动力加压两重功能，可防止骨折块的移位和塌陷。动力髋螺钉的滑动螺钉在不破坏关节囊的同时，恢复了骨折断端的血供，避免了股骨头缺血坏死。同时，其与钢板的支持作用，可以保持颈干角，有利于骨折的解剖复位，加速愈合。 但DHS对股骨头颈仅单钉固定，抗扭转力量不够，建议联合使用抗旋转螺钉。抗旋转螺钉须与DHS滑动螺钉平行，以实现更好的滑动加压。建议将DHS滑动螺钉置入股骨矩区域而不是颈正中，且滑动螺钉顶尖距（tip apex distance，TAD）控制在25 mm以内，以防止螺钉切出。 4、髋关节置换术 对于老年（年龄大于75岁）不稳定型股骨颈骨折、无法接受长期卧床休养、对再次手术耐受性较差或极高龄患者（年龄大于80岁），推荐关节置换手术治疗。 全髋关节置换术
对预期寿命长、伤前活动量较大或术后功能要求高、同时合并髋臼骨关节炎、发育不良或其他本来就需要关节置换手术的髋臼病损的老年（年龄大于75岁）股骨颈骨折推荐采用全髋关节置换手术治疗。 半髋关节置换术（人工股骨头置换术）
高龄（年龄大于80岁）、活动要求低、身体情况欠佳的老年患者（年龄大于75岁）推荐采用半髋关节置换手术（人工股骨头置换术）治疗。 展望 目前，对于股骨颈骨折的认知仍具有挑战。早期及时手术、高质量的复位、规范的操作固定技术，是股骨颈骨折获得愈合的前提和关键。我们应充分认识股骨颈特殊的解剖及生物力学特点，重视对骨折的全面评估，为患者制定科学合理的治疗方案，规范处理治疗过程中的每个细节，降低骨折不愈合、股骨头坏死等并发症的发生率，以最小的创伤、最优的固定获得最佳的临床效果。
|
|
|
