|
代文指导：姜建国阳明又称盛阳，《灵枢·九针》曰“阳明多血多气”，故阳明之病常见里热实证，典型症状为潮热汗出、腹满、大便燥结不通。但由于患者体质、感邪性质及途径的差异，也可出现阳明中寒证，“固瘕”即是其中一种特殊病证。 《伤寒论》对固瘕的论述虽然不多，但颇具启发性。笔者试对其临床表现、病机、治疗原则及临床意义做一探讨。 1 固瘕释义 《说文解字》释：“固，四塞也”，“瘕，女病也”。《康熙字典》增补了二字的释义：“固”又有“坚”、“久”、 “本然”、“已然”等义；“瘕”又有“腹中久病”、“腹中积块坚者曰癥，有物形曰瘕”、“腹中虽硬，忽聚忽散无有常准”、“遗积”、“虫病”、“喉病”等解释。 《内经》中共有“瘕”字15处，其中的“瘕聚”、“石瘕”明确是指妇科病，“血瘕”、“水瘕”、“虫瘕”则是有形之邪结聚之病，而“疝瘕”为里寒腹痛证（《金匮要略》之疝瘕亦此义）。 《内经》中虽出现了“瘕”与“泄”连用之词，但未见“固瘕”一词。“固瘕”仅在《伤寒论》191条出现一次。由上述文献推测，固瘕当为病名，指病程较长的实邪积聚之病。 2 临床表现 后世医家对固瘕的解释存在争议，现不同版本的《伤寒论》教材中，有的认为是“硬便与溏便混杂”，有的认为是“肠胃虚寒的久泻”而不强调大便的性状。 《伤寒论》191条记述：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。”部分医家据此认为“大便初硬后溏”是固瘕的典型症状，柯韵伯即持此观点，其在《伤寒论注》中明言“痼瘕，即初硬后溏之谓”。钱天来承成无己之注释，认为“大便初硬后溏”仅是“欲作固瘕之证”，真正的固瘕是“坚凝固结之寒积”山。张志聪认为“固瘕，大瘕泻也，乃寒邪内结，假气成形，而为久泻之病”。 当代医家施小平认为固瘕是“燥屎与泄泻并存的一个病证”，将其命名为“寒结旁流证”，并举临床病例加以说明。 纵观古今之论述，笔者认为：固瘕是以泄泻为主症并伴有纳差、肢凉等全身寒性症状的长病程疾病，其排出大便的质地可能为稀便与硬便混杂，也可能纯为稀便，但肠中必有硬便结滞。 需要指出的是，固瘕并非“大瘕泻”。《难经·五十七难》曰“大瘕泻者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”，颇似湿热痢疾，其病机是湿热化腐积于肠中，不同于固瘕之纯寒无热，但这从另一个角度证明了“瘕”指腑中有形积滞之病。 3 病机阐释 《伤寒论》原文已指出：“所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”历代对固瘕的病机认识基本一致：胃阳不足，中寒结聚，水谷的腐熟、传导失常。阳虚不能蒸化津液达于全身，故仅手足汗出；小肠不能泌别清浊，大肠传导失司，则水液留滞肠中，饮食化腐不全，糟粕结而难下，故纳少、便溏且小便不利。但诸医家对病程发展有不同看法。 多数医家认为此证为寒邪固结，阳气向衰。只要把握胃中寒、实邪结聚这一主要矛盾，就能进行有效的治疗。 4 治疗原则 固瘕的病机已经明确，根据中医的证治理论，其治法为温阳健运导滞。仲景并未点明何方为“宜”或“主之”，后世医家对该证是否可“攻”看法也不尽一致，但应用“温”法是没有疑义的。 吴坤安认为宜厚朴生姜半夏甘草人参汤，王庆国认为适合吴茱萸汤、理中汤一类方剂，冉雪峰则认为“或拟小青龙、大柴胡、理中、大黄附子等等，均胶着一面，印定眼目”。可见，对该证的治疗不可拘泥于定方，温补与通利的重点需根据病情的轻重、症状的主次来判断，以顾护正气为前提，急则治标，缓则治本，灵活配伍温阳药与通腑化饮药，达到温胃阳、驱肠中水饮宿便的治疗目的。 5 临床启示 其一，阳明中寒与太阴虚寒当鉴别。脾胃同居中焦，生理上相互联系，病理上相互影响，太阴病与阳明病常有相同症状，临床须明辨。胃为阳土，阳明为盛阳，气血充盛，易出现实热证；脾为阴土，太阴为阴中之至阴，又称“盛阴”，易出现虚寒证，故有“实则阳明，虚则太阴”之说，导致临床对胃肠病的辨证往往只有阳热盛的大汗、便秘才归入阳明证，而无明显热象的纳少、泄泻则归入太阴证，此分类不甚恰当。 阳明病的提纲证为“阳明之为病，胃家实是也”，并未限定其寒热；阳明五行属金，以肃降为用，胃肠为腑，以通降为和，故无论实邪属寒属热，凡阻碍其“降”则发为阳明病。阳明中寒之呕吐食少是因实邪阻中，其汗出、小便不利、泄泻，或硬便与溏便混杂是因水饮糟粕固结不化，其腹痛是腑气不通所致的绕脐痛，虽为寒证，亦归于阳明，病机为“胃中冷”或“胃中虚冷”。脾与胃合为升降之枢，脾主运化、升清，脾病称之为太阴病，太阴病之腹满、呕吐、纳少、泄泻，因脾虚不运、清气不升，即所谓“脏有寒”。清气不升，浊阴下泄肠中虽可有腐秽留滞，但非固结之宿便。其腹痛也不会“绕脐痛”，多为脾络不通导致的全腹疼痛。 其二，对辨证论治思维的启示。有“同病异治”与“异病同治”两个方面。先述同病异治。治便秘以通利、治泄泻以收涩，是临床常用的辨治方法，对于病情不甚重、没有假象之证是适用的。但于医院就诊者多为久治不愈的慢性迁延性疾病患者，其病证常寒热虚实错杂，甚至出现“大实有赢状，至虚有盛候”的假象，故应详细诊查，四诊合参，透过现象把握本质。以阳明中寒之泄泻为例，要善于在大便溏泻等一系列虚性症状中发现实邪停滞，在升清温补的同时配合疏达通便，否则积滞不除则泻利不止。 导师姜建国教授治疗慢性腹泻或结肠炎之有积滞或内蕴湿热者，常于温中或清热利湿方中加入大黄3~6gg，取其推陈致新、活血降浊之效，以求通因通用，祛邪务尽，使患者病愈后减少复发。再论异病同治。 《伤寒论》对阳明中寒证只给出了一个方剂，即吴茱萸汤，一般认为其为治疗寒呕证的专方，但姜建国教授认为该方亦适于治疗固瘕。寒呕与固瘕，单从症状上看，前者趋上而后者趋下，故前者需降逆，后者要升阳，似应选用功效相反的药物，但深入思考会发现：二者“胃中虚冷”的病机是一致的，“浊邪”阻滞的部位虽有差异，但都属阳明区域，故可用同一方剂。药后呕吐或腹泻若有暂时加重皆为寒浊外驱之佳兆。 提示临床选方不应以方剂的主治症状为纲领，而应明了方剂针对的病机，如此才能达到游刃有余、御“活”方治“活”病的境界。综上所述，阳明中寒为虚实夹杂证，固瘕为阳明中寒证的一种表现，其邪实的一面需要引起重视，不能因其虚象明显而治以单纯温补，必须在去除积滞、恢复阳明通降之性的同时扶助正气，才能达到彻底治愈的目标。阳明中寒证的辨治提示我们，临床辨治胃肠道疾病应从多角度分析，首先应确定病位，然后明辨正虚与邪实，进而合理遣方用药。 山东中医杂志2010年10月第29卷第10期 |
|
|
