【临床研究】早孕期胎儿超声软指标与不良妊娠结局的关系

季春亚¹ 姜小力¹ 殷林亮² 邓学东¹ 吴江南³ 潘琦¹ 杨忠¹ 张俊¹ 孙玲玲¹ 凌晨¹ 郑晨晗¹ 李桂萍⁴ 王玉梅⁵

¹南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院超声中心，苏州 215002；²南京医科大学姑苏学院超声中心，苏州 215002；³复旦大学附属妇产科医院临床研究中心，上海 200011；⁴包头市中心医院超声科，包头 014040；⁵山东省聊城市东昌府区妇幼保健院超声科，聊城 252000

季春亚和姜小力对本文有同等贡献

通信作者：殷林亮，Email: [e-mail]；邓学东，Email: [e-mail]；吴江南，Email: [e-mail]

引用本文：季春亚，姜小力，殷林亮等.早孕期胎儿超声软指标与不良妊娠结局的关系[J].中华超声影像学杂志,2022,31(8):717-723.DOI:10.3760/cma.j.cn131148-20211223-00949

【摘要】 目的 探讨早孕期 (孕11~13⁺⁶周) 超声筛查发现的超声软指标与胎儿妊娠结局的关系。方法 选取2017年8月至2020年8月中国早孕期超声筛查多中心临床研究项目中的单胎妊娠胎儿，分析早孕期软指标的种类及检出率，并采用二元Logistic回归分析研究软指标与不良妊娠结局的相关性。结果 16 625例胎儿有完整随访结局并入组。早孕期556例超声软指标阳性胎儿中共检出607个超声软指标，发生率较高的前四位分别为颈项透明层 (nuchal translucency, NT) 增厚 (2.08%, 345/16 625) 、心室点状强回声 (0.94%, 156/16  625) 、鼻骨发育不良 (0.20%, 34/16 625) 、单脐动脉 (0.19%, 31/16 625) 。556例胎儿中，两项及两项以上软指标阳性胎儿不良妊娠结局的发生率为32.50% (13/40)，明显高于一项软指标阳性胎儿的11.05% (57/516)，差异有统计学意义 (χ²=5.055, P<0.001)；软指标阳性合并结构异常胎儿不良妊娠结局的发生率为80.77% (21/26)，明显高于单纯软指标阳性胎儿的12.08% (64/530)，差异有统计学意义(χ²=90.310, P<0.001)。二元Logistic回归结果表明脉络丛囊肿、单脐动脉、肠管回声增强、静脉导管a波缺失或倒置、鼻骨发育不良、NT增厚、心室点状增强回声与胎儿不良妊娠结局密切相关 (均P<0.05)，而三尖瓣反流、轻度肾窦分离与胎儿不良妊娠结局无明显相关性 (均P>0.05)。结论 早孕期超声软指标对于预测胎儿不良妊娠结局具有重要意义。对于多个软指标阳性或软指标阳性合并结构异常胎儿，尤其应提高警惕，需对其进行全面综合评估。

【关键词】 超声检查；早孕期；胎儿；超声软指标；不良妊娠结局

基金项目：中国临床试验多中心研究项目(ChiCTR-SOC-17010976)；苏州市第五批姑苏卫生人才培养项目 (GSWS2019006, GSWS2020055)；江苏省妇幼健康科研项目 (F202044)；苏州市“科教兴卫”青年科技项目 (KJXW2021032)；南京医科大学姑苏学院科研项目 (GSKY20210232)

DOI:10.3760/cma.j.cn131148-20211223-00949

Relationship between fetal ultrasonic soft markers and adverse pregnancy outcomes during the first trimester

Ji Chunya¹, Jiang Xiaoli¹, Yin Linliang², Deng Xuedong¹, Wu Jiangnan³, Pan Qi¹, Yang Zhong¹, Zhang Jun¹, Sun Lingling¹, Ling Chen¹, Zheng Chenhan¹, Li Guiping⁴, Wang Yumei⁵

¹Center for Medical Ultrasound, the Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215002, China; ²Center for Medical Ultrasound, Gusu School, Nanjing Medical University, Suzhou 215002, China; ³Clinical Research Center Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan Uninersity, Shanghai 200011, China; ⁴Center for Medical Ultrasound, Baotou Central Hospital, Baotou 014040, China; ⁵Center for Medical Ultrasound, Dongchangfu Maternity and Children Hospital, Liaocheng 252000, China

Ji Chunya and Jiang Xiaoli are contributed equally to this article

Corresponding author: Yin Linliang, Email: [e-mail]; Deng Xuedong, Email: [e-mail]; Wu Jiangnan, Email: [e-mail]

【Abstract】Objective To explore the relationship between soft markers found in the first trimester (11-13⁺⁶ gestational weeks) ultrasound screening and fetal adverse pregnancy outcomes. Methods Single pregnancy fetuses were selected from the Multicenter Clinical Study of First Trimester Screening in China during August 2017 to August 2020. The types and detection rate of soft markers during the first trimester were compared. The correlation between positive soft markers and adverse pregnancy outcomes was analyzed by binary Logistics regression. Results A total of 16 625 fetuses with complete follow-up outcomes were included in the group. Six hundred and seven ultrasonic soft markers were detected in 556 fetuses with positive soft markers during the first trimester, and the first four most frequently occurred were increased nuchal translucency (NT) (2.08%, 345/16 625), echogenic intracardiac focus (EIF) (0.94%, 156/16 625), hypoplasia of fetal nasal bone (0.20%, 34/16 625), single umbilical artery (SUA) (0.19%, 31/16 625). Among 556 fetuses the incidence of adverse pregnancy outcome in fetuses with two or more positive soft markers was 32.50% (13/40), which was significantly higher than fetuses with single positive soft marker (11.05%, 57/516), and the difference was statistically significant (χ²=5.055, P<0.001). The incidence of adverse pregnancy outcome in positive soft markers fetus associated with structural abnormalities was 80.77% (21/26), which was significantly higher than fetuses with isolated positive soft marker (12.08%, 64/530), and the difference was statistically significant (χ²=90.310, P<0.001). Binary logistic regression analysis showed choroid plexus cyst (CPC), SUA, echogenic bowel (EB), absent/ reversed a-wave of ductus venosus hypoplasia of fetal nasal bone, increased NT, and EIF were closely related to the adverse pregnancy outcomes (all P<0.05). However, there were no significant correlations between tricuspid regurgitation (TR), pyelectasis (PYE) and fetal adverse pregnancy outcomes (all P>0.05). Conclusions The ultrasonic soft markers during the first trimester are of great significance in predicting fetal adverse pregnancy outcomes. For multiple positive soft markers or positive soft markers combined with structural abnormalities, more attention should be paid to them and comprehensive evaluation is required to be carried out.

【Key words】Ultrasonography; First trimester; Fetus; Ultrasonic soft markers; Adverse pregnancy outcomes

Fund program: Chinese Multi Centered Clinical Trial (ChiCTR-SOC-17010976); Suzhou Gusu Health Talents Program (GSWS2019006, GSWS2020055); Jiangsu Provincial Maternal and Child Health Scientific Project (F202044); Suzhou 'Rejuvenating Health through Science and Education' Youth Science Project (KJXW2021032); Scientific Program from Gusu School, Nanjing Medical University (GSKY20210232)

DOI:10.3760/cma.j.cn131148-20211223-00949

近年来，早孕期 (孕11~13⁺⁶周) 超声筛查 (first-trimester scanning, FTS) 已成为产前超声研究的热点，FTS在胎儿结构畸形诊断中发挥重要作用。随着高分辨率超声的快速发展，一些超声软指标在FTS中的检出率不断提高，包括颈项透明层增厚、心室点状强回声、脉络丛囊肿、单脐动脉、鼻骨发育不良、三尖瓣反流、静脉导管a波缺失或倒置、轻度肾盂扩张、肠管回声增强等。部分学者指出，这些软指标是非特异性的，与胎儿结构异常不同，可能是一过性的正常变异^[1]。然而，部分研究发现超声软指标的存在可增加胎儿染色体非整倍体及不良妊娠结局的潜在风险^[2]。因此，目前对于超声软指标的临床意义尚存在争议^[3]。过度诊断及不当的产前咨询会给孕妇造成一定程度的心理负担和焦虑，甚至会导致正常胎儿被不当终止妊娠。本研究选取2017年8月至2020年8月中国早孕期超声筛查多中心临床研究项目中的单胎妊娠胎儿，分析其早孕期 (孕11~13⁺⁶周) 超声筛查发现的软指标类型，并探讨其与胎儿妊娠结局的关系，旨在更好地指导孕妇合理选择妊娠结局。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2017年8月至2020年8月参与中国FTS多中心临床研究项目的23家医院中的单胎妊娠胎儿。所有孕妇均签署知情同意书，并自愿接受随访至胎儿分娩后或引产后。本研究经医院伦理委员会审批同意 (K2016038)。

二、检查仪器

应用Philips Affiniti70、GE Voluson E8 Expert四维彩色超声诊断仪，配备二维探头C9-2 (频率2~9 MHz) 及C5-1 (频率1~5 MHz)。常规采取经腹超声检查。

三、孕11~13⁺⁶周超声结构筛查主要切面及观察内容

FTS遵循2013年国际妇产科超声医师协会(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG) 颁发的早孕期超声筛查指南^[4]和2014年李胜利等^[5]编写的《11~13⁺⁶周早孕期胎儿超声规范化扫查技术及判断标准》。

1.胎儿头部横切面：包括侧脑室水平横切面和丘脑横切面，观察颅骨、脑中线、充满脉络丛的侧脑室、丘脑、小脑、第四脑室及颅后窝池等。

2.胎儿正中矢状切面：在此切面上可测量头臀长 (从颅顶部皮肤测量到臀部皮肤外缘)。

3.胎儿颈项透明层测量切面：即胎儿颜面部正中矢状切面，将胎儿正中矢状切面放大仅显示头部及上胸部即可获得，可观察颜面结构 (鼻前皮肤、鼻尖、鼻骨、上腭、下颌骨) 、颅内结构 (中脑、脑桥、第四脑室、颅后窝池等) 、颈项透明层等。

4.双眼球冠状切面：观察双眼球、晶状体、双耳等。

5.鼻后三角冠状切面：观察左右两块鼻骨、上颌骨额支、上牙槽突及下颌骨等。

6.鼻唇冠状切面：观察上唇、下唇、鼻孔等。

7.心尖四腔心切面：观察心脏位置、心尖指向、左右房室、肺等。

8.三血管气管切面：动脉导管、主动脉弓、上腔静脉排列顺序及血流方向等。

9.胎儿腹部横切面：包括上腹部横切面、腹壁脐带插入口横切面、膀胱水平横切面，观察胃泡、肝脏的位置及大小，腹壁的完整性与连续性，脐动脉的数目，膀胱的大小位置等。

10.上 (下) 肢冠状切面或矢状切面：观察四肢均有三个节段、手脚形态位置等。

11.脊柱矢状切面：观察脊柱的排列及皮肤完整性。

四、超声软指标分类及诊断标准

1.颈项透明层增厚：在胎儿颜面部正中矢状切面上测量胎儿颈部皮下无回声带的最厚处，当颈项透明层厚度>第95百分位数时，定义为颈项透明层增厚^[6]。

2.心室点状强回声：心室的乳头肌区域中出现与骨骼回声相似或者更强的点状回声^[7]。

3.脉络丛囊肿：侧脑室脉络丛内出现≥2.5 mm的无回声区^[8]。

4.单脐动脉：彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging, CDFI) 示下腹部横切面膀胱两侧仅见一根脐动脉血流信号，另一侧缺如^[9]。

5.鼻骨发育不良：在胎儿颜面部正中矢状切面、鼻后三角冠状切面、横切面上，至少有两个切面均未显示鼻骨回声或鼻骨回声低于皮肤回声^[10]。

6.三尖瓣反流：在胎儿心脏四腔心切面，采用频谱多普勒测量三尖瓣口的血流，观察收缩期是否出现反向血流。如果收缩期反流速度>60 cm/s，且持续时间超过收缩期的1/2则诊断为三尖瓣反流^[11]。这一过程需要在胎儿相对静止条件下测量。

7.静脉导管a波缺失或倒置：在胎儿腹部右侧旁正中矢状切面，图像放大仅显示胸部及腹部，CDFI同时观察到脐静脉、静脉导管、心脏时，将取样容积放在彩色血流最亮处 (即静脉导管)，调整取样门为0.5~1 mm，取样角度<30°，调快走纸速度 (2~3 m/s) 以显示5~6个静脉导管波形为宜，从而观察静脉导管a波有无缺失或倒置^[11]。注意需在胎儿静止条件下观察。

8.轻度肾盂扩张：在胎儿双肾横切面，肾盂无回声区前后径>1.5 mm^[12]。

9.肠管回声增强：胎儿肠管回声等于或高于周围骨骼的回声^[12]。

五、统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料服从正态分布，以x±s表示。计数资料以百分比或频率表示，采用χ²检验比较各数据的组间差异。采用二元Logistic回归分析研究软指标阳性与不良妊娠结局的相关性。以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

2017年8月至2020年8月参与中国FTS多中心临床研究项目的23家医院的单胎妊娠孕妇共17 713例，经随访，1 088例失访，最终16 625例胎儿有完整随访结局并入组。其中556例胎儿出现阳性超声软指标，孕妇年龄18~43 (29.6±4.14) 岁，胎儿头臀长46~84 (65.98±8.12) mm。

二、 早孕期超声软指标的检出情况

早孕期超声软指标的总检出率为3.34% (556/16 625)。其中出现一项软指标阳性胎儿516例，占比92.80% (516/556)；出现两项软指标阳性胎儿31例，占比5.58% (31/556)；出现三项软指标阳性胎儿7例，占比1.26% (7/556)；出现四项软指标阳性胎儿2例，占比0.36% (2/556)。556例软指标阳性的胎儿中共检出607个超声软指标，检出率由高到低依次为：颈项透明层增厚2.08% (345/16 625)，心室点状强回声0.94% (156/16 625)，鼻骨发育不良0.20% (34/16 625)，单脐动脉0.19% (31/16 625)，三尖瓣反流0.07% (11/16 625)，静脉导管a波倒置0.07% (11/16 625)，脉络丛囊肿0.05% (9/16 625)，肠管回声增强0.04% (7/16 625)，轻度肾盂扩张0.02% (3/16 625)。早孕期超声软指标阳性声像图见图1。

图1   早孕期超声软指标阳性声像图   A：颈项透明层增厚(头臀长65 mm)；B：脉络丛囊肿(双侧)；C：心室点状强回声；D：单脐动脉；E：鼻骨发育不良；F：肠管回声增强；G：肾盂扩张 (左肾)；H：三尖瓣反流；I：静脉导管a波倒置

三、早孕期超声软指标阳性胎儿的妊娠结局

本研究中胎儿不良妊娠结局包括流产、死胎、死产、新生儿死亡、终止妊娠、结构异常、遗传学异常^[6]。早孕期胎儿阳性软指标数量与相应妊娠结局情况见表1。556例胎儿中，两项及两项以上软指标阳性胎儿不良妊娠结局的发生率为32.50% (13/40)，明显高于一项软指标阳性胎儿的11.05% (57/516)，差异有统计学意义(χ²=5.055, P<0.001)。

四、早孕期超声软指标阳性是否合并结构异常胎儿妊娠结局比较

本研究中早孕期单纯软指标阳性胎儿共530例，软指标阳性合并结构异常胎儿26例。软指标阳性合并结构异常胎儿不良妊娠结局的发生率为80.77% (21/26)，明显高于单纯软指标阳性胎儿的12.08% (64/530)，差异有统计学意义 (χ²=90.31, P<0.001)。早孕期软指标阳性是否合并结构异常胎儿的妊娠结局情况见表2。

软指标阳性合并结构异常胎儿中，最常见的结构异常为心脏异常，其余依次为异常积液、腹壁异常、中枢神经系统异常、颜面部异常、肢体异常、泌尿系统异常。26例早孕期软指标阳性合并的结构异常分类见表3。

五、早孕期各个软指标与胎儿不良妊娠结局的Logistic回归分析

二元Logistic回归分析结果显示，脉络丛囊肿、单脐动脉、肠管回声增强、静脉导管a波缺失或倒置、鼻骨发育不良、颈项透明层增厚、心室点状增强回声与胎儿不良妊娠结局密切相关 (OR=17.05, P=0.001; OR=16.98, P<0.001; OR=14.74, P=0.021; OR=13.50, P=0.002; OR=13.19, P<0.001; OR=7.04, P<0.001; OR=3.13, P=0.001)，而三尖瓣反流、轻度肾盂扩张与胎儿不良妊娠结局无明显相关性(P=0.063、0.109)，见表4。

讨 论

一、国内外超声软指标的检出情况

目前对于超声软指标的研究相对集中在中孕期，而早孕期报道较少。Lu等^[13]研究发现在4 927例中孕期胎儿中，超声软指标阳性的检出率为12% (591/4 927)，远高于本研究的3.34%。他们还报道心室点状强回声检出率最高 (7%)，其次为轻度肾盂扩张 (2.4%)、股骨短小 (1.5%)。而本研究中发生较多的前四位软指标分别为颈项透明层增厚 (2.08%)、心室点状强回声 (0.94%)、鼻骨发育不良 (0.20%)、单脐动脉 (0.19%)。Ahman等^[14]研究指出孕15~22周超声软指标阳性的检出率为5.9% (626/10 710)，与车亚玲等^[15]研究结果基本相似 (5.84%, 153/2 621)，而略高于本研究，可能为检测孕周不同所导致。值得注意的是，相关研究发现在中晚孕期单脐动脉的检出率为0.2%~2%^[16]，高于本研究的结果 (0.19%)。原因可能为单脐动脉的检出率与种族因素密切相关，在白种人群中发生率为其他种族人群的2倍。另外，Friebe-Hoffmann等^[16]报道继发性脐动脉萎缩是单脐动脉最常见的发病机制，即在早孕期通常可以显示两条脐动脉，而中晚孕期脐动脉继发性萎缩仅能显示一条。

二、超声软指标阳性与不良妊娠结局的关系

本研究发现早孕期合并阳性软指标数量越多，胎儿不良妊娠结局的发生率越高，与施资坚等^[17]研究结果一致。此外，软指标阳性合并结构异常胎儿不良妊娠结局的发生率明显高于单纯软指标阳性胎儿。本研究中有5例妊娠结局正常的软指标阳性合并结构异常的胎儿，均为早孕期异常积液，为一过性的，在随访过程中消失。总之,如早孕期遇到多个软指标阳性或软指标阳性合并结构异常的胎儿，应提高警惕，需对其进行全面综合评估并加强随访。

本研究Logistic回归分析结果显示，早孕期脉络丛囊肿、单脐动脉、肠管回声增强、静脉导管a波缺失或倒置、鼻骨发育不良、颈项透明层增厚、心室点状增强回声与胎儿不良妊娠结局高度相关 (均P<0.05)。Shah^[18]认为大部分脉络丛囊肿是一种正常的良性变异，90%通常在妊娠晚期 (孕28周) 前消失。到目前为止，几乎无文献报道脉络丛囊肿本身会损害胎儿神经系统或影响认知/运动行为^[19]。当脉络丛囊肿合并其他异常时，2.1%的胎儿可能为非整倍体，通常是18-三体综合征^[18]。而其他学者认为即使是孤立的或短暂的脉络丛囊肿亦与胎儿染色体非整倍体有关^[8]。本研究9例脉络丛囊肿胎儿中3例在孕20周前因染色体异常均终止妊娠，不良妊娠结局的发生率为33.33% (3/9)，故早孕期超声发现胎儿脉络丛囊肿应提高警惕。赵萍等^[9]研究表明单脐动脉胎儿的死亡率较高，这种高死亡率是由以下几个相关因素造成的，包括早产、宫内发育迟缓、相关的致命畸形和染色体异常 (主要为18-三体综合征)。同样，Murphy-Kaulbeck等^[20]指出单脐动脉是不良妊娠结局的一个危险因素。因此，需要对胎儿加强监测。一项包含25个研究 (1 297例胎儿) 的Meta分析报道，肠管回声增强与多种不良妊娠结局有关，包括染色体异常、囊性纤维化、先天性感染、胎儿生长受限和主要累及胃肠道的结构畸形^[21]，本研究结果与其相符，但笔者未对不良妊娠结局分类进行细化。此外，值得注意的是，早孕期羊膜腔出血，胎儿吞咽血液也会引起肠管回声局部增强。Minnella等^[11]发现当颈项透明层厚度>第95百分位数时，55.5%有心脏畸形的胎儿可出现静脉导管a波缺失或倒置，强调了静脉导管a波缺失或倒置在早孕期筛查胎儿心脏缺陷中的重要性。近期，孙永清等^[10]总结发现静脉导管a波缺失或倒置亦与胎儿染色体异常、双胎输血综合征等密切相关。相关报道指出早孕期鼻骨发育不良是胎儿染色体异常尤其是21-三体综合征的潜在标志^[10]。颈项透明层增厚胎儿易合并一系列先天性异常，包括孤立的结构异常、遗传性疾病以及神经系统发育迟缓等^[6]。在一项大样本研究中，国外学者发现在颈项透明层厚度>第99百分位数的整倍体胎儿中，出生后患儿发生智力发育迟缓和自闭症的风险增加，而颈项透明层厚度在第95~99百分位的整倍体胎儿出生后发生神经发育障碍的风险并未增加^[22]。Bilardo等^[23]指出流产、胎儿死亡和胎儿畸形等不良妊娠结局的发生率随颈项透明层厚度的增加呈指数上升。Lorente等^[24]认为心室点状强回声可作为识别唐氏综合征高危人群的标记物，但其敏感性较低。而最新研究发现，早中孕期心室点状强回声的出现并不意味着胎儿染色体异常的风险增加，若晚孕期持续存在则考虑与病理性拷贝数变异及胎儿出生后的先天性心脏病有关^[7]。目前对于心室点状强回声与不良妊娠结局的关系尚存在争议。

多项研究报道三尖瓣反流对胎儿先天性心脏病的检出有重要意义 ^[10,25]。而本研究三尖瓣反流与胎儿不良妊娠结局无明显相关性，分析原因可能是阳性样本量较小。此外，Pereira等^[26]检查了40 990例妊娠，其中85例 (0.21%) 有严重的心脏缺陷，孤立性三尖瓣反流对其检出率为32.9% (假阳性率为1.3%)；当颈项透明层厚度>第95百分位数联合三尖瓣反流、静脉导管a波缺失或倒置，检出率可提高到57.6% (假阳性率为8%)。由此可见，孤立的三尖瓣反流不是预测先天性心脏病的较好指标且存在一定的假阳性率。Park等^[27]指出在早孕期子宫胎盘功能不全的情况下，由于胎盘阻力增加，右心室后负荷增加，从而出现三尖瓣反流，而这种轻度的三尖瓣反流与足月时性别相关的低出生体重和羊水指数偏少有关，但与胎盘功能不全导致的不良妊娠或围产期结局无关，本研究结果与之一致。肾盂扩张通常是自限性的，但在极少数情况下，可以为肾脏疾病的早期表现，并且可能合并其他结构异常。Stefanovic^[28]报道孤立性肾盂扩张胎儿大部分妊娠结局良好，本研究结果与其相符。

本研究尚存在一些局限性：第一，有些软指标如脉络丛囊肿、三尖瓣反流、静脉导管a波缺失或倒置、肠管回声增强、肾盂扩张的阳性病例较少；第二，部分终止妊娠的胎儿未行进一步的遗传学检测，在一定程度上限制了结果的分析。尚需今后的大样本前瞻性研究为临床决策提供理论依据。

综上所述，FTS发现的软指标对于预测胎儿不良妊娠结局具有重要意义，尤其是脉络丛囊肿、单脐动脉、肠管回声增强、静脉导管a波缺失或倒置、鼻骨发育不良、颈项透明层增厚、心室点状增强回声。对于单一软指标阳性，应定期监测胎儿发育，不必过分强调其可能的不良妊娠结局风险，以免造成孕妇精神紧张和过度医疗；而对于多个软指标阳性或软指标阳性合并结构异常胎儿，应结合孕妇年龄、血清学指标等进行全面评估，加强随访，必要时建议进行侵入性产前诊断，有利于明确致病因素，改善围生结局，降低出生缺陷，促进优生优育。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 季春亚：实施研究、采集数据、论文撰写；殷林亮、邓学东、姜小力：设计试验、论文修改、经费支持；吴江南、季春亚：统计分析；潘琦、杨忠、张俊、孙玲玲、凌晨、郑晨晗、李桂萍、王玉梅：实施研究

志谢 感谢最终入组的主中心和22家分中心的负责人以及所有参与本研究的医生：南京医科大学附属苏州医院 (邓学东)、苏州市吴中人民医院 (吴桂花)、成都市妇女儿童中心医院 (周柳英)、江苏省人民医院 (李梅)、南京市高淳人民医院 (陈月琴)、四川省妇幼保健院 (杨家翔)、南京市浦口区中心医院 (梁柏松)、南京鼓楼医院 (茹彤)、大连市妇幼保健院 (荆春丽)、青海红十字医院 (周文蓉)、南京医科大学附属妇产医院 (曹荔)、泰州市人民医院 (李琴)、包头市中心医院 (李桂萍)、四川大学华西第二医院 (杨太珠)、西北妇女儿童医院 (高新茹)、山西省妇幼保健院 (史莉玲)、上海长宁区妇幼保健院 (周毓青)、宁夏医科大学总医院 (纪学芹)、南通大学附属医院 (梁博)、太原市妇幼保健院 (韩清)、赣南医学院第一附属医院 (任苓)、连云港妇幼保健院 (王文荣)、山东大学齐鲁医院 (陶国伟)。

感谢GE公司侯迎宾老师在使用ViewPoint 6 超声工作站过程中给予的悉心指导与帮助