【病例报道】肠脂肪瘤致肠套叠二例

肠脂肪瘤引起的肠套叠较为罕见，其临床症状无特异性，易发生漏诊和误诊。CT及内镜检查可协助诊断，确诊依赖病理学检查。手术切除病变肠管是肠脂肪瘤继发肠套叠的一种有效治疗方法。南京医科大学第二附属医院收治了2例肠脂肪瘤继发肠套叠患者，患者均行手术治疗，疗效良好。现对肠脂肪瘤致肠套叠患者的临床表现、诊断及治疗进行讨论，以提高临床医师对此病的认识。

肠脂肪瘤十分少见，在世界范围内其发病率为0.2%~4.4%，极少数肠脂肪瘤可并发肠梗阻并引起肠套叠［1］。由于肠脂肪瘤病因不明，临床表现多样［2］，当继发肠套叠时，临床表现差别很大，辅助检查对诊断结果作用有限，因此在诊疗过程中，往往给临床医生造成一定困惑，甚至可能因延误诊治，引起不良预后。

一、病例介绍

1. 病例一

患者女性，26岁，以“左上腹痛10天，加重伴便血1天”于2021年3月18日急诊收住入院。患者10天前无明显诱因下出现左上腹间歇性痛，疼痛可耐受，无肩背部放射痛，既往无类似腹痛发作史。1天前进食后再次腹痛并加重，伴大便表面带血，量少，色暗红。无寒战高热，无恶心呕吐，无腹胀，既往体健。查体：血压、脉搏、呼吸及体温正常，腹软，左上腹中度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音弱。急诊腹部平扫CT示：横结肠及部分系膜套入降结肠管内，考虑肠套叠可能性大（图1A、1B）。肿瘤筛查指标（女性）在正常范围内。入院后予以禁食禁水、肠外营养、止痛、抑酸、补液等对症支持治疗。行腹部增强CT示：横结肠及部分系膜套入降结肠管内，局部层面呈靶环征，考虑肠套叠（图1C）。经缓慢肠道准备后，行结肠仿真内镜检查，结果示降结肠肠壁增厚，肠腔狭窄，肠管内黏膜不光整，横结肠肠腔内见一约3.8 cm×3.4 cm团块影，其内以脂肪密度为主（图1D）。低压条件下行结肠镜检查示横结肠巨大新生物，表面溃破，无法窥及全貌（图1E）。肠镜病理示横结肠纤维脂肪组织增生伴炎性肉芽组织增生与出血、坏死，脂肪源性肿瘤不排除（图1F）。于2021年4月9日行腹腔镜下右半结肠切除术（图1G），手术顺利，术后病理（图1H）示：结肠脂肪瘤，约4.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，肠周淋巴结20枚反应性增生。术后患者痊愈出院，术后第一个月、四个月随访，未有不适。

图1 病例一检查结果。1A：平扫CT：横结肠及系膜套入降结肠管内（箭头）；1B：肠套叠形成，可见肠腔内肿物（红圈处）；1C：增强CT：肠腔局部层面呈靶环征，考虑肠套叠（红圈处）；1D：结肠仿真内镜；1E：结肠镜检查；1F：结肠镜病理活检结果（HE，×100）；1G：术中切除肠段，打开肠腔见肿物类圆形，淡黄色，质较硬（蓝圈处）；1H：术后病理结果（HE，×100）

2. 病例二

患者女性，65岁，以“腹痛1天，加重伴便血10小时”于2021年5月20日急诊收住入院。患者1天前劳累后出现脐周痛，疼痛性质为钝痛，无腰背部放射痛，伴轻度腹胀。休息和排便后可缓解。10小时前腹痛加重，共解出约20 mL鲜红色血液，无黑便，无黏液血便。呕吐2次，呕吐物为胃内容物，总量约50 mL，无恶臭，无呕血。无畏寒发热，无胸闷气短。既往高血压病史，血压控制良好。查体：血压、脉搏、呼吸及体温均正常，腹软，脐周中度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音3次/分。急诊腹部平扫CT（图2A）示：回肠远段肠壁增厚伴异常密度，肠腔狭窄，建议增强扫描。入院后予以禁食禁水、肠外营养、止痛、抑酸、补液等对症支持治疗，疼痛较前好转。行增强CT（图2B）示：回肠远段肠壁增厚、水肿，伴近端肠腔含脂结节，建议肠镜检查。肿瘤筛查指标（女性）正常。因病灶位于回肠远端，结肠镜检查未抵达病灶处，无法行结肠镜下病灶评估。拟行胶囊内镜或经肛小肠镜检查，患者拒绝行上述检查，继续予以抑酸、消肿、肠外营养等对症支持治疗。入院第7天，患者下床正常活动后诉腹痛加重，复查腹部CT（图2C）示：回结肠套叠，回肠远段肠壁增厚，伴肠腔含脂结节。患者间歇性腹痛逐渐加重，保守治疗无效，于2021年6月1日行腹腔镜下右半结肠切除术，手术效果良好。术后病理（图2D）示：回肠黏膜下脂肪瘤，表面糜烂、坏死，肿块约2.2 cm×2.0 cm×0.9 cm。回盲瓣结肠面管状腺瘤伴低度上皮内瘤变（小灶中度异型增生）。术后患者痊愈出院，术后第一个月、四个月随访，生存良好，未见复发。

图2 病例二检查结果。2A：回肠远段肠壁增厚伴肠腔狭窄（箭头）；2B：回肠远段肠壁增厚、水肿伴近端肠腔含脂结节（箭头）；2C：回结肠套叠：靶环征，伴肠腔含脂结节（红圈处）；2D：术后病理结果（HE，×100）

二、讨论

肠套叠多见于幼儿，成年肠套叠十分少见，约占5%，成人肠套叠病因复杂、病程较长，多为继发性，临床表现不典型，主要表现为阵发性腹痛［3］。常见原因为肠憩室、炎症性肠病、肠息肉及肠道肿瘤等。极少数肠脂肪瘤也可继发肠套叠，最常见于结肠［4］。当脂肪瘤较小时，一般无临床症状。瘤体＞2 cm时易引起不同程度的腹部症状，表现为腹痛、腹胀、腹泻及便血等，其中腹痛最为常见［5］。当肠脂肪瘤继发肠套叠时，两者症状常常相互交叉干扰，使得不同个体的临床表现差别很大。

肠脂肪瘤继发肠套叠时可行CT检查，除了典型肠套叠征象，肠腔内可见均匀的脂肪性低密度影，边界光滑，增强后密度不变［6］，易做出定位定性诊断。CT图像多维度重组，有助于区分脂肪瘤和肠系膜脂肪内陷［7］。既往文献报道成人肠套叠多为不全性肠梗阻，本文病例均未见肠管扩张，肛门有排气排便，符合既往报道［8］。部分肠套叠可自行复位，复位后症状可完全缓解，腹部包块也随即消失，CT检查可无典型肠套叠征象，但因原发疾病未得以解决，该段肠管易反复套叠，患者往往出现慢性腹痛并间歇性加重。

结肠镜对肠脂肪瘤致肠套叠的定位及定性诊断有一定价值，但通过内镜下活检明确肿瘤性质仍较为困难。且肠脂肪瘤并发肠套叠时，患者腹痛多较为严重，难以行充分肠道准备，导致结肠镜检查效果不佳。行结肠镜检查时，需注意在低压条件下操作，避免肠管内大量充气使得套叠处肠管血供进一步减弱，甚至发生肠穿孔等严重并发症。对于少数腹痛较轻，或经保守治疗后腹痛明显好转者，内镜下可见套叠处肠管内隆起型或息肉样肿块，表面光滑，质地柔软，并见脂肪瘤特征性黄色。值得注意的是：部分脂肪瘤表面充血、糜烂及溃疡，失去典型脂肪瘤内镜下表现而酷似结肠癌，易误诊为恶性肿瘤［9］。因脂肪瘤瘤体多为黏膜下生长，内镜活检深度受限，活检病理难以协助诊断［10］。病例一，患者套叠处肠管血液循环不畅，肠壁水肿，肿块表面溃破伴糜烂出血，无法窥及全貌，使得内镜下诊断更加困难。病例二，因病变位于回肠远端，结肠镜无法抵达病灶，未能行内镜下病灶评估。肠脂肪瘤的长期刺激可能会引起局部肠黏膜腺体错构瘤样或腺瘤样增生［11］，如病例二患者伴有回盲瓣结肠面管状腺瘤伴低度上皮内瘤变。

肠脂肪瘤继发肠套叠时，非手术治疗难以完全复位且易反复发作，同时无法排除恶性肿瘤的可能性，手术治疗可以避免发生肠坏死和穿孔。在病例一中，CT提示病变位于横结肠近降结肠处，结肠仿真内镜及结肠镜检查均提示病变肠管位于横结肠，但术中探查明确病变位于横结肠近肝曲，最终行右半结肠切除术，这与横结肠作为腹膜内位器官，活动度较大有关，当肠管套入横结肠时，在肠道顺蠕动作用下，易将套叠部位往前推移，使得辅助检查的定位诊断不够准确，因此具体手术方式依赖于临床医师术中的精准定位。上述两例患者经手术治疗后，取得良好效果。

综上，肠脂肪瘤继发肠套叠时，两者临床表现常常相互交叉干扰，使得不同个体临床表现差别很大。CT易作出定位定性诊断，但确诊依赖病理学检查。若患者病情较轻，可行结肠镜检查协助诊断，检查时宜低气压进镜操作，以免发生套叠处肠管缺血、穿孔等并发症。手术切除病变肠管是肠脂肪瘤继发肠套叠的一种有效的治疗方法。