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心衰三剑客 丹参、 葶苈子、枳实是治疗心衰的专药，丹参活血化瘀，葶苈子利胸中之水，枳实理气强心，相当于西医治疗心衰的原则，活血强心利尿。 立此为证——谁说中医不如西医！何阿婆，93岁，确诊肺癌1年余，胸闷气促伴咳嗽咳痰1月余，加重一周。 阿婆自从2020年11月份确诊晚期肺癌后一直服用靶向药物奥希替尼，1月前反复咳嗽咳痰伴有气促入住我院呼吸科，给予抗感染、强心、利尿治疗，病情无明显好转。近一周加重，端坐呼吸，不能平卧及进食，咳嗽剧烈，血氧维持在90%-95%之间，心率100-120次/分，血压偏低。 他的孙子和我们熟（本院耳鼻喉医生），打电话和我们讲转过来，让我们对症治疗，不难受走就好了，最好能熬过这半个月，家里有喜事（本地人风俗，家里老人走后1年之内不可以办喜事）。 心里有压力，晚期肺癌，专科都处理过了，估计还是肿瘤的问题，这么大年纪难啊。 那天中午吃完饭，主管医生和我讲转过来了，让我去看看，我走到病房门口就听到“呼噜呼噜”的粗大喘气声，心想老人家心衰挺厉害，满肺啰音。 进去一看，干巴瘦的典型南方小老太太，弯着腰吸着氧坐在床上，眼睑浮肿，双下肢也肿得亮亮的。 我问：“婆婆，哪里最不舒服？” 她说：“咳得厉害，胸闷。” 我又问：“咳什么样的痰，黄痰还是白痰，稠的还是稀的，大便有？” 老人已经回答不上来，喘得厉害。 陪人阿姨说；“咳了几个晚上没觉睡，很多痰，全是稀的白痰，吃得少，几天没有大便了。” 一看舌象，舌淡胖水滑，脉数，迟脉弱，心下了然，脑子里立马浮现王老师反复和我们强调的五苓散证、真武汤证，还有治疗心衰的三剑客，问老人家：“你能喝得下中药吗，试试好不好。”婆婆点点头。 回来一查电脑，C反应蛋白接近正常，白蛋白还有29g/L，肿瘤也确实大了，看来脚肿还是心肺功能差引起。 处方如下： 丹参20g 葶苈子40g 枳实15g 猪苓15g 泽泻15g 茯苓20g 苍术20g 肉桂5g 款冬花15g 紫苑15g 甘草5g 发酵虫草菌粉3克冲服 先开了三副，那时刚跟师父没有太大信心，交代护士过医嘱尽量今天喝上药。 第二天刚交完班，他孙子就跑到我办公室：“芬姐，你们用了什么神药，我奶奶今早自己起来刷牙洗脸，还喝了一大碗粥。昨晚睡得好很多，咳嗽也少了，呼吸科搞了差不多一个月啊，你们也太神了！” 哦，真的吗，才一副药，我有点不敢相信，跑过去一看，还真是，老人坐在椅子上正喝中药，告诉我这个凉水好（东莞人称中药为凉水或凉茶），脚肿消了一些，脸也缩水了，不敢相信慢郎中的速效作用，哈哈。 守原方用满七天，症状基本好转，复查心脏彩超，心脏射血分数达到55%，考虑肿瘤的问题毅然加上对心功能有副作用的贝伐珠单抗，后续给与五苓散+金匱肾气丸+心衰三剑客维持，一晃半年过去了，老人每个月一定要来找我开中药，肿瘤也控制非常好，成就感满满。 按：丹参、 葶苈子、枳实是王老师治疗心衰的专药，丹参活血化瘀，葶苈子利胸中之水，枳实理气强心，相当于西医治疗心衰的原则，活血强心利尿，考虑患者水储留给予葶苈子40克大剂量。 五苓散在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。太阳表邪未解，故头痛微热；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水；其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证'；水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。白术、茯苓相须，佐以白术健脾以运化水湿。 考虑老人水湿泛滥，白术改苍术；桂枝有温阳作用； 患者咳嗽剧烈，考虑大便结，给与通便止咳的紫苑，配款冬花，小剂量甘草复脉，不造成水钠储留，调和诸药。考虑年老肾衰不纳气，久病肺气虚，给予发酵虫草菌粉补益肺肾。 ——2022.7.30写于广州 吴依芬 葶苈大枣泻肺汤治疗顽固性心衰 主方：炒枳实10-15参10-15葶苈子30-50（流通上焦气血水，消除肺水肿，急则治标）。 每日一剂，水煎频服。 主治：顽固性心衰。1（标大实）胸闷、喘憋，呼吸困难，端坐呼吸，口唇及指端发绀，咳嗽痰多，或吐粉红色泡沫痰； 2（本大虚）心悸、少气不足以息，上下气难接续，心率100次-每分或更多（因虚而速！）； ------------------------------ 3肝脏瘀血肿大； 4下肢水肿、小便少。 病机：心肺气虚，血水阻肺。 功效：宣通上焦，强心利水。 临床工作中经常遇到一些顽固心衰病人，在总结经验的基础上，我们采用重剂葶苈大枣泻肺汤加枳实治疗心衰50例次，总有效率为96％。 张某，患风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄并闭锁不全。5年前曾做二尖瓣分离术，术后心房纤颤，心悸憋气尚存；下肢浮肿，长期慢性心衰。虽经许多医院治疗，病情仍不稳定，地高辛和利尿药伴随着他度过了5个春秋。由于长期服药，腹胀和胃痛不断加重。观其： 1（肺水肿导致气血水壅滞上焦，大实）：气促不足以息，喘憋，呼吸困难，端坐呼吸，时而咳吐泡沫状痰，口唇发绀； 2（心气大虚，心力衰竭，大虚）：心悸阵作，脉搏结代，心率120次／分（心率因虚而快），心音强弱不一，节律绝对不整。 3（心源性肝淤血肿大）：肝大肋弓下3cm，边锐质中； 4（心源性水肿）下肢膝关节以下水肿(++)。 诊断：慢性心衰(III度）。本着“急则治其标”的原则，以重剂葶苈大枣泻肺汤加枳实，用葶苈子50g、大枣5枚、炒枳实15g。每日一剂，水煎频服，停用西药。3天后病员笑容满面复诊，言服药后尿量明显增多，下肢浮肿全消，咳痰减少，憋气减轻；口唇红润，苔白，脉结代，心率96次／分。守方8天，心衰控制。 【验案一】蔡某，女，80岁。因心力衰竭住院，胸闷气短，不能平躺，阵咳不已，有痰，下肢不浮肿，血压90/60mmHg，食少，脉沉弱无力微数，舌淡苔白。辨证为心肺阳衰，真气不足。 【处方】生黄芪60g、 红景天30g、羊红膻30g、高丽参30g、 丹参30g、枳实30g、葶苈子30g、 桂枝30g、生甘草30g、大枣(切)6枚。3剂，水煎服，每日4次。 3日后，情况好转。已经不咳，能平躺下。时有心慌气短不宁，乏力，血压已经恢复为145/85mmHg，吃饭尚可。1周后出院， 续服。 【处方】 生黄芪90g、红最天30g、羊红膻 30g、高丽参15g、丹参30g、 枳实30g、桂枝30g、生甘草30g、山茱萸60g、陈皮10g、大枣(切)6枚、龙眼肉30g、生龙骨、生牡蛎各30g。 15剂，水煎服，每日4次。 心力衰竭已纠正，身体基本恢复平稳。 【验案二】高某，女，76岁。3月14日初诊，心力衰竭，面目浮肿，胸闷气短，气喘咳嗽，双脚肿大，不能上楼行走。做过心脏搭桥手术，有高血压病史，脑梗死心梗病史。此人咳嗽，气喘有痰，小便不利，大便较干，两三天1行。脉象左弦滑、右浮濡，舌淡苔薄白。 辨证为心阳气虚，痰瘀阻滞。治宜强心利水，活血通瘀。 【处方】葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减 生黄芪45g、 丹参30g、 葶苈子20g、枳实20g、桃仁10g、杏仁10g、柏子仁25g、茯苓30g、生白术30g、车前子20g、怀牛膝10g、陈皮10g、夏天无15g、肉桂10g、红景天30g、羊红膻15g、大枣（切） 12枚。 3剂，水煎服，每日3次。 3月21日，二诊: 面脚浮肿已退，大便已通，人已有精神，可以上二楼就诊，气喘己平，还有微咳痰饮。效不更方，加金养麦30g，再服5剂。学生胡洋按: 心力衰竭主要表现为胸闷、气喘、水肿，不能耐受劳动，严重者动则加剧，行走数步即感憋闷气喘，还可引起肺水肿，痰涎增多，甚者咳出粉红色泡沫痰。此患者水肿、气喘症状突出，结合舌脉显示一派阳虚水泛、气化不利、水气凌心犯肺之象，其本在心肾，其末在肺。《金匮要略》中提出两大治疗方法:“诸有水者，腰以下当肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。” 葶苈子为降气平喘、破坚逐痰之峻药，故有“泻肺”之说，与杏仁、陈皮、枳实合用驱逐蕴结于肺的痰水，恢复娇脏的生理功能，大枣固护中州，防峻药损伤正气，苓桂术甘合车前子利中下焦之水使其从小便而去，黄芪、丹参、桃仁、牛膝、柏子仁、红景天益心气而通心脉，红景天生长于海拔较高的高寒地带，在缺氧低温的环境下显示了其生命力的顽强，现代研究表明红景天能提高心肌细胞的抗缺氧、抗缺血能力，有强心通脉的功效，水病常可致瘀，久病入络，气机不利，血流不畅，故瘀血也可致水肿，此种水肿若只采用温阳利水等方法，疗效往往不尽理想，如果化瘀得当，则水肿自消，夏天无专为降压而设。《内经》提出水病的治宜“平治于权衡，开鬼门，洁净府”。且患者有便秘一症，但非大实大满的实证，务必使二便通畅，给水邪以出路，生白术富含油脂，大量应用，健脾燥湿之中还能润肠道便，一举两得，温肾助阳若选用金匮肾气丸之属，未免药味繁杂，主次不分，由于安全性问题王师又很少用附子，故选用肉桂、羊红膻温肾助阳，羊红膻这味药是始载于《陕北本草》，功效温补心肾阳气、活血通瘀，可以扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，一药两用， 是一味简便廉价的民间草药，虽此二味，足可使肾阳振奋，如初生之阳， 阴霾得散，水邪尽消。 “强心汤”，救命之方！葶苈子 医案 2022年4月13日上午门诊，院领导带着同学母亲颤颤巍巍的来到诊室。 患者，79岁，干瘦干瘦的，面色晦暗，倦怠乏力，声低懒言，胸闷气短，心慌心悸，（心里不着调），动则加重，双下肢凹陷性水肿，按之没指，已五年之久了，最近一个月加重。舌苔厚水滑，舌质紫暗，脉沉细结代。简单问诊，得知患者曾经是乡医，平素生活讲究，一日两餐，无不良嗜好，五年前曾因冠心病住院…… 本想让患者做个全面检查，了解一下身体状况，心肺功能，排除肝肾性水肿，家属婉拒，求几副中药一试。 只能硬着头皮接诊。 综合四诊，结合病史，诊为冠心病，心衰，中医胸痹症：水饮凌心。 处方如下： 枳实15克，丹参18克，葶苈子9克，茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，泽兰15克，炒白术24克，薏米24克，车前子12克，桂枝18克，甘草9克，龙骨24克，牡蛎24克，淫羊藿15克，红景天15克，淮牛膝15克，当归12克，白芍12克。 七副，水煎服，日一剂。 同时嘱患者调整饮食习惯，一日两餐改为一日多餐，减轻心肺负担。 4月22日上午复诊。 “太谢谢了啦，我好多啦”，患者一进门就高兴的感谢。“喝药后尿量增多，当晚就尿了一痰盂，肚子咕咕噜噜的，放屁很多……我都不好意思，一直连续四天……腿肿消了很多，身体有劲了，不胸闷心慌了，太谢谢了”！ 我也很高兴，按诊脚踝，微肿，舌苔已干净，脉较前有力，仍有结代，唯呃气，加大枳实24克，加黄芪30克继续服药。 按语： ——2022.4.23写于淄博魏庆富 二十八.阳和汤宁心悸 “阳和汤”，出自清《外科证治全生集》，由熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生草7味组成，系治疗“阴证疮疡”名方。功能温阳散寒，和血通滞。 心悸有快慢之分。缓慢型心悸常责之于心阳不振，温煦失养，治当温阳立法，正合阳和汤的方意。故临床用阳和汤治缓慢型心律失常有效，但宜化裁：以鹿角霜、桂枝，温阳散寒。熟地、炙麻黄，和血养心，振奋心阳。炮姜温中散寒。合成温阳散寒，养心宁悸之方。 临床应用还应加减：如有高血压和心衰者，以蛇床子代替麻黄；心动悸甚者选加川芎、石苇、生龙牡、羌活；形寒肢凉选加仙灵脾、菟丝子、蛇床子；胸闷不舒，选加全瓜蒌、薤白、乌药；气短乏力选加生芪、仙鹤草、扁豆衣；腰酸膝软选加生杜仲、槲寄生、川断。 “阳和汤”这是外科的方，内科大夫用阳和汤来宁心悸。尤其是治疗缓慢性的心律失常，它两个主证：一个是温阳散寒，有肉桂、麻黄，它有鹿茸或者鹿角可以改成鹿角霜、白芥子和炮姜，这里面主要用3个药：鹿角霜、肉桂和泡姜；另外和血通滞用熟地。假如高血压心衰的病人引起心律失常，加蛇床子；心悸厉害的，加上川芎、石苇、龙牡和羌活。心悸用羌活非常特殊，从药理来讲，羌活里面的生物碱，能纠正心律失常；从中医来讲悸呀属于风，当然是内风，但中医的悸原生态，内风和外风息息相关，所以用羌活来平悸止悸不矛盾，药理又能抗心律失常，所以这是一个特殊用药。怕冷的加仙灵脾、菟丝子、蛇床子；胸闷、心悸的厉害加全瓜蒌、薤白和乌药；气短的加生芪、仙鹤草和白扁豆；腰酸的加生杜仲、槲寄生和川断。缓慢型的心律失常昨天我讲了，西医没办法，它认为这是个保护性的措施，不要吃药，实际上不是不要吃药，它是没有药。用中医温阳的办法，阳和汤加减有效。当然心律失常，甭管快速型的慢速型的，非常容易复发，复发的原因就是精神因素，心悸的病人心慌的时候，特别的紧张，特别害怕，怕心脏乱跳，跳了停跳，停跳就完了。但是往往这病人呢好了伤疤忘了痛，好了以后就不顾一切了，该生气生气，该着急着急，该吃喝吃喝，该抽的抽，所以复发率相当高。怎么办呢？这里我昨天讲了两个措施：第一个措施，就拿有效的药，快速型的慢速型的做成药粉，装在胶囊里面，至少吃1-2个月，1号胶囊，0.3g，一天吃3次，每次5个，这是一个措施；另外一个措施就是“两个本”，先天之本后天之本来巩固疗效，就是健脾调肾。用两个药：一个就是香砂六君子汤；一个就是杞菊地黄丸。 二十九.补心丹提心率 “补心丹”又名“天王补心丹”，出自明《摄生秘剖》，由生地、五味子、归身、天麦冬、酸枣仁、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗组成，滋阴养血，安神宁悸。 心率缓慢常因心肾不足，阴亏血少，心失所养而致。补心丹方意正好切中其病机，故用来提高心率有效。应用时以生地、玄参、天麦冬滋心肾之阴；党参、云苓健脾宁神；丹参、当归补血养心，炒枣仁、柏子仁、炙远志、五味子宁心安神，桔梗载药上行。 补心丹提心率还宜加味：加桂枝引入心经，加知母引入肾经且能清降虚火；补心气选加生芪、仙鹤草；养心血选加黄精、首乌、桑椹、大枣；滋肾阴选加杞果、女贞子、旱莲草；阳中求阴选加蛇床子、仙灵脾、生杜仲、槲寄生。 用补心丹并不是安眠，来提高心率，心跳缓慢的可以用补心丹。补心丹组成呢：第1滋阴，它滋的心肾之阴，用生地、玄参、天冬、麦冬；第2通过健脾来宁心，这很巧妙，就是用了气阴的关系，所以加了党参；第3个就通过补养心血用丹参和当归，再加上宁心安神的药炒枣仁、柏子仁、炙远志和五味子。这五味子是一个好药，酸收的好药，它里面的成分是五味子素，这个素很怕热，前几年风行于世，拿五味子来治疗肝炎，降酶，还做出了成药，但是五味子有个毛病，第一你要降酶，五味子必须后下，不后下这五味子素就破坏了，另外五味子的降酶要反跳，非常容易反跳，而且跳的比你服药之前的指标还要高，所以这几年，拿五味子来降酶的基本上都销声匿迹了，很少用了，但是五味子的酸敛作用，宁神作用，还是非常好的。第5个就是载药上行，因为心肾在上，所以它用桔梗，这它5个组方特点，构成了补心脏，提高心率，心率缓慢的用补心丹是个好方。但是你里面呢，可以随正变通，提高心率尤其是糖尿病的病人，心率很慢，你用党参就不合适了，这个时候你就可以用白扁豆，又能健脾，白扁豆还可以宁神，或者用生芪，生黄芪。 三十.心衰效方葶苈大枣泻肺汤 《金匮要落·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇里建“葶苈大枣泻肺汤”，由葶苈子、大枣2味组成。泻肺行水，祛痰平喘，专治痰水壅肺证。 葶苈子泻肺祛痰，降气平喘，利水消肿，其活性成分有明显的强心效用，故十分适宜于心衰的喘息水肿证，可视作心衰的效药。生用可致泻，防其峻烈佐大枣缓和并养胃气。 临证治心衰还宜加味：为增强心之力，选加生芪、炒白术；为增利水之力，选加泽泻、泽兰、车前草、冬瓜仁；为增祛痰之力，选加全瓜蒌、莱菔子、竹茹；为增平喘之力，选加紫苑、桑白皮、白菊花、桔梗、杏仁；为增清肺之力，选加鱼腥草、黄芩、浙贝。 三十一.三参饮治心肝病 自拟“三参饮”，由党参、丹参、苦参3味组成。 党参是健脾补气主药。丹参是活血养血的主药。苦参是清热燥湿奇药。药理证实：党参能增强肌体免疫功能和应激能力，延缓衰老、强心、保护缺血心肌及保肝；丹参有钙拮抗剂作用，增加冠脉流量，保护心肌缺血，缩小心梗面积，降低心肌耗氧量，降血压，降血脂，抗动脉硬化，抗凝血，增强心脑组织的能量代谢，还能保护肝损伤，促进肝细胞再生，抗肝纤维化；苦参对心脏有正性肌力作用，抗心律失常作用，保护心肌缺血，明显扩张血管而降压。凡心肝病久难治者，均可试投“三参饮”。古训：“久病属虚”，以党参补虚；“久病入络”，以丹参活络；“余邪未清”，以苦参清热，十分符合理法方药。只是苦参最易苦寒伤胃，用量控制在10g以内无妨，为防其苦寒还可选伍神曲、木香、生内金、砂仁、陈皮之类。 “三参饮”治心肝病还应加味：心病选加生芪、当归、仙鹤草、麦冬、黄精、全瓜蒌、薤白、川芎、赤芍、苏木、葛根、三七粉；肝病选加醋鳖甲、板蓝根、金钱草、川楝子、元胡、木香、郁金、神曲、生内金、连翘、当归。 三十二.瓜蒌些白白酒汤的应用区分 张仲景在《金匮要落》中分辨“胸痹心痛”系胸阳不足，阴邪（主要指痰浊、水饮）上乘，相互搏结而成。为此组建9个方：“瓜蒌薤白白酒汤”、“瓜蒌薤白半夏汤”、“枳实薤白桂枝汤”、“人参汤”、“茯苓杏仁甘草汤”、“桔枳姜汤”、“薏苡附子散”、“桂枝生姜枳实汤”、“乌头赤石脂丸”。 胸痹病，其治宜宣痹通阳，瓜蒌些白白酒汤为主方。用全瓜蒌30g，宣痹宽胸，祛痰散结为君。薤白10g辛温通阳，豁痰下气为臣。白酒半两通阳止痛，轻扬药势为佐使。药理明确薤白对心血管病药效的活性成分大蒜氨酸、挥发精油等只溶于酒而不溶于水，可见仲景用薤白加酒治胸痹病的科学性。 痰结胸中，痹阻胸阳更甚者，“心痛彻背”、“不得卧”，则加法夏，增强祛痰逐饮之力，便成“瓜蒌薤白半夏汤” 胸痹延及胃脘，“心中痞气”，“胁下逆抢心”，宜胸胃同治，既已瓜蒌薤白宣胸痹，又加厚朴、枳实调胃气，再入温通的桂枝，便成“枳实薤白桂枝汤”。 胸痹，“胸中气塞’短气”，偏水饮的用“茯苓杏仁甘草汤”；偏于气滞的用“橘枳姜汤”；偏寒湿急性作痛的用“薏苡付子散”；寒饮内停“心中痞”，上逆而“心悬痛”的用“桂枝生姜枳实汤”；“心痛彻背，背痛彻心”用“乌头赤石脂丸”（制附片、赤石脂、蜀椒、干姜）。 胸痹，脾阳亦虚宜补中助阳，用“人参汤”（人参、炒白术、干姜、炙草），又名“理中汤”；在《伤寒论》中倍草，加桂枝，名“桂枝人参汤”，主治中焦虚寒而兼外感表寒证；《和剂局方》加附子，名“附子理中汤”，主治脾肾阳虚证；加枳实、茯苓，名“枳实理中丸”，主治脾虚痞满，痰饮腹痛：《三因极一病证方论》加附子、肉桂，名“附桂理中丸”，回阳散寒之力更大；《明医杂著》加半夏、茯苓，名“理中化痰丸”，主治脾胃阳虚，痰饮内停证；《症因脉治》加黄连名“连理汤”，主治脾胃虚寒，呕吐泛酸证；《万病回春》去甘草，加蜀椒、乌梅、茯苓，名“理中安蛔汤”，主治脾胃虚寒，蛔虫腹痛证。 底下的是“瓜蒌薤白白酒汤”，这是《金匮要略》里面的，从痰浊论治的主方。80年代提出来从痰论治不是我的发明，不是我的创新，我仅仅是传承，因为张仲景已经指明了瓜蒌薤白白酒汤，一共七个方。人们光想到它温通，没有想到瓜蒌祛痰。我想到了，给它传承了，给它发挥了。它是宣痹通阳，忘了祛痰下气。当然我昨天讲了，这里面一定搁白酒，因为薤白的有效成分只溶于酒不溶于水。 第二就是“瓜蒌薤白半夏汤”，加半夏，祛痰的作用就更大了，它用的指要就这四个字“心痛彻背”。当然现在冠心病心痛很少了，绞痛更少了，给它发挥，闷、憋，喘不过气来，影响到背，影响到肩膀，发沉，这就是心痛彻背，这个时候你就用瓜蒌薤白半夏汤。当然不加半夏也行，用瓜蒌些白白酒汤也行，换什么呢？把半夏换成葛根。昨天我讲了，葛根的心血管效应也非常好，项背的阴经药也是葛根，半夏就怕它燥。 “枳实薤白桂枝汤”，当然现在不加枳实了，加枳壳，加厚朴，加桂枝，这就胸和胃同治了，这个痰浊即阻于胸又阻于胃，病人会有消化症状，纳呆、恶心、呕吐，这个时候用枳实薤白桂枝汤。 “茯苓杏仁甘草汤”，逐水饮。水饮啊，当然不用甘草，甘草经方里面调和诸药，实际上它能留水，对排水饮不利，所以不必加甘草。可以加葶苈子、大腹皮、茯苓、猪苓，就增加了逐水饮的效应。 “橘枳姜汤”，橘呀、枳壳和生姜。生姜用不着用，就是偏于气滞，也就是胸和肝同治，胸肝同治。当然你也不要用姜，你可以加上好多舒肝理气的药，尤其是柴胡和香附来提高疗效。 “薏苡附子散”，薏苡仁和附子，祛寒湿，祛寒湿呀。附子的副作用，原来我在上海跟个老师，很出名，陈老，他就善用附子，所以受他影响，毕业之初前两年，制附片用的很多，后来就不敢用了，当然要温呀，温里面要通呀。怎么办？我就把附子改成了鹿角霜。鹿角胶、鹿角光温不通，唯独鹿角霜是温而通，非常适合，当然还可以加上好多温通的药，比如可以加桂枝、川椒，炮姜，都是温通的药，还有乌药。 “桂枝生姜枳实汤”，生姜不用，改成枳壳，偏寒而切痛，温通止痛。 “乌头赤石脂丸”，加了川椒和生姜。川椒要注意呀，在北京地区最多用1g，它地理环境不一样，另外云、贵、川是潮湿，所以用川椒来祛湿，北方地区是干燥，用川椒多了不是麻的问题，反而要引起上火。它们倒过来，背痛彻心，背痛引起胸闷，乌头赤石脂丸。可用川乌、草乌，也可以用附片，但必须先煎半个小时。瓜蒌薤白白酒汤，经方里面的代表方，非常有效的方，是从痰论治的主要方。 “人参汤”，姜草不用，用参和白术，即补中又助阳。 “桂枝人参汤”，加倍甘草，加上桂枝，中焦虚寒，外感表寒，内外都寒。一个是虚寒，一个是实寒夹杂在一起，就拿桂枝人参汤。主要的用人参来治疗内虚，用桂枝来治疗外寒。 “附子理中汤”，这个方子也非常多用，是脾肾阳虚的主方，治疗脾肾阳虚呀，再加附子、枳实，理中加枳壳、云苓，就是中脘痞满。 痞满，“附桂理中丸”就理中汤里面再加附子、肉桂，回阳散寒。 “理中化痰丸”，加半夏和云苓，治疗阳虚的寒凝、水饮和痰浊，所以叫痰饮。光痰就叫痰浊，光饮就叫水饮，痰和饮都有就叫痰饮，这个名称一定要规范。 “连理汤”，加黄连，用于虚寒性的呕吐、泛酸。 “理中安蛔汤”，加了花椒、乌梅和云苓，治疗虚寒性的蛔虫证。 这些经方都比较管用，处理的原则，就上午给大家介绍的，取它的核心，抽掉它的姜枣草，进行加味经方能发挥很大的效应。 心衰; 郭维琴益气活血、温阳利水是心衰的重要治则。 基本处方为：党参15～30g，黄芪15～30g，益母草10～15g，泽兰10g，丹参20g，红花10g，桂枝6～10g，北五加皮4～10g，制半夏10g。在此方基础上，根据不同证型进行加减。方中以党参、黄芪益气，益母草、泽兰、丹参、红花活血利水，桂枝、北五加皮温阳利水，制半夏化痰止呕。在临床上具体可将心衰分为6个证型进行论治：一、气虚血瘀证 心悸怔忡，胸胁作痛，腹胀痞满，咳嗽气短，劳则心悸加重，气短。两颧暗红，口唇发绀，胁下积块，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉弱或结代。治宜益气活血，健脾利水。处方：补阳还五汤和五苓散加减。用药：黄芪，当归，丹参，泽兰，泽泻，茯苓，白术，桑白皮，葶苈子。若气虚明显，气短乏力者加党参。若水肿甚，小便量少者，加车前子，五加皮。 二、气虚阳虚证 心悸，喘息动则尤甚，脘腹冷痛，四末不温，下肢水肿，尿少。胁下积块，触之即痛，口舌、爪甲紫暗。苔薄白腻，舌胖，脉沉弱。治宜益气活血，温阳利水。以真武汤合五苓散加减用药：黄芪，泽兰，桑白皮，葶苈子，干姜，桂枝，苍术，白术，紫苏子，车前子，茯苓。气虚重者，加生晒参补气。若水肿重者，加猪苓，泽泻，五加皮。 三、水泛心肺证 心动悸，静息状态下亦可见，喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰。畏寒肢冷，身疲倦怠，腰以下水肿，胁下积块，触之即痛，口干不欲饮。唇舌紫暗，爪甲至节紫暗，苔白腻水滑，脉沉无力或结代。治宜益气活血，温阳利水，化饮定喘。小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减。药物：麻黄，芍药，细辛，干姜，甘草，泽兰，桑白皮，葶苈子，桂枝，白术，猪苓，茯苓，车前子，白果，白芥子。兼有气虚者，加党参、黄芪等益气。兼有畏寒肢冷者，加用附子温阳散寒。若痰浊内停于肺，日久化热，而见咳嗽喘促，痰多黏稠色黄或黏稠痰难咳出者，可用麻杏石甘汤和苇茎汤加减。 四、气阴两虚证 心悸气短，劳则加重，自汗胁下肿块，下肢水肿按之不起，倦怠嗜卧。盗汗两颧暗红，虚烦不眠，五心烦热。舌暗红，苔少或剥脱，脉沉细结代。治法：益气活血，育阴安神。生脉饮合炙甘草汤加减。药物：党参，麦冬，五味子，黄芪，泽兰，女贞子，桑白皮，葶苈子，合欢皮，远志，酸枣仁，知母。若盗汗明显，应加浮小麦、胡黄连等滋阴敛汗。 五、气血两虚证 心悸气短，动则心悸，神疲乏力，食欲欠佳，食后腹胀，腰酸腿软，腰以下肿，胁下积块质硬。头晕眼花，面色无华，记忆力差，不寐多梦。舌暗淡体胖，有齿痕，脉沉细。治法：益气养血安神。方以八珍汤合五苓散加减。药物：党参，黄芪，当归，赤芍，白芍，鸡血藤，桑白皮，葶苈子，泽兰，远志，炒枣仁，茯神木，车前子，桂枝，白术，茯苓。兼有形寒肢冷，腹中隐痛者，加桂枝，干姜温中助阳。血虚甚者，加熟地、阿胶、紫河车并重用黄芪益气生血。 六、阳气虚脱证 气喘吸促，呼多吸少，尿少水肿，烦躁不安，不得平卧，面色苍白或晦暗，张口抬肩，汗出如油，昏迷不醒，四肢厥逆或昏厥谵妄，舌质紫暗，苔少，脉微细欲绝或沉迟不续。治法：回阳固脱。方药：参附龙牡汤加减。用药：人参，炮附子，煅龙骨，煅牡蛎，麦冬，五味子，山萸肉。若有水肿者，加北五加皮、猪苓、茯苓等利水消肿。若神昏不醒者，加麝香、苏合香等芳香开窍。可以生脉注射液及西药并用以抢救生命。 顽固性心力衰竭患者在治疗时常使用大量的利尿药，极易导致津液损伤、阴液损耗。到晚期更易表现出阴阳俱虚、气阴不足之征，故可酌情应用养心阴、敛心气的药物。临床观察，用补气、活血、利水之中药可降低血液黏稠度，提高脉压差，改善心功能使气血运行通畅，血瘀水停自除。实际上，益气活血、温阳利水之剂与强心、利尿、扩张血管的西药有共同的协同作用，促进心肌收缩力、减轻心脏前后负荷、提高有效循环血量、改善微循环、促进细胞代谢，从而缩短了病程，提高疗效。 附：秘验方介绍 自拟方 【组成】党参15g 生黄芪20g 泽兰15g 葶苈子15g 丹参20g 红花10g桂枝6～10g 北五加皮4～10g 制半夏10g 【功效】益气活血、温阳利水。 【主治】气虚血瘀、阳虚水泛之心衰。症见心悸，喘息动则尤甚，脘腹冷痛，四末不温，下肢水肿，尿少。口舌、爪甲紫暗。苔薄白腻，舌胖，脉沉弱。 【用法】水煎服，每日1剂。 【方解】方中以党参、黄芪益气，益母草、泽兰活血利水，桂枝、葶苈子、北五加皮温阳利水，制半夏化痰止呕，丹参、红花活血化瘀。 【加减】如咳嗽喘息不得卧者，加炙麻黄、苏子、葶苈子、桑白皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白痰涎，加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品；若阳虚畏寒肢冷明显者，加附子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者易出现咽干口燥之象，可加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝，加麦冬、五味子；顽固性心衰、心脏扩大者，北五加皮用量宜少；有呕吐者加竹茹、生姜；若见阳脱，可用生脉饮、四逆汤合方以益气回阳救逆，并配合相应的急救药。 【点评】在心衰的治疗中，强调应重用益气药，同时注重温阳药、活血药、利水药、理气药、养心阴敛心气药的应用。因心主血脉，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故宜重用益气药。心气虚、心阳衰微是心衰的主要病因病机，日久可致脾肾亦虚，用温补肾阳、温通心阳的药可化气行水。心气虚心阳虚衰导致血行不利、血脉瘀阻，在整个治疗过程中均应注重应用活血药。心阳虚，肺脾肾亦虚，可见水液运化不利、气化不能，最终水液代谢失调出现水肿、咳喘等症，利水药的应用对于消退水肿、改善症状至关重要。心气虚者，多有气滞血瘀、血脉瘀阻，宜应用理气药，且理气药有助于提高活血利水药的疗效。 【验案】1．患者，男，52岁。 冠心病史11年，近1年来出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解，自觉发作时心悸，乏力，双下肢胀，口唇发绀，时有气短，近半月来因劳累诸症加重。现症：精神倦怠，呼吸困难，胸闷气短，心悸，动则加重，乏力，双下肢胀，纳差，大便秘结，夜寐不安。查体：血压113/83mmHg，心率80次/分，两下肺可闻及细小水泡音。舌体胖而暗淡，有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。辨证为气虚血瘀水停。治以益气活血利水法。处方：党参15g，生黄芪20g，泽兰15g，车前子（包煎）15g，猪茯苓15g，葶苈子（包煎）15g，桑白皮10g，丹参20g，红花10g，桃仁10g，远志10g，炒枣仁15g，郁金10g，枳壳10g，赤芍10g。服14剂诸症平。 【按语】本患为喘症，因心病日久，心气虚，心阳衰微，致脾肾阳虚，故活动后则胸闷，心悸，气短；脾肾阳虚，脾失健运，无力腐熟水谷则纳差；水液运化不利，温煦不足则四肢发胀；心主血脉，心气虚则血脉运行不畅形成血瘀见舌质紫暗。证属气虚血瘀水停。方中以党参、生黄芪益气；车前子、猪茯苓、葶苈子、泽兰、桑白皮健脾泻肺利水；丹参、红花、桃仁、赤芍、郁金、枳壳活血通络；远志、炒枣仁养心安神，疗效满意。 2．李某，男，52岁，1984年11月14日入院。1970年患“风湿性心脏病，风湿活动”，1972年始出现“心衰”“心房纤颤”，间断服用地戈辛、利尿剂。1981年心衰加重，每天服用地戈辛片0.25mg，但因用后恶心呕吐，致心衰加重，遂来求中医治疗。来时心悸喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰，量多，咳时伴大汗出，乏力肢冷，食欲欠佳，口干欲饮，舌质紫暗、苔白腻，脉沉细促。检查：心率116次/分，心律绝对不齐，强弱不等，二尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期及舒张期杂音，两肺底可闻及细小湿性啰音，肝于肋下1.5cm、质中等硬、有触痛，下肢水肿（++），口唇爪甲紫绀。超声心动图证实为风心病、二尖瓣狭窄并关闭不全，以狭窄为主。心功能测定，PEP/LVET=0.6943。辨证分析：病因久居潮湿之地，加之劳倦过度，而患风湿痹证，复感外邪内舍于心，而致心悸，病久脾肾阳虚、脾失健运、肾失气化、水饮内停、上犯心肺、外溢肌肤而致病情加重。治当益气活血、温阳利水、化痰定喘，处以上方加减。服药3剂后，咳喘减轻，尿量增加。再进3剂，已能平卧，不喘，心不慌，食欲大增。 【按语】上方用治心力衰竭，服3～5剂，心衰症状基本缓解，病情明显好转。其主药为北五加皮，据研究，北五加皮含有强心苷，其粗苷作用与毒毛旋花子苷K相似，有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，但过量易致中毒。临床应用应根据体重大小酌情用量，成人体重约50kg者，一般每剂4g，开始服2天后酌情增减。另外，对顽固性心衰、心脏扩大，对洋地黄类药耐受量小者，北五加皮的用量亦小。该药部分患者服后会恶心呕吐，故佐制半夏；吐甚者，可加用竹茹、生姜；咳嗽喘息不得卧者，酌加苏子、白果、麻黄等；若水肿明显、伴咳吐稀白泡沫痰者，可酌加白术、茯苓、猪苓、车前子、苏子、白芥子等，健脾利水、祛痰；若阳虚明显、畏寒肢冷者，可酌加菟丝子、仙茅、补骨脂等，温补肾阳，或酌加桂枝，佐以麦门冬；若有阴虚表现者，去附子片，加麦门冬、五味子等；若见阳脱，可用生脉、四逆合方，以益气回阳救逆。 |
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