【原】【儿科麻醉】先天性心脏病手术中心肺交互作用

先天性心脏病手术中心肺交互作用

心肺交互作用患者间差异显著，故一种通气策略或方案不可能适用于所有患者。正确的方法应该是，通气模式须与患者个体血流动力学状态匹配，以保证适当的心输出量和气体交换。术后恢复期可能需要经常调节通气模式和参数，并关注肺容量和气道压力的变化。

1

肺容量

肺容量变化对肺循环阻力PVR影响巨大，FRC时PVR最低，低通气和高通气都可能导致PVR显著增加。低潮气量时由于肺泡间隔间质牵引力降低，肺泡塌陷。此外，肺泡外血管如肺动脉分支径向牵引力降低，横截面直径减少。相反，肺过度膨胀可能导致肺泡间隔拉伸和肺泡外血管压迫。

PVR升高增加右心室后负荷或室壁张力，损害RV功能并导致继发于室间隔移位的左心室顺应性降低。除了低心排血量，还可观察到RV功能障碍体征，包括三尖瓣反流、肝大、腹水和胸腔积液。

见图：

2

胸膜腔内压

正压通气时平均胸膜腔内压增加导致体、肺心室前负荷降低，但对各个心室后负荷的影响则与之相反。

3

右心室

正压通气时RV前负荷降低可能使心输出量减少。正常情况下右心室舒张顺应性极高，肺循环能够适应血流变化但压力变化不大。平均胸腔内压增加直接压迫肺泡外和肺泡肺血管而增加RV后负荷。

RV顺应性正常、手术后心室无残余容量或压力负荷的患者，正压通气引发的前后负荷改变几乎不影响RV功能。然而，这些影响在RV生理功能受限的患者，尤其是那些切开右心室修复法洛四联症、肺动脉闭锁或永存动脉干的患者，对RV功能的影响会被放大。虽然右室收缩功能仍可维持，但舒张功能不全常见，并伴有RV舒张末期压力增加和RV充盈受损。

机械通气对RV功能的潜在危害值得重视。通气目标应是在保持肺容量的同时，以尽可能低的平均气道压通气。RV生理功能受限的患者，虽然推荐使用低峰值吸气压、较短的吸气时间、增加间歇性强制频率和低水平PEEP通气策略，但这种通气模式的小潮气量（如6~8ml/kg)可减少肺容积和FRC，从而增加PVR和RV后负荷。压力控制通气模式下的另一可选策略是使用更大潮气量12~15mlkg，更长吸气时间0.8~1.0s，增加峰值吸气压力至30cmH,0左右和较低的PEEP(即宽△P)，并减慢间歇性强制呼吸频率至12~15次/分。在相同平均气道压力下通过维持RV充盈和肺容积并减少V后负荷以增加RV输出。

4

左心室

肺容量变化也影响LV前负荷。肺泡和肺泡外血管径向牵引增加或减少肺容量，可能导致肺血流减少进而影响体循环心室前负荷。

体循环动脉压力较高，不受肺部膨胀或收缩期间径向牵引的影响。因此肺容量的变化影响LV的前负荷，但其后负荷仅取决于胸膜腔内压变化，而与肺容积变化无关。

不同于RV，正压通气对LV的主要影响是后负荷减少。根据LaPlace定律，室壁应力与左心室压力和LV曲率半径成正比。LV跨壁压力是其腔内压力和周围胸内压力之差。假设动脉压和LV直径恒定，正压通气时胸膜腔内压增加将降低跨壁梯度，从而降低LV室壁应力。因此，正压通气和PEEP对左心室衰竭患者非常有利。

LV功能不全、舒张末期容积和压力增加的患者，可能因肺水增加、肺顺应性降低和气道阻力增加而损害呼吸力学。新生儿呼吸储备有限，呼吸做功增加可导致早期疲劳。LV功能不全新生儿和婴儿机体总耗氧量的很大部分用于呼吸做功，导致喂养不良和发育迟缓。因此，正压通气减少呼吸做功和氧需，对有明显容量超负荷和心室功能不全的患者有益。

5

肺损伤

须注意，机械通气可能导致严重肺损伤，特别是高潮气量时。潮气量大且快速变化可能导致肺泡隔形成剪切应力和随后的肺泡毛细血管破裂。同样机制下气体泄漏也能导致微循环破坏，肺水总量增加进而增加气道阻力和降低肺顺应性。

肺部疾病通常不均匀，不同肺区时间常数不同也即“快”“慢”肺泡的概念。当使用定容通气策略时，顺应性大的肺泡将比塌陷或慢时间常数区域优先扩张，从而导致局部肺泡过度扩张和创伤。这在压力控制通气策略下可能不太明显，因为顺应性大或速度更快的肺泡将膨胀到预设压力，随后，依赖于吸气时间，时间常数低的肺区将逐渐膨胀并复张。

虽然CHD患者术后，较大潮气量12~15ml/kg有利于在低PVR下维持肺容量，但如果长时间使用高容量策略可能会造成肺损伤（即容量损伤）。压力控制模式通气则能够维持潮气量相对恒定，但不会出现吸气压力峰值的大幅度波动或局部肺泡过度扩张。反复评估通气模式并根据血流动力学反应调节非常关键。所幸，大多数CHD手术患者无实质性肺部疾病和呼吸力学改变，如继发肺水改变等通常在手术修复完成和CPB后利尿得到解决。

6

呼气末正压

PEEP用于CHD患者一直有争议。最初认为其无助于改善气体交换，且增加气道压力可能对血流动力学产生不利影响，并导致肺损伤和漏气。然而，PEEP增加FRC、促进肺复张，并将肺水从肺泡隔重新分配到顺应性更好的肺门周围。这两种效应都会改善气体交换，降低PVR。然而，PEEP水平过高可能会增加RV后负荷。通常3~5cmH20的PEEP有助于维持FRC和肺水重新分配而不影响血流动力学。

笔记/吴雅君

排版/肉肉

  END