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脱水病例：腹泻病 每年约150万儿童死于腹泻，仅次于儿童肺炎，也是5岁以下儿童营养不良的主要原因。6个月至2岁婴幼儿发病率高,1岁以内约占半数。 婴幼儿腹泻：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起，主要有轮状病毒和诺如病毒。夏季的婴幼儿腹泻多由细菌感染引起，如大肠埃希菌，空肠弯曲菌。
虽然引起儿童腹泻的原因各不相同，但是导致腹泻病死亡的主要原因都是脱水。这是因为粪便排泄增多，同时伴有呕吐，大量出汗，饮食减少→机体丢失大量的体液→从而引起不同程度的脱水。如果只是轻至中度脱水，皮肤粘膜干燥，弹性下降，眼窝凹陷，囟门凹陷，哭时泪少，如果是重度脱水，则血压下降，心率明显增快，四肢末端凉， 脱水根据血钠可分为低渗性脱水、等渗性脱水和高渗性脱水。低渗性脱水临床表现多较严重，更容易出现脑水肿、循环不良、休克等表现。高渗性脱水常有口渴、高热、烦躁不安等表现。脱水的治疗要点是及早恢复血容量及组织灌注，补充累积损失量，防止新的脱水。轻度脱水时可选择口服补液盐纠正脱水，中度以上脱水需要静脉补液，根据脱水性质及严重程度选择补液的成分和量。重度脱水有明显循环障碍患儿需快速扩容。 那么三种不同类型的脱水究竟有什么样的特点？在临床当中除了腹泻，还有哪些常见疾病会引起脱水？为什么低渗性脱水临床表现多较严重? 各种原因引起体液容量较少，特别是细胞外液减少，导致新陈代谢障碍，从而表现出一系列的临床症候群。这就是脱水。 由于细胞外液减少时往往伴随有钠离子浓度的变化，所以水钠代谢紊乱往往同时或相继发生，临床上常根据渗透压的变化，将脱水分为三种类型，分别是等渗性脱水、高渗性脱水、以及低渗性脱水 首先来看看等渗性脱水，等渗性脱水主要是机体丢失了等渗液体，水和钠成比例的丢失。失水等于失钠，血清钠离子浓度正常,血浆渗透压不改变。当失血，呕吐，腹泻，大面积烧伤，大量抽放胸水腹水等，由于丢了等渗液，都可引起等渗脱水。如果没有进行补液处理，由于机体的不感蒸发又持续存在，细胞外液的水不断的丢失，渗透压就开始逐渐升高。此时就会由等渗性脱水又转变为高渗性脱水，如果只补水而没有补充去失的电解质，渗透压又会下降，等渗性脱水又转变为低渗性脱水。因此单纯性的等渗性脱水在临床上是很少见的。 再来看高渗性脱水，当机体丢失了纯水或低渗液，即失水多于失钠，就会导致血清钠离子浓度大于150mmol/L，血浆渗透压大于310mmol/L，就称为高渗性脱水。引起高渗性脱水可见于水摄入不足，如果渴感调节功能正常，水源也充足，我们很少会因为水的摄入不足而造成高渗性脱水。但是当意识障碍，口渴中枢受损，吞咽困难或水源断绝的时候，因为无法主动摄入水就会造成高糁性脱水。当机体丢失大量的水也会造成高渗性脱水，像前面提到的尿崩症患者，还有大量使用脱水剂以及长期高蛋白饮食，由于渗透性利尿导致肾脏大量排水。 除了经过肾脏可以丢失大量水分，在日常生活中经皮肤丢失水分更加常见。比如发热的时候，大家可能都经历过当体温不断上升到最高点时，会觉得浑身上下有一种酷热感，此时我们的皮肤非常的干燥，嘴唇也是干干的。因为体温每升高1.5摄氏度，我们通过皮肤的不感蒸发丢失的水分可达到500ml，这个阶段持续的时间因病因不同而各有差异，有的持续几小时、有的持续几天、甚至是一周。发热后期大量出汗伴随体温下降，而汗液是一种含钠很低的低渗液。因此，高热的病人如果病程较长的话，很容易出现高渗性脱水。 此外，像代谢性酸中毒的病人以及癔病患者，因为这一类患者都有过度通气的表现，表现为呼吸加深加快，使呼吸道的不感蒸发加强，如果持续时间过长，就会容易引起丢失大量的纯水。如果发生了高渗性脱水，它会对我们的机体有什么样的影响呢？ 口渴：是高渗性脱水的特征性临床表现，这是因为细胞外液渗透压增高，刺激了口渴中枢，同时由于整个体液容量减少，唾液分泌减少，也会有口干舌燥。 少尿：同时，高渗性脱水的患者还会出现尿量减少。这是由于细胞外液渗透压升高，刺激抗利尿激素分泌。当体液严重丢失时，还会刺激醛固酮分泌增加，引起肾小管对水、钠重吸收增加。 中枢神经系统症状：细胞外液高渗→细胞内的水向细胞外转移→引起细胞脱水。①脑细胞脱水→产生一系列中枢神经系统症状(包括抽搐、嗜睡、昏迷等等)。②脑体积因细胞皱缩而显著缩小→脑皮质与颅骨之间的血管张力增大→引起局部脑出血或珠网膜下腔出血。 虽然在日常生活中常会出现高渗性脱水，但在临床工作中并不是很多见。因为在渴感调节正常时，水源充足的情况下，只要饮水就可以纠江这种高渗状态。但对于年老体衰者，由于口渴反应不明显，或者无法主诉的婴幼儿，就需要引起大家注意了。 临床上较为严重的脱水类型是低渗性脱水，它也是几种脱水类型中最容易发生休克的。低渗性脱水主要见于机体丢失含钠的体液，而后期又处理不当，只补充水没有补丢失的电解质，即失钠大于失水。使得血清钠离子农度低于130mmol/L，血浆渗透压低于280mmol/L。 发病原因包括体液丢失，后补液处理不当。经肾脏丢失的有：①长期连续使用利尿药，会抑制肾小管对钠离子的重吸收。②肾上腺皮质功能不全。由于醛固酮分泌不足，也会引起肾小管对钠的重吸收减少。③肾脏疾病。另外还有一些肾脏疾病，由于肾小管异常以及髓质结构的破坏使得肾脏重吸收钠离子减少。经肾外途径丢失的有：①消化道丢失消化液，引起低渗性脱水的常见原因是通过消化道丢失消化液后的处理不当。出现呕吐腹泻后，首先出现的其实是等渗性脱水，但是随后大部分人的处理可能是这样的，胃肠道都已经这样了，为了减少胃肠负担哪还敢再吃东西，因此会选择不再进食或者是进食少量流质。但大家都会记得，水是生命之源不能不喝。大夏天里踢了一场足球挥汗如雨，也会丢失大量的汗液，此时往往出现的是高渗性脱水如果喝适量的水就能得到纠正。但是大部分人喝的是什么呢？我们是拿着矿泉水一饮而尽，这样就很容易造成低渗性脱水。所以以后大家在运动后可以尝试小口喝水，当你觉得不口渴了停下就好。这样既纠正了高渗性脱水，又避兔了低渗性脱水的发生。在条件允许的情况下，可以选择含有电解质的运动饮料。低渗性脱水的患者不像高渗性脱水，因为它没有口渴感，难以自觉口服补充液体。这是由于渗透压低，刺激不到我们的渗透压感受器。 尿量：低渗性脱水，早期时患者的尿量并不减少，只有到了血容量明显下降，甚至休克阶段，才会有尿量减少。因为渗透压低，抗利尿激素被抑制，当血容量降低时，才会刺激抗利尿激素和醛固酮分泌。 中枢神经系统症状：细胞外液低渗就会引起脑细胞肿胀，颅内压升高，患者会出现恶心、呕吐抽搐等表现，严重的脑细胞水肿，还可引起脑疝，呼吸中枢抑制甚至死亡。 失水征：当血容量开始减少时，组织间液向血管内转移，患者可出现皮肤弹性减退，眼窝凹陷等明显的失水体征。 综上所述，丢失体液的病因如果持续存在，机体自己又无法补充液体，肾脏排尿又不减少，细胞外液的水不断向细胞内转移，这些都导致细胞外液显著减少，因此低渗性脱水很容易发生低血容量性休克。
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