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文章来源：甘草学园

原文链接：

作者：张树森

网诊患者。患儿，男，6岁，咳嗽3月。

3月前患者不慎感冒后出现咳嗽，经服感冒药、消炎药等治疗后感冒痊愈，但遗留有咳嗽，后服用各种止咳药，但效果不明显。2周前到某医院查胸部CT未见明显异常，肺炎支原体阳性，且滴度较高，血常规如下：

于是在该三甲医院输液5天（阿奇霉素），但医院患儿较多，可能不慎被交叉感染，输液第4天出现发热，测体温 39.5℃，再次查血常规示：

吃退烧西药第1天体温不降，第2天体温降下来了。但咳嗽仍十分明显，干咳，影响睡眠，有时咳嗽导致干呕，汗特别多，平常没有生病的时候汗也多，饮食不好，挑食很严重，不怕冷，大便正常，舌红少津。

诊断：咳嗽——风咳——肺热津伤

处方：抗支口服液、玄麦甘桔汤、苏黄汤加减。

鱼腥草20g 黄芩10g 射干10g 蚤休10g

炙麻黄15g 杏仁9g 生石膏20g 川贝母9g

玄参15g 麦冬15g 甘草10g 桔梗12g

苏子10g 蝉蜕10g 地龙15g 枇杷叶20

前胡10g

3剂，颗粒剂，冲服，每日2次。

3剂服完后患者咳嗽明显好转，基本对睡眠无明显影响，汗出较前明显减少，故酌减抗支口服液、苏黄汤用药，加玉屏风散提高免疫，处方具体如下：

鱼腥草15g 黄芩10g 蚤休10g 苦参3g

炙麻黄10g 地龙10g 杏仁9g 川贝母9g

桔梗12g 玄参15g 麦冬15g 甘草10g

黄芪15g 炒白术10 防风10g 人参5g

5剂，颗粒剂，冲服，每日2次。嘱患者家长纠正患儿饮食习惯，规律锻炼，增强体质。

按：

1、诊断方面，患者为感染后（感冒后）咳嗽，感染病原体为支原体。

2、辨病方面，患者感染病原体为支原体，故辨病使用抗支口服液。患者主要表现为咳嗽，属于风咳，故辨病使用苏黄汤。

3、辩证方面，辩证为肺热津伤，治疗应清肺热，养肺阴，方用麻杏石甘汤（抗支口服液已包含此方）、玄麦甘桔汤。

4、细心比较方剂组成发现，辨病方的中药加在一起，基本也包括了辩证方的中药，这就是看似没辩证，实际上辩证也包括在其中了。如果实在遇见那种使用了辨病方剂，仍未能体现辩证的时候，酌加辩证方剂或中药即可。中医肿瘤专家王三虎也主张在辨病的基础上辩证。

5、患者第一次血常规的结果提示患者并不存在白细胞减少的情况，也就是说，从免疫细胞上患者没有卫气虚。但为什么患者仍久咳不愈？卫气是包括多个层次的，气道的黏液屏障也属于卫气的范畴；当然患者为支原体感染，也可以损伤气道纤毛，导致纤毛摆动无力，无力祛除支原体；久咳也可能导致气道平滑肌损伤。黏液屏障、纤毛、平滑肌损伤均属于卫气虚的范畴，因此需要都要扶正，这主要是通过辩证用方的，对于阴虚的，可使用玄麦甘桔汤；肺热的，可以使用麻杏石甘汤。支原体致病的关键与其粘附性有关，通过辩证治疗使气道黏液稀释，有利于将支原体排除体外，此为增水行舟之法。因此增水行舟并不限于治疗阴虚便秘，阴虚咳嗽亦可。当然通过辩证治疗，也可同时使平滑肌蠕动、纤毛摆动有力，也有助于驱邪（支原体）。

6、患者使用阿奇霉素输液治疗咳嗽仍不减轻，提示炎症只是导致咳嗽的机制之一，尚有其他机制参与，故单纯使用抗生素效果不好。此外，尚不知患者是否支原体耐药，因此为加强疗效，合用了抗支口服液。研究发现，抗支口服液具有清热解毒、宣肺止咳化痰的功效。方中的单味方药具有抗炎、增强巨噬细胞吞噬能力、调节免疫的作用，且药物的相互配伍具有减毒增效作用。

7、患者第二次血常规是在发热的时候抽血化验的，一般情况下在感染发热时白细胞会增加，无论是白细胞总数、中性粒细胞，还是淋巴细胞，不同指标上升有不同的临床意义。但患者的白细胞不升反降，以淋巴细胞降低为主，这可能反应了两方面的问题：一是患者的应激能力不足，在发热、感染应激情况下仍反应不起来，提示患者存在正虚，这可能与患者平时偏食严重、汗出多有关；二是聪明的病毒抑制了患者的淋巴细胞增殖，使患者淋巴细胞升不上来。当然也可能以上两种可能都合并存在。可见人体正气是变化的，可受自身影响（如生活习惯），也可受外界影响（如病毒感染）。对于这种情况，除了祛邪，还要扶正，以补脾为主，第二次处方合用了玉屏风散的意义在此。如果补脾效果不明显，可加补肝肾。如果从根本上解决，则在平时纠正患儿饮食习惯，规律锻炼，增强体质。

综上所述，该病例为风咳，支原体感染，使用抗支口服液在于祛邪；玄麦甘桔汤在于扶正，属于增水行舟之法，目的是针对干咳，气道黏液屏障缺乏；后面合用了玉屏风散亦属于扶正，针对患者白细胞减低；苏黄汤在于止咳。患者的正气是变化的，正气是包含多个层次的，影响正气的因素有外在的，也有自身的，有针对性地扶正使治疗更具有针对性，有利于提高疗效。关于支原体的中西医论述可参看前文——《支原体中西谈》。
 

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