第一章：太阳病第三篇：太阳变证证治第2节：太阳热症证治主要方剂第一组：桅子豉汤类（1）桅子豉汤 （2）（桅子甘草豉汤）（3）（栀子生姜豉汤）（4）桅子厚朴汤（5）栀子干姜汤第二组：麻杏石甘汤证病候 第三组：白虎加人参汤证 第四组：黄芩汤类（1）葛根黄芩黄连汤（2）黄芩汤（3）黄芩加半夏生姜汤 第一组：桅子豉汤类（1）：桅子豉汤【原文】发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒。心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
【组成】肥桅子十四枚,香鼓四合。
【功用】清热除烦。
【煎法】右二味,以水四升,煮桅子取二升半,去滓;内鼓,更煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得快吐者,止后服。 （2）桅子甘草豉汤【组成】桅子十四个,炙甘草二两,香豉四合。
【煎法】右三味,以水四升,先煮桅子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
【功用】清气分热。（3）栀子生姜豉汤
【组成】桅子十四个,生姜五两,香豉四合。【煎法】右三味,以水四升,先煮桅子、生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
【功用】清热除烦,逐饮止呕。首先这个病经过发汗，经过催吐，经过泻下，表邪入里化热，从临床症状来看，是邪热留扰胸膈，郁热扰心，出现了“虚烦不得眠”。仲景为什么把它叫做“虚烦”，这个虚不是正气的虚，而是指这个热没有和有形的病理产物相结。有形的病理产物相结指的是什么呢？痰、水、饮、食积、瘀血、虫积，这些都可以把它叫做有形的病理产物。在《伤寒论》中有一个用词的习惯，凡是邪气和有形的病理产物相结的，仲景习惯用“实”字，比方说，以后我们会提到的热邪和胸膈间的痰水相结，仲景把它叫做“结胸热实”，你看用的“实”字，热邪和胞宫的瘀血相结，热入血室，仲景在治疗的时候说“刺其门，随其实而取之”。在阳明病中的三个承气汤适应证中，“潮热者此为实也”，“此为实”都用到“实”字，因为那是热邪和阳明的糟粕相结合，阳明的糟粕是有形的。在瓜蒂散证中，仲景用到了“此为胸中实”，为什么用实字呢，因为瓜蒂证它是指的胸中膈上有有形的痰饮，有有形的痰浊，所以他用“实”字。所以伤寒论中的实字如果是指病理的话，常常是指有形的病理产物，有形的邪气，而对无形的病理产物，无形的邪气，像在这里，这个热邪是无形的热邪，还没有和痰饮、水湿、食积、瘀血相结，仲景不仅不用“实”字，而且反而用的是“虚”，所以这里的“虚烦”指是是和“实烦”相对的，像大承气汤的适应证有心烦，那是实烦。像大结胸证也有心烦也有心中懊恼，那也是实烦，只不过指的是邪气没有和有形的病里产物相结合，而不是说正气虚。因此我们在描述它的病机的时候，我们就可以说虚烦证是怎么回事呢？是太阳病误治以后使无形邪热蕴郁胸膈，留扰心胸，郁热扰心，轻的就见心烦不得眠，它心烦它就不能够闭目静心，这个眠字指的不是睡觉，仲景用寐指的睡觉，这个眠通瞑，瞑的意思是指的闭目，成语有“死不瞑目”那个“瞑目”就是闭目。眠和瞑一声之转，眠就是闭目。 它因为心烦瞪着两个眼睛，不闭眼睛。“若剧者”，就是严重一点的，“反复颠倒”，碾转反侧，坐卧不宁，“心中懊恼”，心中烦郁，无可奈何。这个心中懊憹这个症状实际上就是胃脘部的一种噪杂，那种似饥非饥、似热非热，似胀非胀，似痛非痛的那种说不出的难受。 所以这是郁热扰心，只有郁热扰心才能出现这样的心烦，用桅子豉汤来主之，用桅子豉汤来清宣郁热。大家都知道，桅子是一个清理三焦之热的药，豆豉是一个宣散的药，两个药结合起来，有清有宣，有一个清宣郁热的作用。上焦的热因为上焦离表很近，所以要清宣，把热散出去。“若少气者”，这是火热伤气，这个火热邪气是容易伤人体的正气的，这就是古人所说的“少火生气，壮火食气”，少火是指的人体的阳气，人体的阳气有温煦的作用，有气化的作用，那就可以化生人体的正气，壮火是指的实热，指的人体的邪气，壮火是邪气，他有消耗人体正气的作用，壮火食气，他指的是少气，少气和短气不是一个概念，短气是指的无形邪气的阻滞，气不畅的一种感觉，少气是气不足的一种感觉，用桅子甘草豉汤主之，在桅子豉汤上加上一味甘草，它的作用是清宣郁热，兼以益气。甘草是补气的，用的是灸甘草，为什么不用人参呢，因为人参它是热证，用人参怕助热，所以用甘草来补气。“若呕者，桅子生姜豉汤主之。”这个呕吐，是火热扰胃，导致了胃气上逆，所以加一味生姜，兼以和胃降逆止呕。所以在桅子豉汤清宣郁热的基础上加一味生姜，兼以和胃降逆止呕。 现在我们往后翻看这个桅子豉汤、桅子甘草豉汤、桅子生姜豉汤。 桅子豉汤，我们在讲中药的时候讲过，在讲方剂学的时候肯定也讲过，我们现在又遇到过，你看“上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服。”所以桅子豉汤用十四个桅子，四合豆豉，二四得八，八十毫升的豆豉，这是两次的治疗量。“温进一服。 得吐者，止后服”。这个“得吐者止后服”其实就是《伤寒论》的原文，其实不应该加逗号。后面的桅子甘草豉汤，在桅子豉汤中加上甘草二两，也是分两服，所以甘草也是一次用的一两，也是十五克。桅子生姜豉汤是在桅子豉汤上加上生姜五两，生姜加的量比较多的，也是两次服，那么一次就是二两半，也是三十多毫升的量。方后还有一个“得吐者止后服。”所以如果我们按照发汗方“得汗者止后服”，按照泻下方“得下者止后服”这样的逻辑来推测的话，当我们看到桅子豉汤后面有“得吐者止后服”的话，很容易让我们误解为桅子豉汤有催吐作用。会不会这样误解呢？你看得汗者止后服，那说明那是发汗的方子，“得下者止后服“，那说明那个药是泻下用的，用这个逻辑很容易推断出来“得吐者止后服”是指桅子豉汤有催吐作用，事实上桅子、豆豉并没有催吐作用。为什么吃完这个方子会呕吐呢？这主要是热郁胸膈的时候，用了桅子豆豉这类的方子宣散了心中的郁热，使这个郁热得了一定的松解，然后正气驱邪外出的时候，常常有一鼓作气，一吐而把邪热驱逐出体外的这种机转，这是正气的一种作用，而不是药物的作用。 这个中医是一个很仁慈的医学，邪气在体表的时候，我们用皮肤这个半透膜来通过发汗的方式把体表的邪气、体表的毒素排出体外，什么叫半透膜？我们的皮肤能够呼吸，排出二氧化碳，吸收氧气，我们的皮肤能够出汗，能够排泄代谢产物，但是我们人体内的营养物质、我们人体内的血液不会通过皮肤透出体外，所以这个就叫半透膜。保留了人体有用的东西，排泄了人体代谢的产物，这就叫半透膜。如果邪气在体一表、毒素在体表，我们就因势利导，对邪气出路是用发汗的方式，是利用皮肤这个半透膜把邪气排出体外。所以当郁热流扰胸膈的时候，吃了药了，这个郁热得到松解，这个正气要驱邪外出，它也得有一种方式，什么方式？它就把胃内容物排出体外，然后就把胸膈中的毒素、胸膈中的这种热邪带出体外，所以这个就是吃了桅子豉汤可能会出现呕吐的原因，是机体排除毒素的一种反应。因为的胸膈中，你要在想通过胸膈中的哪一个半透膜才能够和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜这是偏于上部的，通过食道的粘膜，胃的粘膜来分泌一些代谢的产物，然后把胸膈中的郁热给带出去了。一吐它不带走一些热量吗？像我们有一些小伙子，他告诉我说“老师，我为什么撒完尿以后，全身有一个寒颤？”我说“你的尿里面它带走一些热量，所以你的阳气一时有点不足，所以你会打一个机灵，有一个寒颤的过程”。所以胸膈中的郁热，靠什么方式能够一下子排泄出去？就是靠的是把胃中的内容物给吐除出来，这样就把热量、把邪气、把毒素给带走了，所以这里的“得吐者止后服”，是吃药以后的一种反应，热郁得越严重，出现呕吐机转越多，心烦越严重，出现呕吐的情况也越多见，当然这个热郁得不严重，吃完药以后也就是平平静静的。不会出现呕吐，所以尽管是吃了桅子生姜豉汤，生姜是止吐的，和胃降逆止呕的，但是毕竟吃完这个方子以后，它调动了人体的正气，如果驱邪以外出的话，它仍然有呕吐的这种机转。吃完桅子生姜豉汤，这个呕吐是驱邪外出的表现，在吃药之前的这个呕吐，是火热扰胃的表现。所以这一点大家应当分清楚，桅子豉汤本身没有治疗的时候，兼有呕吐的，那是火热扰胃，这个呕吐是病理性的，它不能把毒邪、热邪带出体外。吃完桅子生姜豉汤，正气驱邪外出，一鼓作气出现的这个呕吐是驱邪外出的表现，它是把邪气带出了体外，所以吐出来以后，原来的那个心烦的证候，原来的那个呕吐的证候就会得到缓解。这就和桂枝汤证本身用药之前它就有“自汗出”，这个“自汗出“它是病理性的，有吃了桂枝汤以后，喝上热稀粥，盖上被子保温发汗，那么使它发汗，这种发汗叫药汗，是驱邪外出的。病理性的自汗出和用药之以后的汗出，它的作用是不一样的。 同样的道理，在桅子生姜豉汤中原来的这个这个呕吐是病理性的，吃了这个药后，正气驱邪外出，一鼓作气的这个呕吐是驱邪外出的表现，它和原来那个呕吐是不同的。 接着我们看第77 条，“发汗，若下之而烦热，胸中窒者，桅子豉汤主之。”用过汗法，用过下法，结果导致了余热留扰胸膈，出现了烦热，心烦是余热扰心的表证，这个热是余热未尽的特征，胸中窒是火郁胸中气机，出现了烦热这种表现，这个热是郁热内陷的表证，胸中热，是胸中郁热气机，他感到胸中窒闷不利，火郁胸中气机，胸中窒闷不利，在这种情况下依然用桅子豉汤清宣心中郁热，而不用加行气的药，你把火郁得到了宣泄，气机自然畅达。 第七十八条，“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，桅子豉汤主之”。这里他写到了具体病例，实际上《伤寒论》里的原文都是一条一条的病例。一个外感病五六天的时候，用了大的泻下的方法，“身热不去”是余邪未尽，“心中结痛”这是火郁心中气机，由气及血，然后导致了血脉不和或者说血络不和，所以就出现了心中结痛这样的临床表现，“未欲解”病没有好，那么治疗上怎么办呢？那是火郁气机，是留气积血所造成的，当然还是解决火郁，用桅子豉汤来治疗。 所以在这里，既不用加行气的药，也不用加活血的药，就可以解决火郁心中的这种“心中结痛”的问题，所以我们今天遇到某些心绞痛的病人，如果遇到他他主诉胸膈中种疼痛而且有一种灼热的感觉的话，我们经常在这个方子里面加桅子，豆豉不怎么用，经常加桅子。桅子本身就有一种止痛的效果。所以在外伤科中，在烫伤中也经常用到桅子这个药，它有清热、止痛的效果。 （4）桅子厚朴汤【原文】伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。
【组成】桅子十四个,厚朴四两,枳实四枚。 【功用】清热除烦,宽中消满。
【煎法】右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。 这个“心烦”是余热流扰胸膈，郁热扰心。这个“腹满”是火热下扰，使腹部气机不畅。上面有心烦，下面有肚子胀，这两件事情都使病人感到难受，所以“卧起不安”，心烦也是碾转反侧、坐卧难宁，肚子胀也是使他碾转反侧、坐卧难宁，所以“心烦、腹满，卧起不安”这个时候仲景用了什么方法呢？桅子厚朴汤。用桅子来清心中的郁热，用厚朴和枳实来行气消满。我们注意到一个什么问题呢？这张方子里没有用豆豉。为什么没有用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。现在火热已经下扰，使腹部气机不畅了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子来清热，用厚朴、枳实来行气消满。 （5）栀子干姜汤【原文】伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。
【组成】桅子十四个,干姜二两。
【功用】清热除烦,温中暖脾。
【煎法】右二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服。得吐者,止后服。这个丸药是汉代流行的一种具有强烈泻下作用的成药。据考察，汉代流行的这种具有强烈泻下作用的成药，大体是两大类，一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂，这类药适合于治疗腹水这类的病证。比方说，汉代由于寄生虫病的原因，可能引起肝硬化腹水的病人比较多，腹胀如鼓，痛苦难耐。在那种医疗条件下，没有更多的方法可以治疗，所以经常买一点含有甘遂制剂的具有泻下逐水功能的成药，一吃，大小便一通，不久这种肚子胀满的症状暂时得到缓解。以至于这个药被人们用得比较多，所以它才做成成药。另外一类呢，是以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。汉代的时候，平均气温比现在要低一些，人们粗茶淡饭，饮食生冷是常见的事情，难免就导致寒积内滞，出现了梗阻。食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻，也是腹胀如鼓、恶心呕吐，腑气不降。由于这种证候非常常见，所以也就有流行的一种泻下寒积的，以巴豆这种辛热泻下剂为主要成份的泻下药，这种丸药用的机会也就比较多，人们买完了一吃，大便一通，这种寒凝食滞的证候得到了缓解。所以汉代的丸药就两大类，一类是泻下逐水为主的，一类是辛热荡除寒积为主的，现在临床上这两类的证候非常少见，自然治疗这两类的成药就不会再流行。“伤寒”一个外感病，“医以丸药大下之”，无论是巴豆制剂还是甘遂制剂，对一个外感表证来说，那都是不适合的。 结果导致了表邪不解，余热留扰胸膈，出现了胸烦，同时脾气脾阳被伤，又出现了下利，余热不去，又出现了身热不去又有微烦，余热未尽，因为用过丸药，他下面又有下利不止，这就形成了上有热，下有寒，上热下寒的证候。上热表现了身热不去和心烦，下寒表现了大便溏泄。在这种情况下，单纯的清上热，就容易更伤脾阳伤脾气，单纯的温下寒，就容易助上焦的热，所以仲景采用了栀子甘姜汤清上温下，当然这个上和下是相对而言的，这个下实际是中焦，是脾胃，清上温下，清解胸中的热。温脾阳散脾寒，治疗虚寒性的下利，这是个典型的寒热并用的方子。 过去有一次给本科班的同学上课，课间的时候一个同学走到我跟前，他拿着两个半杯的水，一杯显然是热的，一杯显然是凉的，你看哪杯是热的，哪杯是凉的？他这话没说完，我就知道他要干什么。因为那天下课的时候正好讲到了栀子干姜汤，你是不是想把这两杯水倒在一块，问我这水是凉的还是热的。他说是。结果这一倒显然是温的。他说”干姜是热的，栀子是凉的”煮在一个锅里，那就温了，清热的药也不清了，温里的也不温里了。我说中药在人体内的作用，和简单的冷水热水相混合的物理作用是不一样的。中药它有性味，它有归经。可以说，大路朝天，各走半边。栀子是清三焦之热的，干姜专门是温脾阳散脾寒的，它们并行不悖。它和单纯的冷热相均衡成温水的物理效应完全不是一回事，它在体内各发挥各的作用。 一个病人明显的是热证，你给他开寒凉的，清热的药，这种大夫容易当。明显的是寒证，你给它开温里的清寒的药，这医生的方子也好开。 问题是在临床实际上，有许多病人常常是寒热并见，虚实兼有，你根据他的具体的实际情况，开一个寒热并用，攻补兼施，特别符合这个病人情况的方子，这才算一个高明的医生。 在《伤寒论》中，寒热并用，攻补兼施的这种组方成就是很高的，所以我们要特别注意学习它，这种组方的思路，组方的方法，继承它这种组方的成就。 干姜和栀子同用，一个清上热，一个温下寒。这是我们遇到的寒热并用的第一张方子。 “凡用栀子汤，病人久微溏者，不可与服之”。栀子豉汤这类的方子，包括我们前面已学的，栀子豉汤、栀子生姜豉汤，栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等等，这些方子毕竟是以清热、寒凉为主，所以病人如果平素久微溏，平素就有脾阳虚，脾气虚，而大便稀溏的话，你再用栀子豉汤的时候，就”不可与服之”。（当然）它不是绝对的不可以服之，你要注意，你要慎重一些，谨慎一些。因为栀子豉汤这类的方子毕竟是清热的，偏于寒凉的，免得用它以后更伤脾阳，但是话又说回来，如果你的这个病人，平素就有脾阳虚的便溏，但是现在呢，他又正在患了余热留扰胸膈的虚烦证，那你怎么治疗呢？我想问大家，刚才我们讲的第80 条的那个栀子甘姜汤清上温下，就是一个很好的方子。所以久微溏，又有虚烦证的，那就有栀子干姜汤清上温下就可以了。 到此为止，我们把栀子豉汤在太阳病篇所涉及到的类方和它的适应证都谈完了。我们在这里给上述讲的这些条文作一个小结。这个证候叫虚烦。所以小结的题目就是虚烦证治，证是讲的证候特点，治是讲的治疗方法。 首先讲它的成因，太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，余热蕴郁心胸，就形成热郁胸膈证，这是讲它的成因。那么以下呢就是讲它的主证和主证具体的病机。郁热扰心，轻的就见到心烦不得眠，重的就会见到反复颠倒，心中懊恼。这在我们前面的原文中都提到了。它的病机，它的临床表现，大家都已经很清楚了。火郁气机，则兼见胸中窒，因为胸为气海，郁热留扰胸膈的话，它会影响胸中的气机，胸中气机不能畅达。那就会出现胸中室闷不通的一种感觉。气郁及血，因为气行则血行，气为血帅，所以气郁以后，可能会影响血液的运行。气郁及血，血络不和。 那就可以兼见胸中结痛。心中实际上还是胸中，心中有一种结滞的、凝滞的、疼痛的感觉。余热留扰胸膈，余热未退，会伴见身热不去。刚才我们提到的就有身热不去，或者烦热，这是有热的征兆。为什么把这个证候叫做虚烦呢？名以虚烦。是说邪热没有和有形的病理产物相结，所以这个虚不是正气虚，它是热邪和有形的病理相结，仲景把它叫做实。 它（虚烦）是和那个虚烦相对的。因此它的症状，“故其证当按之心下濡（RUAN）”，通那个柔软的软。以后我们再遇这个字时再进一步讲，在这里不读RU，它通软，读音和词义和柔软的软一样。因为它是热邪没有和有形的病理产物相结，所以这个地方按上去是柔软的，治以栀子豉汤，清宣郁热。这是虚烦证最主要的证候。 那么我们接着谈它的兼证。若火热伤气，而兼见少气者，这时候用什么方子呢？用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气，这是一个加减方。 若火热扰胃，这时候可以兼见呕吐者，用栀子生姜豉汤，清宣郁热，兼以和胃降逆，这又是一个加减方。若火热下扰，使腹部气机不畅，而见心烦腹满，卧起不安者，这个时候使用栀子厚朴汤，清热行气，宽中消满。最后还有一个加减方，若虚烦兼脾虚便溏者，这时候用栀子甘姜汤，清上温下。这样的话在太阳病篇，我们把涉及到的虚烦证的证治，包括它的加减方证就归纳这么多。 当然最后还有一句话，栀子豉汤的使用禁忌，凡是素体脾阳虚，中焦有寒而大便溏薄的，应当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。 栀子豉汤的适应证，我们到阳明病篇的时候还会谈到。到时候我们还会和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。关于太阳辩证热证中的第一组证候我们就谈完了。 第二组：麻杏石甘汤证病候 【原文】发汗后,不可更行《桂枝汤》,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
【组成】麻黄四两,杏仁五十个,炙甘草二两,石膏半斤。【功用】辛凉宣泄,清肺平喘。
【煎法】右四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。麻杏石甘汤证病候。 1，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可以麻黄杏仁甘草石膏汤。” 2. 下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。” 这两条原文，文字描述差不多，只不过病的来路，一个汗后，一个下后。无论是汗后还是下后，现在它突出的表现主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人，你怎么样进行辩证、鉴别诊断？在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，有麻黄汤适应证的无汗而喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘，这两个方证，它的特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。首先麻杏石甘汤证病候提出的主证，“汗出而喘”就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。 那么是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出，它说“无大热者”，也不是没有目的而说的。它是说这里没有阳明里大热，没有阳明里大实。所以这两条短短的原文，把《伤寒论》中主要的喘证，全进行了鉴别，现在就剩下邪热壅肺的喘。由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，所以有喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液，肺也是里，是脏腑。里热逼迫津液，所以有汗出。但是就临床实际情况来说，邪热壅肺的喘，它同样可以有高热。所以原文中的无大热，是说没有阳明里大热，阳明里大实，邪热壅肺的这种喘证不发热。当辨为邪热壅肺的时候，证候辨出来了，法随证立，就可以立法。立法就应当是清热宣肺平喘。用什么方子，麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻杏石甘汤，是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的名方。大家看方药组成，麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服一升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量。一次用麻黄二两，30 克。杏仁50 个是20 克，一次用10 克，甘草二两，一次用了15 克。石膏半斤，是125 克，一次量用60 克。这样看，麻黄量尽管用得不少，但是它和石膏量相比较的话，远远少于石膏的量。因此麻杏石甘汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大，麻黄量小，所以以清热为主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用发汗的作用就弱。而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一是发汗散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用，就需要和桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作用，那就和石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用，那就要和白术相配。这在《金匮要略》里，有麻黄配白术，来发挥麻黄利尿作用的方剂。 麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热壅肺的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就使我们临床医生经常能见到。象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支气管炎，它伴有咳喘，又伴有高热、舌红，也可能见到口渴、舌苔黄，这都是邪热壅肺的表现，都有用麻杏石甘汤的机会。麻杏石甘汤只有简单的四个药，后世医家在用它的时候，特别是当代，总觉得这四个药对肺部的这种感染的高热，能不能够有特别好的疗效呢？所以常常和后世的时方相配。 经主和时方能不能相结合，我上次的课不是讲到合方治疑难吗，张仲景把桂枝（汤）麻黄（汤）合起来，这叫合方。我们在临床上对一个既有太阳蓄水证的临床表现，小便不利，又有太阳蓄血证的表现，少腹急结，其人如狂，我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子，合起来应用于临床，这就叫合方治疑难。麻杏石甘汤是经方，后世有许多很好的清热宣肺平喘的方剂，那叫时方，是随着时代的发展而发明的这些方子。能不能时方和经方合起来用，合起来用以后，它们的疗效会怎么样？应当说完全可以合起来用，合起来用疗效是可以提高的。 我们北京有一家专科的医院，我就有说这医院的名字了，这个医院有协定处方，清肺一号，它的方药组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤，还有银花、连翘、茅根、芦根，这八个药叫清肺一号。它治疗急性气管炎，还有肺炎的初期，咳喘身热，咳嗽喘，又有发烧的。这家很有名的医院的清肺二号，麻杏石甘汤的四个药全有，加银花、连翘、前胡、黛蛤散，黛蛤散是由青黛和海蛤壳两昧药组成的，它是治疗肝热犯肺咳喘的一个名方，再加生寒水石，在这张方子里生石膏和生寒水石并用，可以提高它的清热解热的效果。这个清肺二号，用于治疗肺炎高热，咳喘比较重的。 另外有一家医院，是个中医院，它的协定处方咳热合剂，它的药物组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤四个药全有，然后它加了苏子、黄芩、葶苈子、大青叶，它治疗气管炎、轻度肺炎的咳嗽、喘、发烧。我举这两家医院协定处方的例子，之所以被医院作为协定处方，说明这例的证候在临床多见，说明用这个方子被许多医生所公认，也说明用这个方子在临床上疗效会很好。确实实践证明，这样的经方时方的配合，在临床疗效是很不错的，这是我们讨论的一个问题。 我们还应当讨论的一个问题就是麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤，还有白虎汤，我们看看这四个方证之间，它们是什么关系？对于麻黄汤证来说是纯表寒，它没有里热。对于白虎汤适应证来说，是纯里热，它没有表寒。而大青龙汤证，是外有表寒，内有郁热，是表寒重呢还是里热重呢，对大青龙汤证来说，我们在这里都应当在后面加一个证字。我们以方名来代表它的证候。所以底下就谈它的证候了，麻黄汤证是纯表寒的证候，大青龙汤证既有表寒又有里热的证候，但是它是表寒大于里热，麻杏石甘汤证它是肺热，里热，但是如果说它有一点表的话，它的表寒是非常轻的，以里热为主，邪热壅肺嘛。我们讲伤寒论没有说它有表寒，但是我们在这个证候发展序列过程中，我们还说它有一点轻微的表寒。白虎汤证是纯里热。纯表寒的证候中，麻黄汤中只用麻黄，我们这是里是麻黄和石膏相比，大青龙汤证是表寒重而里热轻，所以它的麻黄和石膏同用。麻黄的量大于石膏，对于麻杏石甘汤证来说，表寒轻里热重，所以麻黄的量小于石膏。对于纯里热来说，只用石膏。只要我们遇到一个病人，在他的病程中，比如说大叶性肺炎的病人，他起病之初，没有发热，先有寒战（颤），这就是《伤寒论》中说的”或已发热，或未发热，必恶寒”，先有了寒战，随后出现了发热。出现了无汗而喘。这很可能就是一个大叶性肺炎极早期的阶段，那个时候肺实变的体征，肺的炎变性还没有出现，所以你只能诊断为风寒外感，你可能用麻黄石甘汤，吃上一回，汗出热退，脉静身凉，这个病程就截断了。结果你没有及时的用麻黄汤，或者病人没有及时的找大夫来看病，那么过了两三个小时，那个病人就胸闷、憋气、烦躁，就象我在讲大青龙汤的适应证的时候，给大家提到的，我曾经治疗的那个小伙子，因为他潜水下水受寒，到晚上发作，那个寒战、高热、无汗、胸闷、憋气，然后烦躁，这就已经进入第二个阶段了。这个情况你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候持续时间也很短，随后邪气就几乎完全入肺化热，然后形成了邪热壅肺的证候，一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，这个病程持续时间就比较长。三四五六七天。所以麻杏石甘汤，在这个病证发展过程中，用的机会就很多，几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现。如果这个病再进一步发展，出现了口渴、心烦、多汗，那麻杏石甘汤中的麻黄，恐怕就不能再用了，用白虎汤。你看那个报道，白虎汤在它的许多适应证中，白虎汤的临床应用中，常用于什么脑炎啦、肺炎啦的中后期，出现身热、汗出、口渴、心烦的，所以就一个大叶性肺炎的病人，在他的发病由初期到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现。 这样的话，我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证，都列在这里，大家琢磨琢磨，你所遇到的这个病人他在哪个阶段，你是该用麻杏石甘汤呢，还是该用大青龙，还是已经该用白虎汤了。当然如果进一步发展，这种里热和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热，为什么平常不发潮热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不出来，只有到日晡前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时候，然后才表现出来，日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，绕脐痛，那个时候可能用承气汤来治疗，所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶性肺炎的报道，那是大叶性肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它一下，热也退了，也不喘了。 第三组：白虎加人参汤证【原文】伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
【组成】知母六两、石膏一斤、炙甘草二两、人参二两、粳米六台
【功用】清热泻火,益气生津。
【煎法】右五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。变证中的热证，还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气两伤的证候。在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有5 条，这5 条原文提示了四大症状。1， 是身大热，原文说“热结在里，表里俱热”，提示了热邪处于一种弥散周身，充斥内外的的状态。,2，“大汗出后”。3，“大汗出后”，脉洪大。4， 是大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升，渴欲饮水，口干舌燥，特别突出了一个口渴的证候。所以我们要特别注意白虎加人参汤适应证中，出现大烦渴不解的病机是什么，一方面是因为热盛伤津，内有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，可是热盛耗气，气不化津，渴了水之后又不能气化成津液，所以仍然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来“大烦渴不解，欲饮水数升”的这样突出的口渴的症状。 除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是“时时恶风，或者背微恶风寒”。这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开张，经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因为热盛耗气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折热兼以益气生津。 我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中，凡是病程进入胃热弥漫、津气两伤的时候，可以经常用得到它。就是在杂病中，或者是糖尿病，或者是尿崩证，或者是神经性多饮多尿证，或者是甲状腺机能亢进，或者是高血压等等，这些病证只要见到病机是阳明胃热盛而津气两伤的，我们都可以用白虎加人参汤来治疗。我们把它加减化裁治疗过糖尿病，改善某些症状，降低血糖有一定的疗效。但是辩证一定有个前提，是胃热胜的津气两伤，用它治疗神经性多饮多尿证，我们上次课的最后谈到了那个病例，用它治疗过神经性多食证。 现在有些小女孩减肥，减着减着就越来越瘦，然后瘦到闭经的程度，她的能量不能够支持她的精神状态，产生了生理上的障碍，注意力不能够集中，学习能力下降，胆子小，然后心理上出现了种种的多疑，甚至精神忧郁。 这些精神症状怎么产生的，就是她的能量不足，连她的形体都养不过来，“阳气者精则养神，柔则养筋”，形体不能养，精神也不能养。所以我常常给这些减肥减得过度，造成了体重下降、闭经的这些孩子说，我说有体才能有魄，体魄体魄，你有健康的体魄，你才能有健康的精神状态。你之所以出现这样精神、心理上的障碍，是因为你的身体体质太差了，不能够提供身体基本的需要，更不能够营养你的精神。然后给她治疗了一段时间以后呢，就出现了神经性多食证，吃得很多很多的，当然要迅速胖起来也是不行，这个时候也需要治疗，我一看是胃火太盛了，舌红口渴，吃得很多，她叫暴食，这种孩子说我过去是厌食，现在成了暴食了，两个极端。对于这些暴食的孩子，有时候她确实是舌红、口渴、舌上有小红点，我就开始给她用白虎加人参汤了，这是有效的。我也用过它治疗尿崩证，应当说治疗尿崩证在某一个阶段，可能暂时的稍稍的改善一点症状，但是不能够达到理想的疗效。 所以有些病证，有时候中药也不能够完全解决问题，这个也是我们应当客观注意的。 第四组：黄芩汤类1，葛根黄芩黄连汤【原文】太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。
【组成】葛根半斤、炙甘草二两、黄芩三两、黄连三两。
【煎法】右四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。【功用】解表清里。
【方歌】葛根黄芩黄连汤,再加甘草共煎尝,邪陷阳明成热利,清里解表保安康。2，黄芩汤
【原文】太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。【组成】黄芩三两,芍药二两,炙甘草二两,大枣十二枚。
【功用】清热止痢,和中止痛。
【煎法】右四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。
3，黄芩加半夏生姜汤
【组成】黄芩三两,芍药二两,炙甘草二两,大枣十二枚,半夏半升,生姜三两。
【功用】伤寒,太阳与少阳合病,自下利而兼呕者。
【煎法】右六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。“太阳病，桂枝汤，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳病，桂枝汤，医反下之”，大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗、误下、误吐这些误治啊？当时的医生水平确实那么低吗？应当说当时的医生水平不如我们今天高，绝大多数的医生，当然张仲景的水平比我们一般的医生水平要高了，那个时候的医生的水平，他常常是凭经验来判断疾病，他在一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天这么详细，这是一个科学的自然发展规律，所以发生误会的，造成误治的机会，确实很多，张仲景就把这些病例，原原本本的记载下来。当然另一个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病，或者把外感病和外感病的并发证、合并证联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转成杂病，怎么把一个外感病转成那些合并证、并发证呢？所以就采取了曾经经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使临床证候发生了变化，所以我们理解这个问题的时候，就应当灵活的理解，也应当看到古代的医生，误治发生的频率高一些，也可能是客观的现实。“太阳病，桂枝证，医反下之”，用了苦寒的泻下法之后，“利遂不止”，按照一般的推测，用苦寒泻下药，这个下利应当虚寒性的下利，可是当这个人素体阴虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了，也有可能从阳化热，这个下利是虚寒性的还是实热性的，它后面有“脉促”，脉促就是脉快，这是热盛的表现。当然这个脉促主热，主阳盛，一定是有力，脉快而有力。和我们在前面所学的“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”的那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象，由此提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素，因为阴虚而阳亢，误下以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既然是热性下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急躁，暴注下迫，所以就有里急。仲景同时强调，“表未解”，还有表证，所以“脉促者，表未解也。”我们一般在解释的时候，不把它解释成脉促是表邪未解的表现，不这么解释，《伤寒论》中常常有某者，某也。实际上不是那么完全对应的。以后我们讲到阳明篇的时候，还会谈这个问题。比方说在第12 条谈到的“阳浮者，热自发”，阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就出现了发热。“阴弱者，汗自出”，实际上并不是因为阴弱才出汗，而是因为汗出才导致的阴弱。所以有时候它“……者，…….也”并不是说它下一句来解释上一句的。在这里，在这一条里，“表未解也”不是脉促就说明表未解，脉促只是提示了有热，可以把这两个看成是一个有热的症状表现，表未解是有表邪的病机的解释，这两个应当看成是并列的。下面一组症状“喘而汗出”，是这个证候的兼证。因为里热，具体的说是肠热迫肺，就可以见到喘，肠热迫肺，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，迫是压迫的迫，就可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出。 对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证。主证是热性的下利，有兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛根芩连汤当作治喘的方子，所以也在治喘的方子里头，不把葛根芩连汤证拿来作鉴别。这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证，更不是虚证了，所以在这种情况下，表里同治。葛根芩连汤这张方子，用葛根来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草，保护中焦胃气，调和诸药，是解表里治热利的，表里同治的一张方子。在临床用的机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有表证，还有怕冷、发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的里热的下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利，协是协同的协。所谓协热利，是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到，一个桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人参汤的适应证，是里热虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利，下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩连汤的适应证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较，等学了桂枝人参汤以后，我们还返回来和葛根芩连汤证相鉴别。 “太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”①这里所说的太阳与少阳合病，指得是太阳和少阳病同时出现，它的临床表现，除了太阳病的特征、少阳病的特征以外，最突出的是有一个自下利。那么这个自下利它的病机是什么？应当是少阳胆热内迫阳明胃肠。 少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦，少阳受邪以后，它有个特点——常常是经腑同病，这点我们到少阳病篇的时候，讲少阳病的特点，第一个就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的。 阳明病，以后我们讲阳明病的时候，阳明病的经证、热证和阳明病的里实证、腑证也是分开的。少阳病比较特殊，常常经腑同病，所以这里的172 条的“太阳与少阳合病”是有太阳表证，同时又有少阳经腑同病的临床特征。少阳腑就是少阳胆，胆热就特别容易内迫阳明胃肠，如果胆热犯胃的话，那就是我们通常所说的少阳病喜呕多呕的问题；如果胆热下迫肠道的话，就是这里所说的自下利。对于少阳病来说是禁用汗法的，因为少阳是个小阳，是个弱阳，如果用汗法、用吐法、用下法，对于少阳的邪气不能起到驱除的作用，只能白白的耗伤少阳的正气。所以当我们讲少阳病的时候，大家就知道少阳有三禁——禁汗、禁吐、禁下。现在，太阳和少阳合病，明显的是少阳邪气重，胆热内迫而出现了下利，言外之意，太阳邪气比较轻，那你单独用汗法解太阳表邪就违犯了少阳的禁汗。所以在治疗上，仲景用黄芩汤，以清胆热为主，清胆热，治热利为主。这就是他用黄芩汤的道理。 刚才我们说，胆热内迫胃肠，胆热迫肠的话可以下利，胆热迫胃的话可以出现呕吐。所以，“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。如果胆热迫胃，胃气上逆见到呕吐的，那么就在黄芩汤的基础上加上半夏和生姜和胃、降逆、止呕，这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。 应当说，黄芩汤这张方子，我们今天用得不是太多，因为它的药物组成，只有黄芩、芍药、甘草、大枣。黄芩清胆热，芍药缓急解痉止腹痛，再加甘草和大枣甘缓和中，调和诸药。所以这个方子呢，药少力弱，今天用得很少，但是用黄芩，用芍药，特别是用芍药，在治疗热利，这是仲景给我们提供的一个很重要的经验，所以后世张洁古有一个芍药汤②，他以芍药汤来命名，言外之意就是以芍药为主要药物来治疗热利，我们在方剂里学过芍药汤啊，来治疗热利，那是有很好的效果的。
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