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《World Neurosurgery》杂志 2022年9月 8日在线发表韩国Kyung Hee University College of Medicine的Yuwhan Chung , Man Kyu Choi , Chang Kyu Park撰写的《与三叉神经鞘瘤相关症状能通过伽玛刀放射外科控制吗？Can trigeminal schwannoma-related symptoms be controlled with gamma knife radiosurgery?》（doi: 10.1016/j.wneu.2022.08.148. ）。 
探讨伽玛刀放射外科治疗三叉神经鞘瘤(TS)的疗效。虽然GKRS已被证明可以抑制肿瘤生长，但GKRS对TS缩引起的症状的影响还没有充分得到研究。在本研究中，使用长期随访结果调查了GKRS治疗症状性TS后的症状变化。三叉神经鞘瘤(TS)是一种少见的颅内肿瘤，占所有颅内肿瘤的不到1%。TS起源于神经鞘中的雪旺细胞。这些肿瘤的特点是起病隐匿，生长缓慢。临床上，TS与三叉神经功能障碍有关。最常见的症状是单侧面部疼痛。此外，根据肿瘤的位置，也可能出现各种症状，如上睑下垂、复视、面部麻木和听力下降。伽玛刀放射外科(GKRS)被认为是TS的一种有价值的治疗选择。特别是，通过过去20年的研究，GKRS治疗的肿瘤控制效果已得到很好的证明。先前的一项荟萃分析报告称GKRS治疗后的肿瘤控制率为92.3%。然而，TS与其他肿瘤不同的是，症状的改善是治疗成功的重要决定因素。关于GKRS治疗后症状改善的研究较少。特别是，症状改善所需的时间是未知的。在此，我们分析了长期随访结果，以调查GKRS治疗后症状随时间的变化。回顾性分析1994年5月至2016年12月期间32例接受GKRS治疗的TS患者。我们回顾了临床图表、影像学结果和手术记录。为了评估GKRS治疗后症状是否得到改善，我们分析了患者人口统计学、GKRS特征、放射影像学肿瘤大小变化和肿瘤位置。从1994年5月到2016年12月，40例患者在我们的伽玛刀中心接受了GKRS治疗。无症状病变的患者被排除在研究之外。最后选取32例患者(男9例，女23例)进行本研究。在人体实验中获得知情同意。表1为TS患者的基线特征，平均年龄为55.8±12.6岁(范围:31 - 81岁)，平均随访时间为93.8±12.1个月(范围:12 - 257个月)。病历中的症状分为三类:面部疼痛、面部感觉障碍和复视。面部感觉减退是最常见的症状(26例)。14例患者出现面部疼痛，6例患者出现复视。9名患者有两种或两种以上的症状。患者使用Leksell立体定向仪进行磁共振成像(MRI)。我们使用Leksell KULA系统直到2002年1月。之后，我们使用Leksell GammaPlan系统10.1 (Elekta AB)。患者在GKRS后进行年度MR复查。使用Leksell GammaPlan分析肿瘤大小。如果肿瘤很小或大小没有变化，则判断肿瘤已得到控制。5年后，当肿瘤的大小比之前更大时，就被定义为进展。当面部疼痛和感觉减退改善50%或以上时，评估症状缓解的程度是有效的。特别是在面部疼痛的情况下，当GKRS治疗之后，巴罗神经学研究所(BNI)的疼痛强度量表为I到III级时，它被评估为有效。(BNI疼痛强度评分标准;I级:没有痛苦;II级:偶有疼痛，不需要药物治疗;III级:部分疼痛，用药物控制;IV级:部分疼痛，药物无法控制;V级:剧烈疼痛/无疼痛缓解)。同时，根据BNI面部感觉减退量表对面部感觉减退进行评估。(I级:面部无麻木感;I级I:面部轻度麻木，不太困扰;III级:面部有些烦人的麻木;IV级:非常讨厌的面部麻木)。BNI感觉减退量表I-II级被定义为有效。在有复视的情况下，当症状改善90%或以上时，症状缓解被认为是有效的。为了评估与症状改善相关的因素，我们分析了以下因素:患者人口统计学(年龄和性别)、GKRS情况(处方剂量、最大剂量、靶体积)、放射影像学肿瘤大小变化和肿瘤位置(包括海绵窦，不包括海绵窦)。
GKRS对症状性TS的肿瘤控制率为87%。GKRS治疗后6、12和24个月面部疼痛的改善率分别为46%、72%和86%。在相同的时间间隔内，面部感觉减退分别改善了12%、46%和52%。有复视的患者中，17%的患者在GKRS后12个月症状改善，50%的患者在24个月后症状改善。对于GKRS治疗，处方剂量和体积包括整个增强肿瘤块。平均靶体积为3.5- 3.7 mL(范围:0.7-16 mL)，平均处方剂量为13.2±1.2 Gy(范围:10-15 Gy)。本中心GKRS对症状性TS的肿瘤控制率为87%。4例患者肿瘤进展。其中，2例接受了手术，1例再次接受GKRS治疗，1例未接受额外治疗。5年无进展生存率(PFS)为86.2%。最初，32名患者中有14人出现面部疼痛。GKRS治疗后，14例患者中有12例三叉神经痛的临床改善(50%)，对应的改善率为86%。所有患者在GKRS治疗前均处于BNI疼痛强度量表IV-V级。GKRS术后末次随访，I级3例，II级6例，III级3例，IV、V各1例。2例女性患者症状无改善。这两例患者的肿瘤均位于海绵窦。总的来说，所有14例患者的肿瘤均得到了控制。单因素分析未发现有统计学意义的因素(表2)。Kaplan-Meier生存分析结果显示，GKS治疗后6、12和24个月时面部疼痛的改善率分别为46%、72%和86%(图1)。
GKRS治疗后，26例患者中有15例出现面部感觉减退的临床改善，对应的面部减退发生率为58%。BNI面部感觉减退量表I级4例，II级11例，III级1例，IV级10例。与面部感觉减退相关的因素均无统计学意义(表3)。Kaplan-Meier生存分析结果显示，GKS治疗后6、12和24个月面部感觉减退的改善率分别为12%、46%和52%(图2)。
6例患者中有5例在GKRS治疗后复视得到改善。复视患者均有海绵窦病变。单因素分析未发现有统计学意义的因素(表4)。复视患者中，17%的患者在接受GKRS治疗12个月后症状改善，50%的患者在24个月后症状改善(图3)。
虽然随着新手术技术的发展，TS的手术治疗已经取得了进展，但由于致死致残率的风险，手术全切除仍然具有挑战性。先前的一项荟萃分析得出结论，GKRS治疗TS有良好的结果，而另一项发表的荟萃分析报告肿瘤控制率为92.3%。因此，GKRS越来越多地被用作TS患者的一线治疗或辅助治疗。GKRS治疗TS后肿瘤控制的放射影像学结果已得到充分报道，但关于TS症状特征的研究很少。Peciu-Florianu等人的一项荟萃分析报告称，面部疼痛、感觉减退和复视改善了63.5%、39.1%和48.2%。分别遵循TS的GKRS，这些结果与我们的相似。在我们的研究中，面部疼痛、感觉减退和复视分别改善了86%、58%和83%。两项研究都显示，面部疼痛的改善优于感觉减退。要理解这些差异，首先需要了解GKRS治疗的特性。GKRS工具的效果不像其他手术工具那样立竿见影，这意味着有一个潜伏期。因此，在评估GKRS治疗后症状改善程度时，重要的是评估症状随时间的变化。在这项研究中，我们分析了症状随时间的变化。我们发现面部疼痛和面部感觉减退在治疗后很快得到改善，而复视改善相对缓慢。面部疼痛和面部感觉减退的变化可被认为是早期反应，复视的变化是晚期反应。这些差异应该根据这些症状的发作来解释。既往报道认为三叉神经痛的发病机制可能与脱髓鞘和过度兴奋有关。面部疼痛可能较早得到改善，因为GKRS直接损伤神经，导致微循环改变。相反，感觉减退可能是由脱髓鞘引起的退行性改变引起的，这一因素使改善变得困难。上述两种症状在GKRS治疗后较早出现。复视恢复的中位时间较其他两种症状的中位时间长。复视是由TS对外展神经和动眼神经的肿块占位效应引起的。这可能是改进延迟的原因。因此，当肿瘤的大小减小时，我们可以期待治疗效果。本研究受限于样本量小，数据来自单一机构。由于TS的发病率很低，因此很难从单个机构收集到足够的样本。另一个潜在的限制是缺乏症状的客观指标。虽然使用BNI量表可以评价面部疼痛和感觉障碍，但很难客观评价复视。此外，在面部疼痛的情况下，不同药物的异质性不能一起分析。未来的研究应基于症状的客观指标进行多中心临床试验。然而，我们研究的重点是在GKRS治疗后的长时间随访中分析了每个症状。客观地报告了结果的差异。GKRS是控制TS肿瘤的有效治疗方式，对改善与TS相关症状特别是面部疼痛有较好的效果。
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