【成人病例】第三期：肥厚型心肌病的超声诊断

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM） 是最常见的遗传性心血管疾病，约 40%~60% 的 HCM 患者是由编码心肌肌小节收缩蛋白的基因突变引起，目前报道，至少有 27 个基因中发现超过 1400 多个点的突变与 HCM 发病有关，其中最主要致病基因是编码肌小节粗肌丝的β肌球蛋白重链（β-MHC）基因（MYH7）和编码心脏型肌球结合蛋白 C（cMYBPC）的基因（MYBPC3）。

HCM 临床表现具有高度异质性，患者或无明显症状或症状轻微，或早期就出现明显的心肌肥厚、症状严重，甚至发生心力衰竭、心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）等严重后果，是青少年和运动员 SCD 的首要原因[3]。HCM早期精准诊断是正确治疗和预防猝死的关键。

目前，超声心动图是诊断HCM 首选、准确且经济的方法，不仅能准确测量心室壁厚度，判断左心室流出道是否存在梗阻，以及梗阻的程度和范围，还能评估室壁运动和瓣膜功能，全面了解心室收缩、舒张功能以及心肺血流动力学异常的整体表现，方法简便，易于推广。［1］

一、HCM 定义和流行病学

HCM 是一种以心肌肥厚为特征的疾病，成人 HCM 是指左心室壁最大厚度≥ 15 mm，或者有明确家族史者厚度≥13 mm，通常不伴左心室腔扩大，还需排除左心室后负荷增加引起的室壁增厚，以及运动性心室肥厚；儿童 HCM 定义为左心室壁厚度超过同年龄、性别或体重指数儿童左心室壁厚度平均值的标准差 2 倍以上。

二、HCM 组织病理改变

HCM 的组织病理学主要表现为心肌细胞肥大和排列紊乱，可伴不同程度的间质纤维化，心肌细胞脂肪变性，肌束结构破坏呈螺旋状，以及心室壁内的冠状动脉管壁内-中膜增厚、管腔狭窄伴血管周围纤维组织增生等。

三、HCM 分型

目前国际上有多种分型建议，依据室间隔形态学变化将 HCM 分为：

（1）非对称性肥厚：临床最常见类型，室间隔明显肥厚，舒张期室间隔厚度＞ 15 mm 或者室间隔与后壁厚度之比大于 1.3；

（2）对称性肥厚：也称弥漫性 HCM，室间隔与左心室游离壁普遍增厚，室间隔与后壁厚度之比小于 1.3；

（3）特殊部位肥厚，分为心尖肥厚型和其他部位肥厚型，如室间隔中部肥厚、左心室前壁肥厚、室间隔后壁肥厚等。[1,2]

三、左心室流出道梗阻

由于HCM 肥厚的室间隔收缩期向左心室流出道凸出， 二尖瓣收缩期前向运动与室间隔接触，加之左心室心腔变小，导致左心室流出道狭窄，进而引起梗阻。因此，心室壁心肌肥厚的部位和程度，二尖瓣瓣叶或腱索发育异常和冗长、乳头肌发育异常和肥大或直接嵌插入二尖瓣瓣叶， 以及左心室心腔容积减小，高动力性左心室收缩功能亢进等都是影响左心室流出道梗阻程度的重要因素。

临床上根据左心室流出道有无梗阻将HCM 分为 4 种类型：

（1）静息梗阻型：无论在静息或者激发状态下均存在左心室流出道梗阻（左心室流出道峰值压差≥30 mmHg）；

（2）非梗阻型：无论在静息还是激发状态下均不存在左心室流出道梗阻（左心室流出道峰值压差＜30 mmHg）；

（3）隐匿性梗阻型：静息时无左心室流出道梗阻（左心室流出道峰值压差＜ 30 mmHg），但在激发状态下出现左心室流出道梗阻（左心室流出道峰值压差≥ 30 mmHg）；

（4）变异性梗阻型：一种较特殊的形式，表现为患者静息状态下在不同时段左心室流出道峰值压力阶差出现较大的变化，常由非梗阻变为梗阻。此外，约 3% 患者表现为左心室中部梗阻，伴或不伴左心室流出道梗阻。有研究认为，左心室中部梗阻患者的临床表现及预后与梗阻性 HCM 相同，甚至更差。

四、二尖瓣收缩期前向运动和二尖瓣反流

二尖瓣收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM） 是梗阻性 HCM 的特异性征象之一。前向运动的可以是二尖瓣前叶和（或）后叶，也可以是部分腱索。事实上，HCM 患者二尖瓣器的解剖结构也常常会出现异常，包括瓣叶冗长脱垂、腱索延长、乳头肌向心室腔中心（向前、向内）移位以及瓣环钙化，这些因素造成二尖瓣边缘张力增加而瓣叶中心松弛，加之左心室腔变小引起室间隔与二尖瓣前叶之间的距离显著缩短，改变了左心室射血冲击二尖瓣的角度，在左心室流出道下端阻断前向血流，引起 SAM 征。[1-3]

【病例分享】

患者，男，60岁，活动后胸闷一年，加重2周。

左图（左室长轴切面）及右图（心尖四腔心切面）示左室壁非对称性增厚：室间隔明显增厚，以室间隔基底段为著，心肌回声不均匀，心肌可见点样回声，运动幅度未见异常。二尖瓣前叶收缩期前移。

二尖瓣水平短轴切面示室间隔及前壁明显增厚，余室壁稍厚，左图为舒张期，右图为收缩期。

乳头肌水平短轴切面示室间隔稍厚，左图为舒张期，右图为收缩期。

心尖部短轴切面示室壁稍增厚，左图为舒张期，右图为收缩期。

CDFI：左室流出道可见五彩镶嵌湍流信号，左室流出道最大瞬时流速和压差明显增大，频谱峰值后移，CW测Vmax ：567 cm/ s, PG: 129mmHg，呈“匕首状”改变（可能存在高估，需要通过二尖瓣返流验证）。

CDPI：收缩期二尖瓣房侧见大量反流信号，反流束面积与左心房面积比大于50%；CW测二尖瓣反流频谱: Vmax ：715 cm/ s, PG: 204 mmHg，根据计算公式：左室收缩压=二尖瓣反流压差 左房压（约20mmHg）=主动脉收缩压（患者肱动脉血压为100/60mmHg） 左室流出道压差，估测患者左室流出道压差：124mmHg。

超声提示：

非对称性肥厚型心肌病

        静息状态下左室流出道梗阻

二尖瓣前叶（SAM征）并关闭不全（重度）

左心增大

随访结果：

该患者接受了“改良Morrow手术 二尖瓣成形术”。术后病理报告示：局部心肌细胞肥大，局部排列紊乱，核大深染畸形，少量心肌细胞空泡变形。（心肌）形态学符合肥厚型梗阻性心肌病。

附加阅读：

（1）心室舒张功能障碍

       HCM患者多伴有明显的心室舒张功能障碍，肥厚心肌内小血管内-中膜增厚，血管周围间质纤维化，血管内皮功能紊乱造成微循环障碍，心肌能量供应不足，导致心肌主动松弛能力受损；心肌肥厚、左心室流出道梗阻、心肌纤维化等引起心室收缩负荷加重而导致心室壁顺应性降低及僵硬度增加，心室被动充盈过程受限，共同导致心室舒张功能障碍。在心室壁心肌肥厚之前，心室的舒张功能已开始出现明显减低。

（2）心室收缩功能障碍

        大多数HCM 患者的左心室射血分数正常甚至轻度升高，这是由于正常部位的心肌加强收缩，从而代偿整体心功能。但是异常肥厚的心肌导致左心室舒张末期容积减少，即使左心室射血分数正常，每搏输出量也会显著减少，从而出现心功能不全的临床表现。因此，左心室射血分数并不是评估HCM患者左心室收缩功能的理想指标。有研究显示，在左心室射血分数正常的情况下，HCM 早期就出现了左心室纵向应变减低，且纵向应变减低也是 HCM发生室性心律失常的重要预测指标之一。部分患者在晚期出现心脏重构，可出现左心室扩张，室壁运动减低，左心室射血分数减低，为HCM 终末阶段表现之一，临床症状类似于扩张性心肌病。[1,4,5]

参考文献：

1. 中华医学会超声医学分会超声心动图学组, 中国超声医学工程学会超声心动图专业委员会. 肥厚型心肌病超声心动图检查规范专家共识[J].  2020.

2. Eidem, Benjamin W. Echocardiography in Pediatric and Adult Congenital Heart Disease,  2nd Edition. Wolters Kluwer Health, 2014. VitalBook file.

3. Morrow A.G. and Braunwald E. : 'Functional aortic stenosis; a malformation characterized by resistance to left ventricular outflow without anatomic obstruction'. Circulation 1959; 20: 181.

4. 中华医学会心血管病学分会, 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南编写组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2017, 45(12):18.

5. The Father of Septal Myectomy for Obstructive HCM, Who Also Had HCM: The Unbelievable Story[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2016.

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