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华医世界 中国中医科学院广安门医院何庆勇教授 心悸是临床常见的一种疾病, 有研究报道我国65岁老年人心律失常发病率为30.62%。且成逐年上升的趋势。 何庆勇教授，是主任医师，博士生导师， 中国中医科学院《伤寒论》、《金匮要略》授课老师， 现任于中国中医科学院广安门医院心内科。 何教授在临床上谨守病机, 辨证求因，善用经方治疗心率失常疾病， 患者反馈见效快，效果好。 今天小师妹把何庆勇教授治疗心率失常疾病的经验，及使用炙甘草汤，甘草桂枝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗验案，分享给优秀的您， 用5分钟看完，再在临床治疗心率失常疾病，你也会药到病除。 心律失常 心律失常在中医内科学中属“心悸”范畴, 病情轻者属“惊悸”, 重者属“怔忡”。 《黄帝内经》对心律失常有类似的描述如“心掣”“心下鼓”“心澹澹大动”等, 《伤寒论》称之为“心动悸”“心下悸”“心中悸”。 何庆勇教授擅长应用经方治疗心律失常、重症顽疾、百般不效者, 常应手而效, 数剂而愈。 何教授取效的关键在于对病机的精确把握和对经方的精妙运用。 何教授认为心悸本虚的主要病机为气虚、阴虚、阳虚, 标实的主要病机为水饮、痰浊、热蕴、气结、络阻。 气虚则血无力推动, 阴虚则血失于濡养, 气阴两虚, 心失所养, 可发为心悸。 心阳受损, 无力温煦则血脉凝泣, 失于养护则动力不足, 也可出现心中悸动不安。 何教授提出采用， 益气养阴复脉法 (炙甘草汤) 、 温通心阳法 (桂枝甘草汤) 、 温阳化饮法 (苓桂术甘汤) 、 扶阳利水法 (真武汤) 、 温阳化痰法 (桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤) 、 和解泻热安神法 (柴胡加龙骨牡蛎汤)、 行气散结通络法 (旋覆花汤) 治疗心律失常。 立法分明 益气养阴复脉法———炙甘草汤 《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》记载:“ 伤寒脉结代, 心动悸, 炙甘草汤主之”; 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》记载:“ 治虚劳不足, 汗出而闷, 脉结悸, 行动如常”。 若患者症见 心悸亢进, 胸闷, 虚羸少气, 全身疲乏, 畏寒恶风, 烘热汗出, 舌光少苔, 或苔薄黄, 脉细弱或结代。 辨证当属气阴两虚证, 治疗当以益气养阴为法。 何教授常用炙甘草汤:炙甘草18~60g, 生姜9~15g, 党参6~10g, 生地30~90g, 桂枝6~10g, 肉桂1~5g, 阿胶珠6~10g, 麦冬12~20g, 火麻仁3~6g, 大枣12~20g。 何教授运用炙甘草汤经验为: (1) 煎服时务必遵循仲圣原意加白酒40~50 ml同煎。何教授认为 白酒能够提高药效, 更能防生地滋腻碍胃。 陶弘景《名医别录》说:“酒, 味苦, 甘辛, 大热……主行药势, 杀邪恶气。 加酒后应将汤药煮沸至基本无酒味为宜, 使酒精在煎煮过程中挥发, 起到酒行药势的作用。 (2) 运用生地剂量宜大, 一般30 g以上。 仲景原方中生地用量是1斤, 为16两, 是炙甘草剂量的4倍, 人参、阿胶剂量的8倍。根据临床经验, 遵循仲圣原方重用生地至30~90g, 则速效、显效, 生地剂量不足, 则少效或无效。 温通心阳法———桂枝甘草汤 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“ 发汗过多, 其人叉手自冒心, 心下悸, 欲得按者, 桂枝甘草汤主之。” 若患者症见心悸怔忡, 胸闷短气, 双手常覆于胸口, 畏寒肢冷, 面色苍白, 或突发心悸自按胸口不能自主, 舌淡苔白, 脉微细, 辨证当属心阳虚证, 治疗当以温通心阳为法。 何师常用桂枝甘草汤:桂枝20~56g, 炙甘草10~28g。 何教授运用桂枝甘草汤的经验是: (1) 遵循原方药物的相对剂量。《伤寒论》原方的剂量为桂枝四两, 炙甘草二两, 故何教授应用桂枝甘草汤中桂枝 (或肉桂) 和炙甘草的比例为2∶1。 (2) 可将桂枝和肉桂同用。仲景时代所用名为桂枝者, 现多认为是樟科植物肉桂的干燥树皮, 即肉桂, 直至宋朝中期桂枝和肉桂才分开使用。 温阳化饮法———苓桂术甘汤 《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》说:“ 伤寒若吐、若下后, 心下逆满, 气上冲胸, 起则头眩, 脉沉紧, 发汗则动经, 身为振振摇者, 茯苓桂枝白术甘草汤主之。” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说:“ 心下有痰饮, 胸胁支满, 目眩, 苓桂术甘汤主之。” 若患者症见 痞满, 胸闷, 短气, 心悸, 动则心悸或头晕, 双手震颤, 小便不利, 舌淡胖有齿痕, 苔薄白, 脉沉紧, 辨证当属心脾阳虚、饮停心下证, 治疗当以温阳化饮为法。 何教授常用苓桂术甘汤:茯苓30~60g, 桂枝20~40 g, 白术15~30g, 炙甘草15~30g。 何教授运用苓桂术甘汤的经验为: 茯苓宜大剂量, 至少用在30g以上, 一般用至60g, 甚至更多。 扶阳利水法———真武汤 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“ 太阳病发汗, 汗出不解, 其人仍发热, 心下悸, 头眩, 身瞤动, 振振欲擗地者, 真武汤主之。” 《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说:“ 腹痛, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此为有水气……真武汤主之。” 若患者症见 心悸, 胸闷, 头晕目眩, 畏寒, 腹痛, 筋惕肉瞤, 站立不稳, 四肢沉重疼痛, 下肢水肿, 大便溏泻, 小便清长, 舌淡胖, 苔薄白, 脉沉细,辨证当属肾阳虚衰, 水邪上犯证, 治疗当以扶阳利水为法。 何师常用真武汤: 茯苓30~50g, 白芍9~50g, 生姜9~50g, 白术6~30g, 黑顺片10~25g。 何师运用真武汤经验为: (1) 茯苓剂量宜大 (30~50g) , 以增强定悸的功效。 (2) 附子有毒, 宜从10g起用, 逐渐加量。煎服时应先煎半小时, 煎煮至口尝无麻辣感为宜。 温阳化痰法——— 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说:“ 伤寒脉浮, 医以火迫劫之, 亡阳必惊狂, 卧起不安者, 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。” 若患者症见 心悸怔忡, 胸闷懊憹，卧起不安, 恶寒畏风, 倦怠肢冷, 恶梦纷纭, 舌胖大有齿痕, 苔黄厚腻, 脉沉滑, 辨证当属心阳失守、痰阻心包证, 治疗当以温阳化痰为法。 何教授常用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤:桂枝9~15g, 炙甘草6~10g, 生姜9~15g, 大枣9~15g, 煅牡蛎15~25g, 生龙骨12~20g。 何教授应用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤经验为: 龙骨当生用, 而不用煅制。 和解泻热安神法—— 柴胡加龙骨牡蛎汤 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》记载:“ 伤寒八九日, 下之, 胸满烦惊, 小便不利, 谵语, 一身尽重, 不可转侧者, 柴胡加龙骨牡蛎汤主之。” 若患者症见 心胸烦闷, 心悸易受惊吓, 稍闻声响则诱发心悸, 焦虑急躁, 失眠多梦, 小便不利或夜尿频数, 舌淡红, 苔薄黄, 脉弦数, 辨证当属少阳郁滞、火热扰心证。 少阳经气不利则胸闷气塞, 三焦决渎失职则小便不利, 胆火扰心则心悸易受惊吓、夜尿频数, 治疗当以和解泻热安神为法。 何教授常用柴胡加龙骨牡蛎汤: 柴胡18~24g, 生龙骨9~18g, 黄芩9~18g, 生姜9~18g, 磁石9~18g, 党参9~18g, 桂枝9~18g, 茯苓9~18g, 清半夏9~18g, 生大黄3~6g, 煅牡蛎9~18g, 大枣9~18g。 何师运用柴胡加龙骨牡蛎汤的经验是: 用磁石代替铅丹。《神农本草经》中记载磁石“味辛寒……除大热烦满及耳聋。又记载铅丹“味辛微寒……惊痫癫疾, 除热下气。 磁石和铅丹性功效相似, 但现在药房普遍无铅丹有磁石, 故用磁石代替铅丹, 其常用剂量为9~18g。 行气散结通络法———旋覆花汤 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说:“ 肝着, 其人常欲蹈其胸上, 先未苦时, 但欲饮热, 旋覆花汤主之。” 若患者症见 心悸, 喜捶打胸前, 头晕与体位无关, 喜热饮, 失眠, 急躁, 舌暗, 苔薄黄, 脉弦细, 辨证当属气滞络阻证, 治疗当以行气散结通络为法。 何师常用旋覆花汤:旋覆花9~15g, 茜草9~15g, 归须6~12g, 桃仁6~12g, 柏子仁9~15g, 青葱一、二把。 何师运用旋覆花汤经验为: 用茜草代替新绛, 加桃仁、归须、柏子仁。唐容川谓:“惟新绛乃茜草所染, 用以破血, 正是治肝经血着之要药。 历代医家多用茜草替代新绛, 何师临床用之, 收效颇多。 加桃仁、归须、柏子仁为叶天士《临证指南医案》所录旋覆花汤, 增强了活血通络的力度, 疗效可靠。 病案 炙甘草汤治疗心悸验案 初诊时间:2016年4月11日。患者, 女, 62岁。 主诉:心悸反复发作3个月, 耳鸣1个月。 现病史:患者于3个月前出现心悸, 发作频繁, 日数十次, 1个月前出现耳鸣。 先后就诊于首都医科大学宣武医院、北京市回民医院, 症状有所缓解, 但仍每日发作, 患者苦于心悸发作仍频繁, 就诊于我处。 刻下症见:心悸频作, 平均每天发作数十次, 夜间为甚, 不因体位变化减轻或加重。 全身畏寒, 前胸后背尤甚, 时有烘热汗出, 全身乏力, 双下肢为甚。耳鸣, 纳少, 眠可, 二便调。 辅助检查:24 h动态心电图示:窦性心率, 频发室性早搏。 查体:形体偏胖, 面色微红, 语声低微。 舌象：舌淡红, 有裂纹, 苔薄黄, 脉弦细。 中医诊断:心悸 (气阴两虚证) 。 西医诊断:心律失常 (频发室性早搏) 。 治疗:方用炙甘草汤 处方： 炙甘草20g，生姜15g，党参10g 生地40g，桂枝10g，肉桂3g 阿胶珠10g，麦冬18g，火麻仁6g 大枣20g。 5剂，水煎服，与白酒40~50 ml同煎，分3次早、中、晚温服。 二诊:患者诉服药4剂后, 心悸次数减少, 程度减轻, 自述好转30%~40%。仍有畏寒, 大便溏, 日2次。耳鸣。 舌象：舌淡苔薄黄, 脉沉细。 效不改方, 调整生地为80 g, 麦冬为20 g, 3剂, 煎服法同前。 三诊:患者服用2剂后, 心悸症状好转98%, 平时已基本感觉不到心悸, 全身乏力、前胸后背畏寒皆愈。耳鸣好转50%~60%。随访1周, 心悸未发作。 按语 患者心悸频作, 日数十次, 符合仲圣“心动悸”的症状; 全身乏力、烘热汗出、语声低微、面色偏红为气阴两虚。 夜间阳入于阴, 心阳更虚, 而阴分本有虚热, 得阳更甚, 故心悸夜间为甚。 阴阳互根, 气阴不足，阳气亦随之暗耗, 故全身畏寒, 胸背尤甚。 舌淡红, 有裂纹, 苔薄黄, 脉弦细皆为气阴不足之象, 四诊合参，辨证为气阴两虚证。治疗以益气养阴为法，方用炙甘草汤。 以党参、甘草、大枣补气, 地黄、阿胶、麦冬、麻仁养血滋阴, 更用桂枝、生姜温阳, 令阳行于阴则脉自复。 此例一诊时生地用量为原方比例的一半 (40g) , 疗效一般, 二诊增加至原方比例 (80g) , 收效甚奇。 《神农本草经·上卷·干地黄》说:“味甘寒……逐血痹, 填骨髓……生者尤良。久服轻身不老。” 临床实践表明, 重用生地, 加强滋阴养血的作用, 是仲圣的原意, 也是提高疗效的关键。 炙甘草汤偏重滋阴, 被推为“千古养阴之祖方”, 有“理阳气当推建中, 顾阴液须投复脉”之说。 煎服时循仲圣原方加酒同煎, 虽生地用至80g, 而无滋腻碍胃之感, 患者自述加酒同煎的汤药“味道甜辣, 服用后无腹胀之虞”。 桂枝甘草汤治疗心悸验案 初诊日期:2017年2月24日。患者，女，66岁。 主诉:反复心悸1个月。 现病史:患者于1月前约春节前后出现心悸, 伴有头痛, 每天均发作约3次, 期间未予系统治疗, 患者甚苦于此, 遂前来我处治疗。 刻下症:心悸, 心悸时喜欢用双手压住胸口或蜷窝在胸口, 眠差, 全身畏寒、困倦乏力, 汗少, 大便1日1次, 不成形。 查体:体形正常, 面色偏黄, 脉沉细。 诊断:心悸, 心阳虚证。 治疗:方用桂枝甘草汤。 处方： 桂枝20 g, 肉桂16 g, 炙甘草18 g。 4剂, 水煎服, 日1剂, 分3次早、中、晚饭后半小时服用。 二诊:患者称汤药味道很甜, 心悸基本已愈, 心悸程度、次数均比原来明显好转, 全身困倦乏力亦痊愈, 无畏寒, 舌淡暗, 苔薄黄。 治疗:方用桂枝甘草汤。 处方： 桂枝22g, 肉桂18g, 炙甘草20g。 4剂, 粉粗粉, 用纱布包裹煎煮, 日1剂, 分3次早、中、晚饭后半小时服用。 后随访2周, 病情未复发。 按语 本案患者为中年女性, 素体阳气亏虚, 故见全身畏寒。 心阳亏虚则心神失养, 发为心悸, 喜欢双手按于胸口, 夜间心神不宁而眠差;心气推动无力, 气血不荣于面, 故见面色黄, 气血不荣于周身, 故见全身困倦乏力, 脉沉细。四诊合参, 证属心阳虚证。 本案患者心悸而喜按, 畏寒, 脉沉细, 符合桂枝甘草汤方证, 故用之以温通心阳。 本方药物少而精, 便宜实惠，即心悸痊愈, 只要辨证准确, 小方亦可显效。 另外, 二诊时将药打成粗粉煎煮, 是仿宋朝煮散之意, 何师临床实践表明, 此法可以提高疗效。 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心悸 初诊时间:2014年2月14日。患者，男性,60岁。 主诉:间断心慌、憋闷1年,加重2周。 现病史:患者于1年前出现心慌、憋闷,伴有背痛, 行冠脉CTA示及冠状动脉造影,诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心律失常，频发室性早搏”。 2周前心慌憋闷加重。 刻下症:心慌频作、夜间加重，易受惊、稍闻声音即受惊心慌； 憋闷,稍活动(如穿袜子)即喘憋、气短； 后背隐痛，夜间难以平卧； 盗汗，怕冷，无后背凉； 口干,晨起口苦口粘；头晕，耳鸣2年； 双下肢发沉；脾气急，纳可，入睡可，多梦；大便偏干，小便频。 查体:舌质暗、舌边有瘀斑,苔薄黄,脉弦滑。 既往2型糖尿病病史1年、血脂异常病史5年。 中医诊断:心悸。证属少阳病兼有表里三焦俱病、痰瘀痹阻。 治宜疏解少阳、宽胸散结、活血通络、安神定悸。 治疗：柴胡加龙骨牡蛎汤合瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸。 处方： 柴胡18，煅龙骨20g，煅牡蛎20g 黄芩9g，党参9g，清半夏12g 大枣20g，生姜12g，大黄6g 茯苓10g，桂枝10g，磁石15g 桃仁12g，赤芍12g，牡丹皮12g 薤白35g，瓜蒌25g 以白酒60mL及水2000mL煎服,日1剂、分早晚2次服用。 二诊：5剂后，患者易惊、稍闻声音即受惊消失，心慌改善30%，憋闷、后背隐痛及夜间不可平卧减轻30%，活动喘憋减轻20%,盗汗减轻60%。 处方： 效不更方,原方改龙骨为30 g,牡蛎为30 g,磁石为18 g,再服4剂 出现肠鸣失气,排出大量黑黏热便,便后自觉轻松舒适,心慌减轻50%, 憋闷、后背隐痛减轻40%、夜间可平卧爬2层楼梯不觉喘憋,盗汗减轻70%, 口苦消失,口黏改善50%,下肢发沉改善50%,头晕、耳鸣改善50%, 纳香。 三诊： 上方减大黄为3g,薤白为25g,桃仁9g用量, 加大桂枝量为15g, 继服5剂，患者心慌好转60%~ 70%，憋闷好转50%，余诸症若失。 上方加用枳实12g, 继服6剂,患者无明显心慌、憋闷发作。随访1月,诸症悉愈。 按语 本案患者以心慌、憋闷、易受惊吓为主要表现, 兼有头晕、耳鸣、下肢沉重,正合柴胡加龙骨牡蛎汤“胸闷烦惊”“一身尽重”， 故投以柴胡加龙骨牡蛎汤疏解少阳、兼清阳明、助太阳运化、镇惊安神。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”， 本案患者胸闷伴有后背痛，不可平卧，此乃瓜蒌薤白半夏汤方证，故用之以通阳散结、祛痰宽胸。瘀象明显，如舌暗、舌边瘀斑， 何教授根据多年临床经验认为冠心病患者若舌暗、有瘀斑也是桂枝茯苓丸方证,故用之以活血化瘀。 故治疗本患者以柴胡加龙骨牡蛎汤合瓜蒌薤白半夏汤、桂枝茯苓丸以通阳散结、 祛痰宽胸、活血化瘀。三方合用,方证对应，疗效甚佳。 何教授认为心律失常为本虚标实之病, 其病机有气虚、阴虚、阳虚、水饮、痰浊、热蕴、气结、络阻。 何教授立法分明, 擅用经方，临床治疗常常数剂而愈。 |
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