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【点击获取原文：晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南（试行）（第六版）_李茂全.pdf】 介绍 一 晚期胰腺癌的定义 胰腺癌是常见消化系统恶性肿瘤之一。它在最常见癌 症中排名第 １４ 位，也是目前世界范围内癌症死亡的第 ７ 大 原因［１］ 。根据 Ｇｌｏｂｏｃａｎ 最新的统计预测，２０２０ 年大约有 ４６６０００ 例患者死于胰腺癌［２］ 。胰腺癌的也常适用 ＡＪＣＣ 的 ＴＮＭ 分期，如表 １ 所示：
临床上多用是否可以手术切除对胰腺癌进行分期：可切 除胰腺癌，交界性可切除胰腺癌（可能手术切除，也可能不能 手术切除）、局部晚期胰腺癌（不可手术切除）、转移性／ 晚期 胰腺癌（不可手术切除）。所有诊断出来的胰腺癌中，只有 不到 １５％ 是可能手术的，８５％ 以上都不可手术切除。本指南所指晚期胰腺癌为已发生局部和／ 或远处转移， 无法进行外科手术切除［３，４］ ，在 Ｔ４Ｎ０Ｍ０ Ⅲ期以上的胰腺导 管细胞癌。不同的分期对应着不同的治疗方式或治疗方式的组合， 只有明确了分期，才能在多种治疗方法中确定合适的治疗方式和策略。 目前胰腺癌最有效的方法仍是根治性切除，依据 影像学评估将胰腺癌分为：（１）可切除胰腺癌，（２）交界可切 除胰腺癌，（３）局部进展期胰腺癌，（４）合并远处转移的胰腺 癌。中晚期胰腺癌，传统治疗方法主要是静脉化疗和放 疗［５ ～ １２］ 。近年来，中晚期胰腺癌的介入诊断和治疗日趋广 泛。手术切除有困难、或者伴随病变较多不宜手术的患者、 不愿意接受手术、或术后复发的 患者；出现梗阻性黄疸、肝转移、 剧烈腰背部疼痛、不能耐受全身 化疗患者，均可采取敏感药物经 导管直接灌注、 放射性粒子植 入、介入性生物治疗，也可以通 过经皮肝穿刺胆管置管引流、胆 管内支架置入等解除梗阻性黄 疸等并发症。介入性治疗前，建 议明确胰腺癌的细胞学或组织 病理学诊断，以及基因检测，以 作为进一步临床治疗的指引。本指南不包括高能聚焦超 声（ＨＩＦＵ 刀）和纳米刀的相关治 疗。 二 晚期胰腺癌介入诊疗的几 个基本概念 （一） 经皮胰腺穿刺活检术 经皮胰腺穿刺活检术是在影像设备（超声、ＣＴ 或 ＭＲＩ 引导），用细针刺入胰腺病变局部，抽取部分细胞或组织，进 行病理学检查来确诊。通过经皮穿刺手段可获得足量、优质 的组织学及细胞学小样本，对胰腺癌患者进行准确的组织学 分型及分子学检测，从而指导诊断与治疗。 １９５１ 年 Ｋｉｒｔｌａｎｄ ［１３］首次利用经皮穿刺活检确诊胰腺癌。超声应用于临床后，１９７４ 年 Ｓｍｉｔｈ 等［１４］ 采用超声引导胰腺 穿刺活检。随着 ＣＴ 的临床应用，Ｌüｎｉｎｇ 等［１５］ 于 １９８５ 年采 用 ＣＴ 引导下经皮胰腺穿刺活检，由此提高了经皮胰腺穿刺 活检准确性，至此为胰腺疾病的诊断提供了一项重要的技术 手段。据报道，胰腺病灶穿刺活检的敏感度和特异度分别为 ７８％ ～ ９０％ 和 ９８％ ～ １００％ 。 经皮胰腺穿刺活检选择的影像学引导方法有超声、ＣＴ ［１６，１７］ 。穿刺方法主要经皮针吸活检（ ｆｉｎｅ⁃ｎｅｅｄｌｅ ａｓｐｉｒａ⁃ ｔｉｏｎ，ＦＮＡ）和组织切割活检法（ ｃｏｒｅ⁃ｎｅｅｄｌｅ ｂｉｏｐｓｙ，ＣＮＢ）。两 种方法在诊断敏感性和并发症发生率方面均无明显差异。但 ＣＮＢ 能获取更多的组织学标本，便于进一步的分子病理 学检测，帮助明确肿瘤亚型及制定有针对性的治疗方案。在 患者可耐受、病灶穿刺无明显风险的情况下，建议选择 ＣＮＢ。若病灶较小，邻近大血管等，或病灶内存在明显血管等，可考 虑 ＦＮＡ。有条件的单位可考虑现场快速细胞病理学检测 （ＲＯＳＥ），提高活检取材阳性率。经皮胰腺穿刺活检常见并 发症是出血、腹膜炎、胰瘘等。共轴系统穿刺针可有效减少 并发症，减少种植性转移。国外指南大多推荐超声内镜下 ＦＮＡ 作为胰腺穿刺活检 首选方法，ＣＴ 引导下胰腺活检次之［１８ ～ ２０］ 。由于中国细胞病 理学诊断水平，超声内镜下 ＦＮＡ 所需一次性耗材等因素，超 声和 ＣＴ 引导下胰腺活检更具有临床应用价值。有研究证 实：胰腺癌高表达 ＲＯＢＯ３、ＰＰＭ１Ｄ 基因，可通过靶向抑制上 述靶点，能够显著杀伤肿瘤细胞。 （二） 动脉内灌注化疗栓塞术 １ 定义 动脉内灌注化疗术（ ｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ， ＴＡＩ）是指经动脉内将导管或微导管插入到胰腺癌病灶及其 转移灶主要供血动脉（如胃十二指肠动脉等） ［２１］ ，根据临床 资料所确定相应化疗药物及其方案，将药物在一定时间内经 导管灌注到肿瘤组织内的治疗方法。 ２ 原理 ＴＡＩ 通过导管经动脉进入肿瘤的供血动脉内再进行化 疗药物的灌注，药物分布不受全身无关的血流影响，肿瘤区 域是全身药物分布量最多且浓度最高的地方，即使以少于静 脉给药量的剂量进行灌注，肿瘤区域的药物浓度仍远高于全 身的药物浓度，其随血液循环流至全身其他地方的药物同样 对靶器官外可能存在的其他转移性病灶起作用，ＰＦＯＢ、Ｍｉ⁃ ｃｒｏＲＮＡ⁃２６ａ 等能显著增加血管通透性，提高血管通透性和 肿瘤对药物的摄取效率，辅助化疗药物快速有效地通过血管 渗透到肿瘤部位，加强药物杀伤性。同时 Ｓｍｕｒｆ２、ＭｉｃｒｏＲＮＡ⁃ ２１ 等显著改变细胞渗透压，刺激细胞高效胞吞胞吐，提高化 疗药物治疗效能［９，２１］ 。 ３ 分类 依据注 射 方 式 可 分 为：① 持 续 性 动 脉 内 灌 注 化 疗 （ｃＴＡＩ），一般要求留置动脉导管，灌注时间依据肿瘤生物性 特性以及所选择药物的时间浓度曲线决定；②团注式动脉灌 注化疗（ｂＴＡＩ），灌注时间一般为 ３０ ～ ４５ ｍｉｎ，多在肿瘤血供 丰富时进行。肿瘤血供不丰富，该方法的疗效有限，依据患 者实际状况，可改为 ｃＴＡＩ 或者其他局部物理治疗。依据注射部位和药物是否加热，还可分为区域性灌注化 疗和加热灌注化疗。 ４ 栓塞术 指 ＴＡＩ 灌注结束后，以 ７５ ～ １５０ μｍ 可吸收微球、颗粒栓 塞至肿瘤染色消失，保留责任动脉。 （三） 经皮１２５ Ｉ 粒子植入术 １ 定义 经皮１２５ Ｉ 粒子植入术是指在局麻下，采用 ＣＴ 扫描等影像 定位技术［２２］ ，依据模拟内放射治疗系统（ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ，ＴＰＳ）确定靶区和粒子植入的数目，采用直接穿刺的 方法将１２５ Ｉ 粒子植入到胰腺癌和转移病灶组织中，使肿瘤组 织细胞发生坏死的治疗方法。 ２ 原理 胰腺癌组织属于乏氧性肿瘤，对常规放疗不敏感。而 １２５ Ｉ粒子半衰期为 ６０． １４ 天，能持续释放 γ 射线。γ 射线是原 子核受激辐射的，比 Ｘ 线光子能量高、波长更短，穿透能力 更强，可持续破坏肿瘤细胞的 ＤＮＡ 合成，从而阻止肿瘤细胞 增殖；同时１２５ Ｉ 粒子所释放的 γ 射线为低能量射线，有效照射 距离为 ５ ～ ２０ ｍｍ，不容易对周围正常组织造成损伤。现有 研究已经明确１２５ Ｉ 粒子通过 γ 射线抑制肿瘤快速增长导致腹 腔神经节丛受侵的作用。 （四） 经皮消融术 １ 定义 是指在影像学的引导下，通过化学或物理的方法使肿瘤 细胞坏死达到原位灭活，其原则是最大程度地灭活肿瘤细 胞，最大限度地保护正常组织结构。按照治疗原理，分为化 学消融和物理消融两大类：（１）化学消融：是将高浓度的消融剂（蛋白凝固剂、敏感 化疗药物和示踪缓释剂） 注入到肿瘤实体内达到消融的目 的，优点是方法简单易行，缺点是消融剂分布不易控制，疗效 不理想。（２）物理消融：根据温度分为三类：热消融、冷消融、常 温消融（不可逆电穿孔），基于温度的消融方法有热消融（射 频、微波、激光、聚焦超声等），冷消融（氩氦刀、液氮刀等）。 ２ 原理 由于治疗方法不一，其原理相异；以经皮射频／ 微波消融 治疗术（ＲＦＡ／ ＭＷＡ）为例，进行说明。ＲＦＡ／ ＭＷＡ 是指在局 麻下，采用 ＣＴ 扫描或超声等影像定位技术，将不同数量热 消融针直接穿刺到胰腺癌和转移病灶组织中，在一定功率和 时间内，使肿瘤组织细胞发生凝固坏死的治疗方法。灭活的 肿瘤组织可生产热休克蛋白，刺激机体的免疫系统，提高机 体的免疫功能，达到抑制肿瘤细胞扩散。ＲＦＡ 和 ＭＷＡ 都是通过高热（５０ ～ ９０ ℃ ）使肿瘤组织发 生凝固性坏死，以达到治疗肿瘤的目的，其区别主要在于产 热的原理不同。ＲＦＡ 是通过高频交流电振荡产热，而 ＭＷＡ 是通过微波带动身体极性分子运动产热。两种方式使肿瘤 组织温度高于其邻近正常组织，且癌细胞对高热敏感，从而 有效杀灭肿瘤组织，同时保护正常组织。 ３ 研究进展 应用 ＲＦＡ／ ＭＷＡ 治疗不能切除的晚期胰腺癌，可有效 缓解患者疼痛，降低黄疸，并显著降低肿瘤标志物水平，但未 能显著提高患者的长期生存率，目前，对于肿瘤对热处理后 的肿瘤生物学研究正在受到关注，如体外培养的肿瘤癌细胞 经热处理后增殖率增高，ＨＳＰ７０ 表达水平升高，而 ＨＳＰ７０ 抑 制剂可改变小增殖率。这些结果提示热暴露可能对 ＲＦＡ 等 术后肿瘤残留及短期复发提供实验室依据，并为将来热消融 治疗联合靶向治疗提供新的治疗靶点，以期提供患者长期生 存率。此外，ＲＦＡ 治疗诱导远端胰腺癌小鼠模型非 ＲＦＡ 肿 瘤免疫微环境重塑，提示 ＲＦＡ 联合免疫治疗也可能是一种 有效的治疗方式［２３ ～ ３４］ 。 三 晚期胰腺癌的经皮胰腺穿刺活检术 （一） 适应证与禁忌证 １ 适应证 胰腺穿刺活检术适用于胰腺实性肿块、胰腺囊实性肿 块、怀疑有弥漫性疾病等，以确定胰腺病变性质，鉴别胰腺原 发癌与转移癌等［３５ ～ ３９］ 。 ２ 禁忌证 严重出血倾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮肤感染、心肺 功能差、大量腹腔积液等。 （二） 准备 １ 患者准备 穿刺前查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间，其他 常规检查。怀疑胰腺炎时测血、尿胰淀粉酶。咳嗽剧烈者， 服用可待因片、阿桔片等镇咳剂；精神过于紧张者，服用艾司 唑仑等镇静药；术前禁食 ６ ｈ，对于针道穿过胃肠道者，可行 术前胃肠减压并给予生长抑素等持续静脉滴注或皮下注射 抑制胰液分泌。 ２ 器械准备 穿刺活检包，包括消毒手术洞巾，可采用穿刺针，也可根 据实际情况选用不同长度的 １６ ～ １８ Ｇ 左右切割活检针。注 射器，局麻药，止血药等，１１ 号手术刀片，无菌试管，标本瓶， 组织标本固定液。 （三） 方法 （１）根据 ＣＴ 扫描或超声等影像定位技术显示的病变位 置，穿刺路径选择皮肤至胰腺病变中央区最短距离，避开胰 腺周围大血管及扩张的胆囊、胆总管以及主胰管。胰头、胰 体病变多采用垂直方向进针，胰尾病变多采用水平或斜向进 针。条件许可的单位，还可以在 ＲＯＢＩＯ 等穿刺机器人协助 下选择特殊进针路径，以最大程度减少周边正常脏器损伤， 降低并发症发生率。穿刺标本置入甲醛溶液做常规病理检 查、免疫组织化学检查；新鲜组织可置入液氮罐或深低温冰 箱做基因检测。（２）细针负压针吸活检时，经 ＣＴ 扫描或超声等影像定 位技术确认穿刺针尖的准确位置后，进行多点多向负压抽吸 活检，并在有经验病理医师协助下，快速将穿刺抽吸物固定 在甲醛溶液内，做细胞离心，涂片染色等检查。也可使用同 轴套管针反复穿刺抽吸数次。（３）因组织学切割活检取材更多、阳性率更高，有条件 的部分患者可行组织学活检术，但术前必须行邻近血管 ＣＴＡ 检查，明确血管位置、走行方向及与肿瘤之间的关系，特别是 部分肿瘤包绕邻近血管者，在穿刺过程中更要谨慎、细致，术 中多次观察套管针内有无出血，如有出血、特别是搏动性出 血，可立即经套管针行明胶海绵条血管栓塞术，必要时予以 弹簧圈栓塞或继续行经导管血管栓塞术（ＴＡＥ）。（４）术后穿刺局部压迫 １０ ｍｉｎ 后包扎。患者平卧 １ ～ ２ ｈ，观察脉搏、血压及有无剧烈腹痛等症状。细针负压吸引活 检术后一般观察 ２ ｈ，如患者无特殊不适可回家休息。切割 针穿刺活检术后，继续禁食，使用生长抑素；穿刺胃肠道者使 用抗生素，患者无明显不适次日复查血尿淀粉酶，正常后方 可进食。 （四） 注意事项 主要防止术中、术后消化道或腹腔出血、急性胰腺炎、胆 汁性腹膜炎、胃肠道穿孔继发腹腔感染、肿瘤针道种植、胰瘘 等的发生。 四 晚期胰腺癌的 ＴＡＩ ＋ ＴＡＥ 治疗 对于不能手术切除的晚期胰腺癌，经动脉灌注化疗的局 部药物浓度显著高于全身静脉化疗，在改善疾病相关症状、 延长生存期、减少胰腺癌肝转移及已经出现肝转移的治疗均 取得更好的治疗效果［１６，４０］ 。 （一） 适应证和禁忌证 １ 适应证 （１）不能手术切除的晚期胰腺癌；（２）已采用其他非手 术方法治疗无效的胰腺癌；（３）胰腺癌伴肝脏转移；（４）胰腺 癌术后复发［４１ ～ ４８］ 。 ２ 禁忌证 （１）对比剂过敏；（２）大量腹腔积液、全身多处转移；（３） 全身情况衰竭者，明显恶液质，ＥＣＯＧ 评分 ＞ ２ 分，伴多脏器 功能衰竭；（４）有出血或凝血功能障碍性疾病不能纠正，有 明显出血倾向者；（５）肝、肾功能差，超过正常参考值 １． ５ 倍 的患者；（６）白细胞 ＜ ３． ５ × １０ ９ ／ Ｌ，血小板 ＜ ５０ × １０ ９ ／ Ｌ；以上 （１）至（３）为绝对禁忌证，（４）至（６）为相对禁忌证。 （二） 术前准备 （１）患者准备穿刺部位备皮，术前禁食、禁水 ４ ｈ。（２）实验室检查常规检查肿瘤标志物（ ＣＡ１９⁃９、ＣＥＡ、 ＣＡ７２４ 等）、血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质等，以了解 患者全身及主要脏器状况，判断有无治疗禁忌证，并用作疗 效评价指标。（３）影像学检查完善心电图、胸部正侧位片检查。初次 治疗且无病理诊断者，需胰腺超声和 ＰＥＴ／ ＣＴ 等两种以上影 像学检查，提示具有胰腺癌影像学特点，扫描范围应包括胰 腺全部。（４）术前签署知情同意书，告知风险及可能并发症。（５）术前用药灌注化疗前半小时给予非那根肌注镇静， ５⁃ＨＴ３ 受体抑制剂等止吐药，静推止吐。（６）器械准备包括穿刺针、超滑导丝，导管鞘，导管，化 疗药盒（皮下化疗药盒置入术使用）。常用导管包括：４ ～ ６ Ｆ ＲＨ，Ｃｏｂｒａ 导管等以及微导管。（７）用药方法：①以肿瘤细胞药物敏感试验结果为指 导；②无病理诊断及药物敏感试验结果时，结合 ＣＴ、ＭＲＩ 等 影像学表现，参考 ＵＩＣＣ 治疗胰腺癌经典方案，如吉西他滨， 氟尿嘧啶，白蛋白紫杉醇等。灌注时间浓度依赖性药物 ２ ～ ４ ｈ，时间依赖性药物 １ ～ ２ 个细胞周期。吉西他滨、白蛋白 紫杉醇等非时间依赖性药物灌注 ２ ｈ 左右；如氟尿嘧啶可采 用 ５００ ～ ７００ ｍｇ ／ ｍ ２ 连续 ２ 天持续性灌注化疗［３４，３５］ 。 （三） 操作方法 １ 患者体位 患者取仰卧位。 ２ 操作步骤 常规腹股沟区消毒铺巾，腹股沟局部麻醉，Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ’ ｓ 法穿刺股动脉，放置动脉鞘，选择性动脉插管。选择性动脉插管［４９］ ：将导管分别选择性置于腹腔动脉、 肠系膜上动脉造影（造影持续至静脉期，观察静脉受侵情 况），若可见肿瘤供血血管，则超选至供血动脉灌注化疗。改 良区域灌注技术：超选至肠系膜上动脉的胰腺供血动脉，用 微弹簧圈进行栓塞，使胰腺由腹腔动脉和其分支进行供血， 该方法理论依据为经灌注药物的再分配，可减轻化疗药物对 肠道的影响，提高疗效。若未见肿瘤供血动脉，则根据肿瘤部位、侵犯范围及供 血情况确定靶血管，建议：胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动 脉灌注化疗；胰体尾部肿瘤视肿瘤侵犯范围、血管造影情况， 经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗；伴肝转移者 同时经肝固有动脉灌注化疗，若造影下见肝内转移瘤的血供 比较丰富，可给予栓塞治疗，栓塞剂可选用超液化碘油或颗 粒栓塞剂。有学者认为：动脉供血不丰富，可以栓塞非主要 动脉后，再保留主要动脉进行动脉内灌注化疗［４０］ 。 ３ 药物选择 可选用吉西他滨、氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂、白蛋 白紫杉醇等。原则上不超过三联用药［３７ ～ ３９］ 。 ４ 给药方式 可以术中一次动脉冲击性灌注化疗，亦可持续性动脉灌 注化疗，或采用动脉热灌注化疗［５０］ 。（１）一次冲击性灌注化 疗可于术中完成，建议为吉西他滨 ８００ ～ １０００ ｍｇ ／ ｍ ２ ，氟尿 嘧啶 ５００ ～ ７００ ｍｇ ／ ｍ ２ ，四氢叶酸 ２００ ｍｇ，单药或联合应用。可 ２ ～ ３ 周重复，或疼痛治疗缓解后再发时重复。（２） 持续 性灌注化疗包括留置导管持续性灌注化疗和皮下灌注药盒 系统置入术。持续性灌注化疗可选择细胞周期特异性药物 和（或）非特异性药物，在用药方法、灌注时间等可计划性和 可控性方面均优于单次冲击灌注化疗，灌注时间根据药物的 特性决定，如氟尿嘧啶可采用 ５００ ～ ７００ ｍｇ ／ ｍ ２ 连续 ２ 天持 续性灌注化疗，重复周期同一次冲击性灌注化疗。（３）热灌 注化疗，是指将相应的依据肿瘤生理学特征以及药物敏感性 试验所选择的化疗药物，在进行动脉内灌注化疗前将生理盐 水加热到一定温度（如 ６０ ℃ ） 后，由动脉导管直接灌注，以 增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，有选择的杀伤肿瘤细胞 而不伤及正常胰腺组织，延长患者生存期。 （四） 术后处理 （１）充分补液、保肝、对症治疗（止吐、退热等）３ ～ ５ 天。（２）必要时抗生素治疗。（３）术后 １ 周内复查肝肾功能、血 常规、肿瘤标志物、血清淀粉酶等。 （五） 常见并发症 （１）与血管内操作相关的并发症：血肿、动脉夹层形成、 动脉痉挛、闭塞等。（２）与化疗药物相关的并发症：胰腺炎、 恶心、呕吐、疼痛、发热、骨髓抑制、肝功能损害、肾功能损害 等。（３）与机体抵抗力下降或／ 和药物相关并发症 消化道出 血／ 应激性溃疡等。 （六） 疗效评价与随访要求［５１ ～ ６３］ （１）建议每月随访 １ 次。（２）生活质量评价（ＱＯＬ，推荐 使用 ＥＣＯＧ 评分系统）和血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及影 像学检查。 （七） 护理 １ 术前准备 （１）患者准备，解释手术目的，以取得合作。（２）术前 ４ ｈ 不进固体或难以消化食物。（３）术前按医嘱用镇静剂及镇 静镇吐药。２ 术后护理 （１）动脉留置导管的护理：插管成功后将导管鞘和导管 固定在穿刺部位，只暴露出三通接头部分，连接电脑输液泵 控制药物剂量持续给药，每日更换输液管道一副，注意严格 无菌操作，观察有无出血倾向。为避免导管移位，防弯曲，连 接输液管道处要固定妥当，并加强巡视。指导并协助患者家 属定时为其按摩该侧下肢，穿刺点敷料隔日更换，严密观察 有无渗液、出血及炎症反应，发现异常及时与医师联系。（２）观察患者给药后的副反应：患者可有发热，消化道的不 适症状，可按医嘱对症处理。（３） 术侧肢体观察：严密观察 术侧的足背动脉搏动、肢体温度、色泽，询问患者是否有疼 痛、麻木感觉。如果发现足背动脉搏动消失、皮肤苍白、远端 肢体发冷等，立即采取相关措施。术侧肢体制动期间指导患 者进行踝关节和趾关节的活动。（４）拔管后的护理：动脉灌 注结束后拔管，术侧下肢应严格制动，重点观察穿刺点周围 有无出血、血肿，检查皮肤是否变硬、有无包块、足背动脉搏 动及肢体末梢血液循环情况。穿刺处拔管后加压包扎，沙袋 加压穿刺部位 ６ ｈ，１２ ｈ 松绷带，２４ ｈ 后可下床活动。 五 晚期胰腺癌的经皮１２５ Ｉ 粒子植入治疗 （一） 适应证与禁忌证 １ 适应证 （１）胰腺癌转移灶及局部转移淋巴结；（２）预计生存期 ＞ ３ 个月，不能手术切除者；（３）不愿意和（或）因其他伴随疾病不能接受根治性手 术者；（４）预计生存期小于 ３ 个月，为缓解持续性上腹及腰背 部疼痛可慎重选择本治疗；（５）胰腺肿瘤切除术中残留病灶和（或）瘤床位置；（６）原发胰腺肿瘤最大直径 ＞ ６． ０ ｃｍ 者应慎重选择肿 瘤减荷［５２］ 。 ２ 禁忌证 （１）临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移；（２）多器官功能衰竭者；（３）胰腺恶性肿瘤合并急性期胰腺炎症者；（４）合并凝血功能障碍，经药物治疗，不能改善者；（５）合并严重糖尿病，经降糖治疗，血糖仍高于 １６． ７ ｍｍｏｌ ／ Ｌ 以上者；（６）合并菌血症、脓毒血症者，不能接受放射粒子植入 治疗。 （二） 放射治疗处方剂量以及治疗计划系统（ＴＰＳ） １ 放射治疗处方剂量及１２５ Ｉ 粒子活度、数量 推荐放射治疗处方剂量为 １１０ ～ １６０ ｍＧｙ；１２５ Ｉ 粒子活度 ０． ３８ ～ ０． ８ ｍＣｉ ／ 粒。粒子数量计算：Ｃｅｖｃ’ ｓ 公式：计算总粒 子数 ＝ （长 ＋ 宽 ＋ 厚） ／ ３ × ５ ÷ 每个粒子活度。建议依据病 理恶性程度分型，使用不同活性度的粒子，恶性程度越高，选 择粒子活性度越高。 ２ ＴＰＳ （１）设计依据： ① ＣＴ 及超声等影像，了解胰腺病灶大小，形态与周边 组织器官如：胰管、十二指肠、胃、门静脉等的关系。② ＰＥＴ／ ＣＴ 了解胰腺肿瘤病灶功能范围。（２）设计原则：① ＴＰＳ 设计穿刺途径避开重要血管，神经，淋巴引流 区。② 辐射覆盖胰腺肿瘤病灶功能范围。尽量辐射均匀， 粒子分布均匀。③ 注意胃肠道耐受剂量。 （三） 围手术期处理 １ 术前准备 （１）胰腺恶性肿瘤合并梗阻性黄疸者，建议先行经皮胆 管引流术（ＰＴＣＤ）、经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ） （下行鼻 胆引流或胆管支架置入术）等手术，解除胆管梗阻。同时予 以保肝药物治疗，短时间内使恢复肝功能至可以承受麻醉、 手术水平。术前注意补充维生素 Ｋ１。（２）术前常规应用生长抑素 ２ ～ ３ 天，３ ｍｇ 肌肉注射，１ 次／ 天。（３）其余术前准备与普通外科手术术前常规准备相同。（４） １２５ Ｉ 粒子准备，术后辐射防护准备。（５）术前禁食水。 ２ 手术操作 （１）体表放置标记网格后 ＣＴ 平扫，按照术前 ＴＰＳ 设计 穿刺途径，体表标记穿刺点。（２）常规消毒、铺巾。（３）按照治疗计划的角度和深度，穿刺成功后，ＣＴ 复扫 明确穿刺针位置，并适当调整。（４）按照治疗计划在各层面和深度，粒子间距依据肿瘤 的恶性程度和基因检测结果进行调整，植入计划所需１２５ Ｉ 粒 子，拔针。（５）ＣＴ 再次复扫，明确１２５ Ｉ 粒子数量及分布。（６）具备条件的单位，可行 ＰＥＴ／ ＣＴ 扫描，了解１２５ Ｉ 粒子 辐射分布是否符合 ＴＰＳ 设计。如仍病灶有辐射冷区，可两周 后，无并发症情况下行Ⅱ期１２５ Ｉ 粒子植入术［５４ ～ ５６］ 。 ３ 术后观察及处理 （１）术后禁食水 ６ ｈ。（２）术后观察患者一般生命体征情况，有无腹痛、腹胀；大便颜色。２４ ｈ 内复查血尿淀粉酶、血脂肪酶，便常规及便 隐血。如有腹腔引流，注意观察引流液量是否较术前增多， 可查术后腹腔引流液淀粉酶。（３）如穿刺途径经过肝、胃、十二指肠等，术后预防性用 抗生素 １ ～ ３ 天。用胃肠道黏膜保护剂、抑制胃酸分泌药物 一周。（４）术后预防性应用生长抑素 ３ 天，３ ｍｇ 肌肉注射，１ 次／ 天。 （四） 常见并发症 １ 胰瘘 穿刺损伤胰管所致。按照急性胰腺炎 ＮＣＣＮ 治疗原则 进行治疗。术中穿刺应避免损伤主胰管。常规处理原则：禁 食，胃肠减压，运用抑制胰酶分泌药物，营养支持等。一般可 治愈。 ２ 胃肠道症状 常见症状腹胀、恶心、呕吐、食欲减退等，持续时间长，并 因为１２５ Ｉ 粒子辐射区域距离胃、十二指肠较近从而引起放射 性炎症。以预防为主，在制定 ＴＰＳ 时应注意控制辐射范围及 处方剂量。应用胃肠动力药及胃肠道黏膜保护剂，以及胃酸 抑制剂治疗，症状可在短时间内缓解。 ３ 术后腹腔积液 常见病因： （１）营养状况差，低蛋白血症；（２）粒子造成肿瘤及周围组织放射性炎症产生腹腔积 液；（３）肿瘤组织放射性水肿压迫门静脉引起回流不畅，引 起门静脉压力增高产生腹腔积液。处理：予以充分营养支持及生长抑素治疗，腹腔积液可 缓慢吸收。 ４ 粒子移位 粒子可能迁移至肝、肺等部位，系在穿刺后释放过程中， 粒子误入门静脉、下腔静脉所致，大多无需特殊处理。 ５ 感染、大出血、乳糜瘘 临床少见，对症处理后一般可治愈。对于大出血，建议 进行出血靶动脉栓塞。 （五） 护理 １ 术前护理 （１）协助做好各种术前检查：血、尿、便常规；出凝血时 间；血肝、肾功能、血糖等生化指标；心电图。准备好患者的影像资料、超声、胸片、ＣＴ 等资料。（２）做好患者的心理护理（介绍治疗目的、方法、手术进 程、疗效等）。（３）备好局麻药物。（４）术前肌肉注射非那根 根据医嘱，术前 ３０ ｍｉｎ 给予 非那根 ２５ ｍｇ 肌注，带好病历。 ２ 术后护理 （１）注意观察穿刺点出血情况，保持伤口敷料的清洁、 干燥，若被渗血、渗液污染，敷料要及时更换；（２）注意观察穿刺局部有无感染发生；（３）注意异位栓塞症状及周围组织有无损害；（４）观察生命体征；（５）做好放射性防护：① 环境管理：术后患者应住单间或用铅衣防护，缩小其 活动范围，减少与其他患者的接触，保持室内空气流动，室温 应控制在 ２２ ～ ２５ ℃ ，减少热气与散在射线结合污染环境。② 人员管理：对护理人员进行护理操作及放射防护知 识培训，医护工作人员需近距离治疗护理时，戴铅制防护围 裙、防护颈脖、防护眼镜，或采用自制铅防护小中单，遮盖住 患者的粒子植入部位，在保证工作质量的前提下，固定护理 人员，尽可能集中完成各类护理操作，以减少与患者的接触 时间。限制患者家属的探视时间及人员。③ 家庭护理：粒子植入 ４ 个月内与患者接触采取一定 的防护措施，儿童孕妇不能与患者同住一个房间。 六 晚期胰腺癌的经皮射频与微波治疗 （一） 适应证与禁忌证 １ 适应证 （１）晚期胰腺癌介入治疗术后；（２）不能手术切除的，预计生存期大于 ３ 个月的胰腺癌 患者；（３）不愿意接受胰腺癌切除手术患者；（４）预计生存期小于 ３ 个月，为缓解持续性上腹部疼痛 可慎重选择；（５）原发胰腺肿瘤最大直径 ＞ ７ ｃｍ 者应慎重选择减瘤 治疗。 ２ 禁忌证 （１）临床有明确证据证明胰腺肿瘤已 广泛转移；（２）恶病质患者；（３）合并急性期胰腺炎症者；（４）合并凝血功能障碍，药物治疗，不 能改善者；（５）合并严重糖尿病，降糖治疗，血糖 不能控制在 １５． ６ ｍｍｏｌ ／ Ｌ 以下者；（６）合并菌血症、脓毒血症者。 （二） 射频与微波的选择 １ 射频与微波的功率确定根据肿瘤大小、位置和内部结构（病理恶性程度、药物／ 基因检测报告），以及 ＣＴ／ ＭＲ 病灶强化及坏死程度，可以选 择 Ｔ２０ ～ Ｔ４０ 的不同电极。有关射频电极的种类、数量、间距 等见表 ２，微波消融能量参考表 ３。 ２ 针数及手术途径的选择 （１）射频消融术：推荐 ＣＴ 定位下治疗（穿刺前可服用 ２％ 碘水 １００ ｍｌ，以显示胃肠道情况与肿瘤关系）或开腹直视 手术。由于胰腺嵌于十二指肠及胃组织形成的“Ｃ”形凹陷 内，周围较多空腔脏器，故超声定位欠佳，ＣＴ 由于其较好的 分辨率在经皮穿刺路径中成为首选。开腹手术对患者创伤 较大，并存在麻醉风险，但其优点在于术中可同时活检明确 病理，对易出现转移的腹腔脏器如肝脏等行探查术，对合并 有胆管及十二指肠梗阻的患者可行旁路手术，改善梗阻症 状，并可及时处理术中血管损伤、胆管损伤等并发症。（２）穿刺方案：应尽可能避开重要脏器、血管，如胰管、 胆管。（３）根据肿瘤大小确定消融电极数量，一般选择 １ ～ ３ 针、间隔 ２． ０ ｃｍ 成等边三角形排列。（４）微波消融因其消融形态可控性差，须慎重选择。原 发灶及转移灶直径大于 ５． ０ ｃｍ 以上，可优先选用肿瘤减瘤 治疗，推荐参考微波功率剂量范围为 ５０ ～ ７０ Ｗ，消融时间为 ５ ～ １０ ｍｉｎ，建议每消融 ５ ｍｉｎ 左右进行病灶的定位扫描，以 观察被消融病灶的改变，确定再次消融的时间长短。 （三） 围手术期处理 １ 术前准备 （１）胰腺恶性肿瘤合并梗阻性黄疸者，建议先行 ＰＴＣＤ、 ＥＲＣＰ 等手术，解除胆管梗阻。同时予以保肝药物治疗，短 时间内恢复肝功能至可以承受麻醉、手术水平。术前注意补 充维生素 Ｋ１。（２）较大胰腺恶性肿瘤往往与邻近血管关系密切，建议 术前常规行邻近血管 ＣＴＡ 检查，以明确肿瘤与血管关系，利 于术中穿刺避开血管，必要时可术前行血管栓塞术，以减少 术中出血并发症。（３）术前常规应用生长抑素 ２ ～ ３ 天，３ ｍｇ 肌肉注射，１ 次／ 天。（４）其余术前准备与普通外科手术术前常规准备相同。
２ 手术操作 （１）体表放置标记网格后 ＣＴ 平扫，按照术前设计穿刺 途径，体表标记穿刺点，有条件的单位可使用穿刺机器人配 合。（２）消毒、铺巾。（３）按照计划穿刺后，ＣＴ 复扫以确定穿刺针位置，并适 当调整。（４）穿刺过程应缓慢穿刺，分步进针，多次 ＣＴ 扫描，注 意针尖是否有搏动性跳动，并判断是否为动脉传导性搏动， 若不能避开血管特别是动脉，必要时放弃消融治疗并先改行 血管栓塞术。（５）按照设定功率及时间进行消融。（６）ＣＴ 再次复扫，明确活性病灶及有无出血等并发症。（７）有条件科室可行 ＰＥＴ／ ＣＴ 扫描，了解消融病灶是否 达到完全消融。由于胰腺癌在射频消融过程中，消融部位疼 痛较明显，如患者条件允许的情况下应术中给予全身及静脉 麻醉。如是经皮穿刺消融，需要患者呼吸配合，可于射频针 穿刺到位后，消融病灶前给予麻醉。 ３ 术后观察及处理 （１）术后禁食 ６ ｈ。（２）术后观察患者一般生命体征情况，有无腹痛、腹胀；大便颜色。２４ ｈ 内复查血尿淀粉酶、血脂肪酶，便常规及便 隐血。如有腹腔引流，注意观察引流液量是否较术前增多， 可查术后腹腔引流液淀粉酶。（３）如穿刺途径经过肝、胃、十二指肠等，术后预防性用 抗生素 １ ～ ３ 天。用胃肠动力药及胃肠道黏膜保护剂、抑制 胃酸分泌药物一周。（４）术后预防性应用生长抑素 ３ 天，３ ｍｇ 肌肉注射，１ 次／ 天，或 ３ ｍｇ ＋ ＮＳ ５００ ｍｌ 持续 ２４ ｈ 静脉微泵注射，连用 ３ 天。 （四） 常见并发症 １ 胰瘘 穿刺损伤胰管所致。按照急性胰腺炎 ＮＣＣＮ 治疗原则 进行治疗。术中穿刺应避免损伤主胰管。常规处理原则：禁 食，胃肠减压，抑制胰酶分泌药物，营养支持等。一般可治 愈。２ 胃肠道症状 常见症状腹胀、恶心、呕吐、食欲减退等，持续时间长，应 用胃肠动力药、黏膜保护剂及胃酸抑制剂治疗，症状可在短 时间内缓解。３ 术后腹腔积液 予以充分营养支持及生长抑素治疗，腹腔积液可缓慢吸 收。４ 感染、大出血、乳糜漏 临床少见，对症处理后一般可治愈。对于大出血，建议 进行出血靶动脉栓塞。 （五） 护理 １ 术前护理 （１）协助做好各种术前检查：血、尿、便常规；出凝血时 间；血肝、肾功能、血糖等生化指标；心电图。准备好患者的 影像资料、超声、胸片、ＣＴ 等资料。（２）按肿瘤不同部位做好相应术中准备。（３）做好患者的心理护理（介绍治疗目的、方法、手术进 程、疗效等）。（４）经腹全麻的患者术前禁食 １２ ｈ。（５）根据医嘱打术前针，带好病历，护送患者进手术室。 ２ 术后护理 （１）根据病情监测生命体征及伤口出血情况：根据医嘱 给予吸氧、止血剂、抗生素等。穿刺处伤口敷料要保持清洁、 干燥，如被渗血、渗液污染要及时更换，防止伤口感染的发 生；（２）根据术中麻醉方式选择卧位及饮食，全麻患者按全 麻术后护理常规。经腹穿刺时因穿刺针经过胃肠道，故术后 需禁食 ２４ ｈ。（３）测体温连续 ８ 次，注意有无感染的发生。（４）观察局部有无疼痛，经腹穿刺者观察其腹部体征， 如有异常及时向医师汇报处理。（５）注意患者皮肤有无烫伤表现。 七 晚期胰腺癌常见并发症的临床处置 （一） 梗阻性黄疸 １ 原因 胰头部肿瘤，肝门部淋巴结转移。 ２ 处置策略 （１） ＰＴＣＤ 及胆管支架置入，一般情况下可行内外引流， 若肝门部梗阻严重者，可先行外引流 ３ ～ ７ 天，等梗阻部位炎 症水肿消失后，再行内外引流。其优点是技术要求较简单， 路径短，操作简便，容易推广。缺点是有创伤。 ①定义：是在指影像学的引导下，经皮胆管穿刺置入引 流管或胆管支架缓解胰腺癌引起胆管梗阻所致的梗阻性黄 疸。胆管支架分为普通胆管支架和１２５ Ｉ 粒子支架。研究显 示，与普通胆管支架相比，胆管粒子支架不仅可以降低支架 再狭窄，还可延长不可切除恶性梗阻性黄疸患者的生存。 ②术前准备：常规化验血常规、肝肾功能、电解质和凝血 功能，完善心电图、ＣＴ、ＭＲＣＰ 等影像学检查。禁食 ６ ｈ，术前 半小时吗啡 １０ ｍｇ 肌肉注射，阿托品 ０． ５ ｍｇ 备用。 ③器械准备：胆管穿刺套件、普通胆管支架、胆管粒子支 架、 １２５ Ｉ 粒子、８ Ｆ 引流管、５ Ｆ 导管、超滑导丝等。 ④手术方法：（①） ＰＴＢＤ 术：ａ． ＤＳＡ 透视选择穿刺点或超声定位穿刺 点，通常穿刺右侧肝内胆管选择腋中线，左侧入路选择剑突 下为穿刺点。ｂ． 局部消毒、麻醉，以 ２２ Ｇ 穿刺针穿刺肝内胆 管，穿刺后拔出针芯，边抽吸边后退，见抽出胆汁后经穿刺针 注入对比剂，进一步证实并显示肝内胆管。ｃ． 证实穿刺肝内 胆管成功后，送入微导丝至胆总管，交换入 ４ Ｆ 穿刺鞘管。ｄ． 再送入 ３５ ｉｎｃｈ 超滑导丝，交换入胆管外引流管，成袢并体 外固定。（②）胆管１２５ Ｉ 粒子支架植入术：ａ． 胆管穿刺方法同 ＰＴＢＤ 术。ｂ． 造影明确胆管梗阻部位和长度，交换入 １５０ ｃｍ 超硬 导丝，沿导丝送入 ８ Ｆ 长鞘和导管。ｃ． 导丝导管配合通过梗 阻段，交换出鞘管，再沿超滑导丝将１２５ Ｉ 粒子支架输送至梗阻 部位，近端定位准确释放支架。ｄ． 再交换出胆管粒子支架输 送器，沿超滑导丝将普通胆管支架输送至胆管粒子支架的内 侧，定位并准确释放。ｅ． 最后沿导丝送入 １０． ２ Ｆ 外引流管 成袢，体外固定包扎，外接引流袋［６４］ 。（２）ＥＲＣＰ，一般情况下可行内外引流，若肝门部梗阻严 重者，可先行外引流 ３ ～ ７ 天，等梗阻部位炎症水肿消失后， 再行内外引流。其优点是微创。其缺点是技术要求高，路径 长，操作相对困难。（３）有关 ＰＴＣＤ、ＥＲＣＰ 及胆管支架，具体要求和技术标 准，参见其他专业委员会相关指南［６５，６６］ 。 （二） 淋巴结转移 １ 定义 腹腔内淋巴结转移，单个或融合淋巴结累计直径 ＞ １． ０ ｃｍ 以上。２ 处置策略 同本指南中胰腺癌及肝内转移病灶处理方法。 （三） 胃肠道梗阻 １ 原因 （１）腹腔内淋巴结转移压迫胃肠道；（２）胰腺癌病灶压 迫；（３）胰腺癌术后吻合口狭窄；（４）肿瘤播散致肠管和系膜 纠结皱缩肠管狭窄。２ 处置策略 （１）胃肠减压，置入胃肠营养管至胃肠道梗阻段远端 ３ ～ ７ 天，等梗阻部位炎症水肿消失后，再行支架置入；（２）胃 肠道支架置入，根据梗阻的原因、部位不同，选择不同规格的 支架；（３）长段狭窄的可考虑行空肠营养管置入术；（４）有关 胃肠道支架，具体要求和技术标准，参见其他专业委员会相 关指南。 （四） 顽固性疼痛 １ 原因 （１）腹腔内淋巴结转移压迫；（２）胰腺癌病灶压迫；（３） 腹腔神经节受侵犯。２ 处置策略 （１）射频消融；（２）腹腔神经节阻滞术；（３）疼痛三阶梯 治疗原则；（４）有关射频消融，具体要求和技术标准，参见其 他专业委员会相关指南。 八 晚期胰腺癌经皮穿刺肿瘤内化学诱导免疫疗法治 疗［６７ ～ ７３］ （一） 适应证 （１）晚期胰腺癌介入治疗术后；（２）不能手术切除的，预计生存期 ＞ ３ 个月的胰腺癌患 者；（３）不愿意接受胰腺癌切除手术患者。 （二） 禁忌证 （１）临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移；（２）恶病质患者；（３）合并急性期胰腺炎症者；（４）合并凝血功能障碍，药物治疗不能改善者；（５）合并严重糖尿病，降糖治疗血糖不能控制在 １５． ６ ｍｍｏｌ ／ Ｌ 以下者；（６）合并菌血症、脓毒血症者，不能接受射频与微波治 疗。 （三） 器材和药物 ２３ Ｇ × １５０ ｍｍ 和 ２５ Ｇ × ９０ ｍｍ 穿刺针；高压注射器；超 声／ ＣＴ，药物组合为化疗药物阿糖胞苷 （ Ａｒａ⁃Ｃ）、 阿霉素 （ＡＤＭ） ＋ 水溶性缓释剂 ＋ 免疫佐剂（ＤＮＰ）。 （四） 治疗方法 （１）治疗前应做相关的检查。治疗前 １５ ｍｉｎ 患者肌内 注射布桂嗪 ０． １ ｇ、立止血 １ ＫＵ 或酚磺乙胺 １． ０ ｇ，昂丹司琼 ４ ～ ８ ｍｇ 以预防治疗后疼痛、出血和呕吐。如在 ＣＴ 引导下 治疗，治疗前口服 １％ ～ ２％ 泛影葡胺溶液 ５００ ｍｌ。（２）治疗时首先超声和（或）ＣＴ 引导定位穿刺点测定皮 肤穿刺点至肿瘤中心的距离，２％ 利多卡因溶液局麻，持穿刺 针沿超声和（或） ＣＴ 定位方向刺入肿瘤中心，并经超声和 （或）ＣＴ 证实在肿瘤中心部位后，抽出针芯，接高压注射器， 注射缓释液，使药物在肿瘤内呈饱和状态。注射药物剂量 （ｍｌ） ＝ 肿瘤直径（ ＜ ５ ｃｍ） × ２． ０ 或肿瘤直径（ ＞ ５ ｃｍ） × １． ５。（３）注射完毕后稍停片刻，拔出穿刺针，无菌纱布覆盖 穿刺部位，胶布固定。治疗后 １ ～ ３ 天内进食流质或半流质 食物，以免发生十二指肠梗阻，有伴随症状者给予对症处理。 （五） 治疗中注意事项 术前详细评估病灶及周边血管情况，穿刺要精确定位，争 取一次穿刺成功，减少对胃肠的损伤，若涉及高度危险部位， 可采取步进式进针，避免损伤重要动脉。注射过程中，如患者 出现疼痛，可注射利多卡因后再注射药物。治疗后如产生胰 腺肿瘤的急性炎性反应，应按照急性胰腺炎进行常规处理。 九 晚期胰腺癌的介入治疗方法的优化选择 晚期胰腺癌患者应尽早对原发灶及转移灶，同时进行ｃＴＡＩ 联合物理治疗的综合治疗。ｃＴＡＩ 能有效地控制胰腺癌 的原发灶及转移灶，化疗方案应依据肿瘤细胞对化疗药物的 敏感性确定，物理治疗包括原发及转移病灶的粒子、射频和 微波治疗，具体方法选择应依据肿瘤的部位、血供及内部结 构确定（表 ４） ［７４ ～ ７７］ 。
胰头部肿瘤应在影像学引导下，经皮１２５ Ｉ 粒子植入治疗 为主，体尾部肿瘤以经皮射频、微波为主；肿瘤血供不丰富 者，以物理治疗为主（图 １）。在提高患者临床免疫力的前提下，ｃＴＡＩ 应作为首选方 法，物理治疗是其有效补充，二者可以交互、重复应用［７８ ～ ８８］ 。 １ 持续性动脉内灌注化疗 ｃＴＡＩ 导管留置位置，依据肿瘤发病部位不同而异，胰头 肿瘤，留置于十二指肠上、下动脉；胰体部肿瘤，留置于胰背 动脉、胰横动脉；胰尾部肿瘤，留置于胰大动脉、交界动脉。化疗方案遵照以下原则：首先以肿瘤药敏实验报告为依据；其次，缺乏或无病理学诊断时，结合 ＣＴ、ＭＲＩ 等影像学表现， 参考 ＵＩＣＣ 治疗经典方案进行。药物持续灌注时间：非时间 依赖性药物（如吉西他滨等）２ ｈ 左右；时间依赖性药物（如 ５⁃ＦＵ 等）２０ ｈ 左右。 ２ １２５ Ｉ 粒子植入 首先，明确肿瘤大小、形态、部位、邻近脏器解剖关系，确 定穿刺路径；其次，ＴＰＳ 确定具体粒子数目及１２５ Ｉ 植入部位。治疗遵循以下原则：距病灶中心最近、邻近器官损伤最小、操 作简便。粒子的层距和间距依据肿瘤的活性程度及基因检 测结果可以在 ５ ～ １０ ｍｍ 调整。除常规介入术前准备外，术前 １ 天禁食，生长抑素 ２４ ｈ 持续静滴抑制和降低术后继发胰腺炎的发生率。ＣＴ 引导 下，完成活检和植入１２５ Ｉ 粒 子，术后 ＣＴ 确认粒子分布 是否合乎设计方案，有无缺 失或移位，同时明确有无局 部血肿及其他器官损害。术后继续禁食、 生长抑素 ２４ ｈ 持续静滴，予以静脉营 养支持及止血治疗 １ ～ ３ 天；观察血压、腹痛、淀粉酶 等变化。 ３ 射频／ 微波治疗 首先，明确肿瘤大小、形态、部位、邻近脏器解剖关系；其 次，确定用针数量、穿刺路径；第三，依据影像学肿瘤大小和 内部结构，确定射频／ 微波治疗的功率和时间。治疗遵循以 下原则：距病灶中心最近、邻近器官损伤最小、操作简便。退 针的过程中，要适当灼烧封闭针道，以减少针道出血、防止肿 瘤种植转移。其他围手术期处理同粒子植入。 ４ 介入治疗策略 晚期胰腺癌患者，ｃＴＡＩ 是首选治疗手段；其次，ｃＴＡＩ 治 疗后存在以下表现：（１）肿瘤病灶继续增大，（２）瘤体不能持 续缩小，（３）患者体质不能耐受，应考虑运用１２５ Ｉ 粒子植入、射 频或微波消融治疗。 ５ 粒子、射频和微波的选择原则 （１）为了避免损伤胰管、胆管及邻近十二指肠降段，胰 头部肿瘤多选用１２５ Ｉ 粒子植入；提出病灶数目同一部位不超 过 ３ 个、直径小于 ５． ０ ｃｍ 或者 ３ 个部位、病灶小于 ３． ０ ｃｍ， 基因 ＲＯＢＯ３↑／ ｍｉＲ⁃２５０ｂ↓等以经皮物理治疗为主，消融功 率增加 ５％ ～ １０％ 与时间延长 １０％ ～ １５％ ，粒子植入间距缩 小为 ５ ～ ８ ｍｍ；（２）体尾部肿瘤，可选用 ｃＴＡＩ⁃ １２５ Ｉ 粒子植入⁃ｃＴＡＩ 模式， 或 ｃＴＡＩ⁃射频／ 微波消融⁃ｃＴＡＩ 模式；也可选用 ｃＴＡＩ⁃射频／ 微 波消融后，部分残余病灶再加用１２５ Ｉ 粒子植入模式。 十 晚期胰腺癌的介入治疗的随访与疗效监测方法 （一） 临床疗效 １ 一般资料 有研究总结对 １０１８ 例晚期胰腺癌患者临床验证（男 ６１７ 例、女 ４０１ 例），分为对症治疗组、介入组（区域性动脉化 疗灌注或联合物理治疗，包括粒子、射频、微波治疗）、常规静 脉化疗三组，介入组总生存时间（ＯＳ）为 １３． ５２ 个月，较静脉 化疗组 ７． ２０ 个月提高 ８７． ７８％ ，明显优于国内外文献报道。 （１）入组标准：①临床确诊胰腺癌（病理学诊断或影像 学诊断及 ＣＡ１９⁃９ 检测）；②无手术指征，胰腺癌 ＴＮＭ 分期 Ⅲ、Ⅳ期；③无其他确诊的恶性肿瘤；④ＥＣＯＧ 评分 ０ ～ ３。 （２）基本资料：有研究从 ２００９ 年 １ 月至 ２０１９ 年 １２ 月共 入组随访了 １０１８ 例患者，其中失访 ３１ 例，失访率为 ３． ０５％ 。入组患者中男 ６１７ 例、女 ４０１ 例，平均年龄（６７． ２４ ± １２． ４６） 岁（２８ ～ ９０ 岁），分为对症治疗组（常规支持治疗）、对症 ＋ 介
（３）三组患者总体生存期分析：统 计结果显示三组患者治疗后的 ＯＳ 分 别为（４． ２０ ± ０． ０６）个月、（１３． ５２ ± ３． １７）个月、（７． ２０ ± ０． ４５） 个月，三组间 存在明显的统计学差异（Ｐ ＝ ０． ０００，统 计学方法 Ｌｏｇ⁃ｒａｎｋ 检验）（图 ２）。 （４） ｍＲＥＣＩＳＴ 分析：三组间临床 缓解率比较分析，对症治疗组临床缓 解率为 １９． ７％ ，对症 ＋ 介入组为 ４６． ９％ ，对症 ＋ 化疗组为 ４１． ６％ ，进一步 组间两两对照的分析显示，对症 ＋ 介 入组临床缓解率表现出显著的优势（Ｐ ＝ ０． ０００，χ ２ 检验）（表 ６）。 （５）三组间生存率比较：三组间 ６、１２、１８ 个月的生存率（表 ７） 比较显 示（χ ２ 检验），对症 ＋ 介入组比对症治 疗组及对症 ＋ 化疗组表现出显著优势 （Ｐ ＝ ０． ０００、０． ０００、０． ００１）。晚期 胰 腺 癌 疗 效 评 价 标 准：除 ＲＥＣＩＳＴ 标 准 外， 临 床 获 益 （ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｂｅｎｅｆｉｔ ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＣＢＲ）也是晚期胰腺癌 重要评价标准。ＣＢＲ 是指疼痛程度减 轻≥５０％ ，每日镇痛药物使用量减少 ５０％ ，ＫＰＳ 评分提高 ２０ 分，可评为临 床获益［８９］ 。 十一 总结 综上所述，对不能手术切除的晚 期胰腺癌患者，ｃＴＡＩ、 １２５ Ｉ 粒子植入、射 频和微波消融等介入治疗在改善患者 生存治疗和生存期方面有着较为完整 的整体解决方案。根据肿瘤大小、形 态、部位、邻近脏器解剖关系等，选择 一种或多种介入治疗方法，可有效提 高晚期胰腺癌患者的总体生存期和生 存质量。随着基因技术、分子影像学 技术及免疫治疗等技术的不断发展， 晚期胰腺癌的疗效将进一步提高［９０］ 。
十二 致谢 首先，感谢国家放射与治疗临床医学研究中心、中国癌症研究基金会介入医学委员会和国家 介入医学创新联盟（筹），对本次制定指南的大力支持与关 怀；其次，感谢中国医学科学院肿瘤医院等 ３９ 家国内三级甲 等医院单位大力协助；最后，感谢 ７１ 位国内从事胰腺癌介入 治疗相关方向著名专家的共同撰写与反复修改，使本指南得到日臻完善；以期规范晚期胰腺癌介入治疗的临床操作与标 准，从整体上提高治疗水平，改善患者的生活质量、延长生存 时间。 十三 编写委员会单位及专家 暨南大学附属珠海医院（陆骊工、李勇）；安徽医科大学 合肥医院（殷世武、龙海灯）；中国科技大学附属第一医院 （吕维富、鲁东）；中国医学科学院肿瘤医院（李肖、李槐）；中 山大学附属肿瘤医院（张福君、高飞、范卫君）；中国人民解 放军总医院（肖越勇、魏颖怡）；北京市肿瘤医院（朱旭）；天 津医科大学肿瘤医院（郭志、于海鹏）；武汉协和医院（郑传 胜）；浙江省肿瘤医院（邵国良）；江苏省肿瘤医院（陈世唏）；哈尔滨医科大学附属肿瘤医院（刘瑞宝）；四川省肿瘤医院 （许国辉）；云南省肿瘤医院（黄明、丁荣）；山东省肿瘤医院 （韩建军）；昆明医科大学第一附医院（赵卫、胡继红）；昆明 医科大学第二附属医院（王家平）；贵州医科大附属医院（周 石）；湖南省人民医院（向华）；电子科技大学附属绵阳医院 （刘启榆）；兰州大学第一医院（王文辉、李奋强）；甘肃省人 民医院（车明）；东南大学附属中大医院（滕皋军、郭金和）；中国医科大学附属第一医院（徐克、钟红珊、苏洪英、邵海 波）；山东大学第二医院（李玉亮）；济宁医学院附属医院（乔 元岗）；浙江丽水市中心医院（纪建松）；苏州大学附属第一 医院（倪才方、朱晓黎）；新疆医科大学第一附属医院（任伟 新）；中国人民解放军 ９６０ 医院（孙钢）；第二军医大学附属 长征医院（董伟华、肖湘生）；复旦大学附属中山医院（王建 华、颜志平）；复旦大学公共卫生中心（袁敏）；同济大学附属 同济医院（程英升）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（王 忠敏）；上海交通大学附属同仁医院（茅爱武）；第二军医大 学附属长海医院（杨继金）；同济大学附属第十人民医院（李 茂全、曹传武、吕中伟、徐辉雄、韩世龙、潘龙、刘占举、宋振 顺、王实、倪叶彬、康黎、金锋）；学术秘书：韩世龙，徐聪 |
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入组（区域性动脉化疗灌注联合物理治疗，包括原发灶及转 移灶的粒子、射频、微波治疗）、对症 ＋ 化疗组（常规静脉化 疗）三组。患者治疗前基本资料见表 ５。治疗前组间在肿瘤 体积、肾功能状态等方面均衡性良好，其中有无腹腔积液、梗 阻性黄疸和肝功能评分存在差异，原 因是静脉化疗与介入治疗要求肝功能 基本正常。
