如何以DRG运行指标，助推医疗机构绩效改革？

作为30个DRG付费国家试点城市之一，哈尔滨经历了一年左右的模拟运行阶段，于2021年11月正式开启实际付费结算，并在2022年上半年完成了2021年度DRG年终清算拨付。为有效把控DRG结算中基金支付趋势，掌握医疗机构在改革推进下的自身管理行为变化情况，助力其更好更快地推进院内绩效管理改革，哈尔滨市医保局尝试了以DRG运行指标为抓手，通过建立常态化的运行指标分析与反馈机制，推动医疗机构加强自身能力建设，促进供给侧结构性改革。

完善基础工作，有序推进改革

哈尔滨市医保局在依照CHS-DRG技术规范和细分组方案等相关标准的基础上，通过对历史数据的测算与沟通研讨，完成了本地化细分组方案构建与支付标准设计，建立了涵盖结算办法、实施细则及考核评价的结算管理政策体系，并开发了由数据采集、数据质控、病例分组、结算拨付和统计查询五大功能模块组成的信息系统。模拟运行阶段，根据医疗机构的申请情况和医保部门的综合评估，首批选取了17家试点医院，既包含学科能力较强的龙头医院，也有特色突出的专科医院，同时兼顾民营医院。这些医疗机构的住院基金在全市占比超过70%，能够较全面地代表哈尔滨市医疗机构整体情况。根据对模拟运行情况的整体评估，哈尔滨市于2021年11月1日全面启动DRG实际付费结算。

结合本地实际，设计分析指标构建一套科学合理、结合实际的指标体系是做好DRG付费改革的重要前提。设计运行分析指标时，既应具备DRG专项指标，也应兼顾医疗机构的管理定位和学科特色，以贴合DRG改革工作的整体需求。

一是以DRG分组效能指标为基础，对试点医疗机构的成本水平和诊疗方案合理性进行分析评估，引导医疗机构探索DRG分组原理和临床路径管理在院内精细化治疗方案中的应用。在传统的按项目付费方式下，医疗机构往往只关注病例的实际费用，缺乏有效指标对病例的成本消耗和治疗价值进行合理评估。而DRG分组方案下的分组效能指标，恰好可以为医疗机构提供这一评价工具，从而引导其逐步建立起一套科学合理的院内分析体系。具体来看，时间消耗指数、费用消耗指数可以在一定程度上展示医疗机构自身对床位等医疗资源的利用率以及在治疗同一病组疾病上所消耗的医疗成本。简单来说，就是治疗同一类型、同一复杂程度的疾病时，治疗方案越成熟越合理的医疗机构花费时间越短、成本越少。CMI则可以体现医疗机构整体技术水平在地区内的高低程度。虽然CMI值因各医疗机构的定位不同而有所区别，并非简单地越高越好，但该数值的纵向变化趋势也可以体现出医疗机构自身是否在技术水平上有所提升。

二是以数据质量指标为支撑，促进医疗机构关注自身医保结算清单等数据的质量水平，不断提升数据填报的准确性和及时性。DRG分组原理高度依赖医保结算清单等数据本身的质量水平，只有数据来源真实可信，所产出的各项DRG分析指标才具参考价值。有鉴于此，狠抓数据质量提升是哈尔滨市DRG改革工作初期的一项重点工作，同时也是在实际付费阶段，需要持续关注和推进的工作之一。在数据质量方面，有效入组率和病例质控合格率可以直观地反映出医疗机构填报数据中主要诊断、主要手术操作，以及性别、年龄、离院方式等关键指标是否符合字段标准，是否存在逻辑错误等。按照哈尔滨本地结算管理办法相关规定，试点医疗机构对已完成分组的病例，经院内核实分析确属填报有误的，可提出分组调整申请。这样一来，分组调整申请病例占比也可以体现出该医疗机构在病案填写准确性和病案审核质控上的水平情况。

三是以医保管理类指标为抓手，通过横向、纵向比对，助力医疗机构管理人员分析把控院内医疗行为变化趋势，提高院内精细化管控能力。DRG结算病例中除了基础效能类和数据质量类指标外，还有一些指标可以体现出医疗机构收治患者、提供诊疗服务的整体情况。如病组类别构成情况，从医疗机构覆盖内科、外科手术、非手术操作ADRG病组情况，可以初步分析该医疗机构所接诊患者与其自身功能定位是否一致。病组权重分布占比，则可以通过DRG病组尾号命名规律分析出医疗机构收治患者的难易程度水平。再如，短期再入院病例占比在付费结算初期往往能提示出医疗机构是否存在违规行为风险。

构所覆盖伴有合并症/并发症的病组内病例占比持续上升，但相应病组的例均费用并无明显增幅，甚至出现小幅下降，则提示出该医疗机构可能存在编码高套或分解住院的风险。

自模拟运行以来，哈尔滨市医保局将月度结算运行分析与通报作为常态化工作，对试点医疗机构月度结算问题进行分类统计，并通过定期召开运行指标通报会，对所有排查筛选出的重点、疑点进行逐一分析，指导医疗机构查找自身问题，督促整改提升。试点医疗机构对各类问题的意见、建议及整改情况，由医保中心通过反馈督导的方式及时跟进。

指标趋势向好，管理成效初显

通过不断强化数据质量，督促医疗机构提升院内成本管控和绩效管理水平，从月度结算情况来看，试点医疗机构整体入组率明显提升。截至2021年底，病案入组率由模拟运行初期的82%提高到99%；与上年同期相比，试点医疗机构时间消耗指数降幅14.56%，平均住院天数降幅22.17%，次均费用由模拟运行初期的15580.92元降低至14960.39元。

常态化指标运行分析和反馈督促让各医疗机构在数据质量水平、病组精细化管理和成本管控等方面的能力也得以提升。目前，全市各试点医疗机构的月度结算金额与项目付费总金额的差异程度逐步趋稳。

目前，哈尔滨市DRG改革已进入到扩面深化阶段，在继续优化完善支付结算管理政策的基础上，医疗机构自身的绩效管理改革效果将影响到全市支付方式改革工作的落地成效。市医保局将继续探索推进以结算运行指标为导向，以反馈督导为推动手段的促进机制，借助大数据技术工具，打造风控分析与监管的技术体系，助推试点医疗机构的改革转型，深化DRG支付管理要求在院内精细化管理和绩效改革中的运用，使医保支付方式改革真正落到实处。

原标题：以DRG运行指标助推医疗机构绩效改革

来源 | 中国医疗保障   作者 | 迟涛、蔡勐 哈尔滨市医保局