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本文是Mette M. Berger , Alan Shenkin , Karin Amrein , Marc Augsburger 等人联合发表在《Clinical Nutrition》的一项指南。本文件旨在提供实用指南，协助临床医生评估成年患者的MN状态，以及如何提供基本或增加的每种微量元素和维生素，同时涵盖了EN和PN领域。 DOI：10.1016/j.clnu.2022.02.015   介绍  微量元素和维生素，合称为微量营养素(MNs)，是人体新陈代谢所必需的物质。最近的研究表明，MNs在常见病理中的重要性，其缺乏显著影响预后。但临床医生对微量元素的具体认知仍然很有限，对其了解甚至比维生素还少。 本文件包括肠内营养(EN)和肠外营养(PN)的最新推荐剂量，后者称为PN-每日推荐剂量(PN- dr)。蛋白质和能量的主要营养物质的有效代谢需要充分供应所有必需的微量元素和维生素。由于大多数需要营养支持的患者体内MN的消耗情况各不相同，因此从营养支持开始，提供足够量的MN非常重要。 本文件旨在提供实用指南，协助临床医生评估成年患者的MN的状态，以及如何提供基本的或额外增加的每种微量元素和维生素的参考，同时涵盖了EN和PN领域。 方法 ESPEN微量营养素工作小组包括来自不同职业（医生、营养师、生物学家、卫生科学家）的代表，没有患者代表。该小组试图应用2015年ESPEN指南和共识文件的新标准操作程序。这种严谨的方法更关注疾病，而不是基于历史技术(肠内vs肠外)。该方法产生结构化报告，并依赖于系统审查，只有在系统方法不可行或产生不确定结果时才依赖专家意见。本标准操作程序以苏格兰校际指南网络（SIGN）推荐的方法为导向。 工作组试图提出PICO问题，即：与患者/问题/人群、干预、比较和结果相关的问题。这也是困难的，因为MN很少是单一的问题，而是复杂的临床症状的一部分。这导致为每个MN制定了4个主要主题： 1）口服、肠内和肠外营养的主要功能和营养需求概述； 2）诊断工具； 3）何时治疗不足或毒性； 4）如何治疗； 最后给予建议，重点讨论了分析方面的问题，分析方法和基质的选择对实验室结果的有效性有影响。 推荐 关于提供微量营养的一般推荐 建议1 从营养支持期开始，向所有接受医疗营养的患者提供足量的所有必需的微量元素和维生素。（推荐等级A-强烈同意100%） 建议2 如果可以安全有效地提供微量营养素补充剂，应以口服或肠道方式提供。（推荐等级A-强烈同意100%） 炎症反应 建议3 C-反应蛋白应与任何微量营养素分析应同时测定。（推荐等级B -同意87%） 铬 建议4.1 不应定期监测铬的状 况，但在临床上怀疑缺铬或铬中毒时可要求进行监测。（推荐等级GPP-强烈同意94%） 建议4.2 在怀疑缺铬的情况下，可进行葡萄糖耐量试验看是否能够进行铬的补充。（推荐等级0 -强烈同意100%） 建议4.3 在重症患者出现严重的胰岛素抵抗和高血糖的情况下，也可以采用静脉注射铬的治疗方法来减少胰岛素的需求。（推荐等级0 -强烈同意100%） 建议4.4 1500千卡/天的肠内营养应提供至少35微克/天的铬。（推荐等级B - 强烈同意94%） 建议4.5 肠外营养应提供至少10微克/天的铬。（推荐等级0 - 强烈同意100%） 建议4.6 在证实或怀疑临床缺乏的情况下，可根据情况口服或静脉注射额外补充铬。（推荐等级GPP - 强烈同意94% ） 建议4.7 2型糖尿病、肥胖和非糖尿病患者不应通过补充铬来改善血糖和控制血脂异常。（推荐等级B - 强烈同意100%） 建议4.8 对于根据胰岛素抵抗怀疑缺铬的肠外营养患者，可以在肠外给予铬（200-250微克/天，持续2周）：2周后重新评估胰岛素抵抗。（推荐等级0 - 强烈同意91%） 建议4.9 对于胰岛素抵抗的重症患者，可能需要静脉注射剂量为3-20微克/小时的铬，时间为10小时到4天。（推荐等级0 - 强烈同意100%） 钴 建议5.1 在怀疑有心肌病的情况下，可能需要对钴进行测定。（等级或推荐GPP - 强烈同意92% ） 建议5.2 在怀疑有钴中毒的情况下，可进行血清和血液测定。（推荐等级0 - 强烈同意94%） 建议5.3 肠内营养应提供钴作为维生素B12。（推荐等级B - 强烈同意95%） 建议5.4 肠外营养不需要提供额外的钴，只要提供维生素B12即可。（推荐等级GPP - 强烈同意92%） 铜 建议6.1 以下情况应检测铜的水平： ● 对于进行减肥手术后随访或其他排除十二指肠的腹部手术后的患者。 ● 因病因不明的神经病变入院的患者。 ● 在严重烧伤患者中，无论是否接受铜的补充均应检测。 ● 在连续肾脏替代超过2周的情况下。 ● 在家应用空肠造口管接受肠道营养的患者。 ● 在长期肠外营养的患者中，定期每6-12个月检测一次。 （推荐等级B - 强烈同意94%） 建议6.2 应在测定CRP的同时，通过测定血浆铜来确定铜的状态。（推荐等级A - 同意89%） 建议6.3 1500千卡的肠内营养应每天提供1-3毫克铜。（推荐等级A - 强烈同意97%） 建议6.4 肠外营养应每天提供0.3-0.5毫克铜。（推荐等级B - 强烈同意94%） 建议6.5 血浆浓度<12微摩尔/升，高CRP>20毫克/升，很可能是缺乏铜，可以考虑补充铜。（推荐等级GPP - 同意89% ） 建议6.6 血浆铜值<8微摩尔/升，且CRP升高或不升高，应采取补充措施。（推荐等级GPP - 强烈同意97%） 建议6.7 在慢性病中，可首先考虑口服补充铜。（推荐等级GPP - 强烈同意94% ） 建议6.8 对于严重的铜缺乏症，应首选静脉注射途径，给药剂量为4-8毫克/天，缓慢注入。（推荐等级GPP - 强烈同意92%） 氟化物 建议7.1 在怀疑有氟中毒的情况下，应进行血液测定。（推荐等级GPP - 同意88%） 建议7.2 应通过血液检测确定氟化物状况。（推荐等级A - 强烈同意91%） 建议7.3 1500千卡的肠内营养每天可提供最多3毫克的氟化物。（推荐等级 0 - 强烈同意100%） 建议7.4 对于肠外营养没有相应的建议。（推荐等级GPP - 强烈同意100%） 建议7.5 在氟化物中毒的情况下，应采用对症治疗。（推荐等级GPP - 强烈推荐 91%） 建议7.6 在急性氟化物中毒的情况下，应该采用支持生命功能和电解质管理。（推荐等级GPP - 强烈同意97% ） 建议7.7 除了控制氟化物暴露过量的来源外，没有可以提供具体的治疗方法来治疗骨骼性氟中毒。（推荐等级GPP- 强烈同意94%） 碘 建议8.1 在甲状腺疾病高发人群中，应评估碘状况。（推荐等级B - 强烈同意94%） 建议8.2 在缺碘高发的国家出现的甲状腺疾病患者，应评估碘状况。（推荐等级A - 强烈同意97% ） 建议8.3 对于长期接触聚维酮碘（PVP-I）消毒或外用药膏的患者，应考虑测量甲状腺功能，如有条件，还可测量尿碘排泄量。（推荐等级GPP - 同意88%） 建议8.4 应通过尿液24小时排泄量，结合甲状腺功能和大小来评估碘状况。（推荐等级A - 强烈同意94%） 建议8.5 1500千卡的肠内营养应在每天提供至少150微克的碘，上限为300微克。（推荐等级A - 强烈同意91%） 建议8.6 肠外营养应提供130微克/天的标准剂量的碘。（推荐等级B - 强烈同意91%） 建议8.7 在缺碘的情况下，应通过口服或肠道途径提供碘，因为它吸收良好（约300-600微克/天），或者通过肌肉注射来替代。（推荐等级B - 强烈同意94% ） 建议8.8 在急性严重缺碘的情况下，可通过碘化钠溶液进行静脉注射，在一些国家可用于肠外营养（有别于多微量元素瓶，通常每剂含130微克）。（推荐等级GPP - 同意79%） 铁 建议9.1 在出现贫血和持续严重疲劳的情况下，应全面调查铁的状况。（推荐等级A - 强烈同意94%） 建议9.2 对疑似缺铁和铁过量的检查应包括综合检测：血浆铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、CRP、血球素，以及红细胞形态学评价。（推荐等级A - 强烈同意97%） 建议9.3 1500千卡的肠内营养应每天提供18-30毫克的铁。（推荐等级A - 强烈同意94%） 建议9.4 肠外营养应提供至少1毫克/天的铁元素，或以单独输液的方式定期提供等量的铁。（推荐等级A - 强烈同意92%） 建议9.5 如果纠正缺铁需要的铁量超过基本量，应给予单次静脉注射全身补铁，即尽快使用碳水化合物类药物在15分钟内提供1克铁。（推荐等级B - 强烈同意100%） 建议9.6 对于贫血的危重病人，经低血色素水平证实为缺铁，尽快应用至少一种碳水化合物类药物提供1克铁。（推荐等级B - 强烈同意100%） 建议9.7 在血色素沉着病和铁过量的情况下，应通过反复的静脉注射来减少铁储存。（推荐等级B - 强烈同意94%） 锰 建议10.1 当怀疑锰过量或中毒时，特别是长期肠外营养（>30天，锰摄入量>55微克/天）并有肝功能损害或铁缺乏时，应进行测量。（推荐等级B - 强烈同意94%） 建议10.2 监测频率不应超过40天的间隔（生物半衰期）。（推荐级别GPP - 同意88%） 建议10.3 对于有锰中毒风险的患者，应测量全血，或RBC浓度。（推荐等级B - 强烈同意94%） 建议10.4 脑部MRI可能有助于确诊，球部的高强度信号与锰水平的升高相关。（推荐等级0 - 强烈同意97%） 建议10.5 1500千卡的肠内营养应该每天提供2-3毫克的锰，但剂量高达6毫克/天也可能是安全的。（推荐等级B-强烈同意91%） 建议10.6 肠外营养应每天提供55微克锰。（推荐等级A -强烈同意91%） 建议10.7 全血或血清锰值超过正常实验室参考范围上限的两倍，应进行治疗。（推荐等级GPP - 同意88%） 建议10.8 锰中毒可以通过排除肠外营养混合液中的锰、螯合疗法（-DTA、PAS）或在缺铁情况下补充铁来治疗。（推荐等级GPP - 强烈推荐94%） 钼 建议11.1 钼很少需要测量，只有在怀疑有钼缺乏的情况下才应进行测量。（推荐等级GPP - 强烈同意91% ） 建议11.2 在怀疑缺钼的情况下，除测量血钼外，还应测量尿中亚硫酸、次黄嘌呤、黄嘌呤和血浆尿酸的浓度。（推荐等级B - 强烈同意97% ） 建议11.3 1500千卡的肠内营养每天应提供50-250微克钼。（推荐等级B - 强烈同意100%） 建议11.4 肠外营养应每天提供19-25微克钼。（推荐等级B - 强烈同意 100%） 建议11.5 钼可作为四硫钼酸盐用于治疗威尔逊氏病的铜过量。（推荐等级GPP - 强烈推荐94%） 硒 建议12.1 所有可能接受肠外营养超过两周或即将开始家庭肠外营养的患者，在开始接受肠外营养时应测量血浆硒和CRP。应根据结果需要重复检测，至少每3-6个月一次。（推荐等级B - 强烈同意92%） 建议12.2 确定硒状态需要测量血硒，但理想情况下应测定血浆GPX-3以反映功能状态，需要同时测定CRP和白蛋白。（推荐等级A - 强烈的同意91%） 建议12.3 1500千卡的肠内营养每天应提供50-150微克硒。（推荐等级B -强烈同意94%） 建议12.4 肠外营养每天应提供60-100微克硒。（评级推荐B -强烈同意91%） 建议12.5 血浆硒的值<0.4微摩尔/升（<32微克/升）应进行硒的补充，从100微克/天开始（肠道或静脉），使用时间取决于患者反应。（推荐等级 GPP - 强烈同意 100%） 建议12.6 对于没有炎症反应的患者（如CRP<20毫克/升），血浆硒浓度<0.75微摩尔/升应进行补硒。（推荐等级 GPP - 强烈同意 100%） 建议12.7 考虑到硒良好的肠道吸收，在没有禁忌症的情况下，可以使用肠道途径，剂量从100微克/天开始。如果血浆中的硒低于0.4微摩尔/升（30微克/升），可采用静脉注射的方式进行快速纠正，可能需要400微克/天，至少7-10天，然后再重新检查状态。（推荐等级0 - 强烈同意100%） 锌 建议13.1 以下情况应进行锌的检测： ● 在胃肠道和/或皮肤损失增加的患者中 ● 在开始使用长期PN时，根据存在的与缺锌风险有关的情况，按要求重复测量。 ● 长期使用PN的患者，每6-12个月测量一次 （推荐等级GPP - 同意88%） 建议13.2 应使用血浆锌来确认临床锌缺乏并监测供给的充分性，需要同时测定CRP和白蛋白。（推荐等级A - 强烈的同意91%） 建议13.3 1500千卡的肠内营养每天提供至少10毫克锌。（推荐等级A - 强烈同意97%） 建议13.4 对于没有锌异常流失的患者，肠外营养应每天提供3-5毫克的锌。（推荐等级B -同意88%） 建议13.5 对于有胃肠道损失（瘘管、造口和腹泻）锌的肠外营养患者，虽然口服剂量为零，但每天静脉注射剂量可达12毫克，通常足以维持状态。只要胃肠道损失持续，就需要进行补充。（推荐等级0 -强烈同意100%） 建议13.6 大面积烧伤患者>20% BSA，由于渗出性损失，锌的需求量增加。应提供30-35毫克/天的静脉注射，持续2-3周。（推荐等级B - 强烈同意91%） 建议13.7 后天缺锌时，每天可口服0.5-1mg/kg的元素锌（Zn2+），持续3-4个月。有机化合物如组氨酸锌、葡萄糖酸锌和乳清酸锌的耐受性比无机硫酸锌和氯化锌要好。（推荐等级GPP - 同意82%） 建议13.8 对于急性肠病性皮炎患者，可终身口服每天3mg/kg的元素锌（Zn2+），并根据血浆或血清锌水平相应调整剂量。（推荐等级0 - 强烈推荐94%） 建议13.9 可采用口服、肠内和肠外给药途径，途径取决于胃肠道功能。补充剂可与营养支持相结合或单独提供。（推荐等级GPP - 强烈同意97%） 硫胺素(维生素B1) 推荐14.1 红细胞或全血硫胺素应在以下方面进行测定： ● 在心肌病和长期利尿剂治疗的情况下被怀疑缺乏营养的病人 ● 长期接受医疗营养和减肥手术后接受营养评估的病人 ● 再喂养综合症 ● 脑病 （推荐等级0 -同意90%） 推荐14.2 硫胺素状况应通过测量红细胞或全血硫胺二磷酸盐（ThDP）来确定。（推荐等级A - 同意 90%） 推荐14.3 1500千卡的肠内营养每天应提供1.5-3毫克的维生素B1。（推荐等级A - 强烈同意92%） 推荐14.4 肠外营养的患者每天至少应提供2.5毫克的维生素B1。（推荐等级B-强烈同意92%） 推荐14.5 对于急诊或重症监护的患者，应从入院开始毫不犹豫地给予硫胺素（100-300毫克/天静脉注射），持续3-4天。（推荐等级B - 同意80%） 推荐14.6 对于入院时怀疑前几天食物摄入量减少或大量饮酒的患者，应通过口服或静脉注射的方式给予硫胺素100-300毫克/天。（推荐等级B -强烈同意 92%） 推荐14.7 由于硫胺素吸收良好（与酒精有关的胃炎除外），硫胺素可以口服、肠道或静脉注射。尽管如此，考虑到急性缺乏症状的严重性，静脉注射途径是最有效的，应每天提供3×100-300毫克硫胺素。（推荐等级0 -同意88%） （指南解读上期完） 编译 徐庆 教授  ♢ 医学博士，科室副主任，副主任医师，副教授 ♢ 中国优生科学协会理事 ♢ 中国营养学会临床营养分会委员 ♢ 中国营养学会微量元素营养分会委员 ♢ 中国营养学会首批免试注册营养师 主要研究糖、脂代谢与疾病营养。擅长围孕期及相关妊娠并发症、体重异常、围手术期及肿瘤放化疗、慢性代谢性疾病（如高血糖、血脂、高同型半胱氨酸等）及老年性痴呆等的营养治疗。 组稿 徐庆 教授 ♢ 医学博士，科室副主任，副主任医师，副教授 ♢ 中国优生科学协会理事 ♢ 中国营养学会临床营养分会委员 ♢ 中国营养学会微量元素营养分会委员 ♢ 中国营养学会首批免试注册营养师 主要研究糖、脂代谢与疾病营养。擅长围孕期及相关妊娠并发症、体重异常、围手术期及肿瘤放化疗、慢性代谢性疾病（如高血糖、血脂、高同型半胱氨酸等）及老年性痴呆等的营养治疗。 终审 刘英华 教授  ♢ 医学博士，科主任，主任医师，教授，博士生导师 ♢ 中国健康管理协会临床营养与健康分会会长 ♢ 中国营养学会临床营养分会副主任委员兼秘书长 ♢ 中国老年医学学会营养与食品安全分会副会长 ♢ 中央及全军保健会诊专家 主要研究脂代谢营养的临床应用，擅长肥胖、高脂血症、胃肠肿瘤及老年/危重症患者营养治疗，在营养风险筛查、营养评估及营养制剂/功能性食品的临床应用等方面具有丰富的经验和临床实践。 |
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