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高建忠老师临证20余载,长期致力于仲景经方与易水学派的研究,博览历代医家论著,融汇百家,由临证出发著书立说众多,临证中善用经方治疗杂病。高老师在临证中擅长以经方治疗各种外感病及内伤病,自《伤寒论》中的麻黄细辛附子汤化裁而来的自拟方麻附蝉葶方,在临床中治疗过敏性鼻炎,取得了很好的疗效。 过敏性鼻炎是泛指免疫学机制和非免疫学机制介导的鼻黏膜高反应性鼻病。只有免疫学机制诱发的鼻炎称为变应性鼻炎,是耳鼻咽喉科常见疾病之一。在临床中以鼻痒、阵发性喷嚏、清水样涕、鼻塞等症状为发病特点,属于中医学“鼻鼽”范畴。研究显示,过敏性鼻炎的患病率已经达到17.7%[1]。此病易反复发作,发作时影响患者的生活质量。现通过属性偏序结构图对高老师以麻附蝉葶方治疗过敏性鼻炎的证治规律做一探析。 1、资料与方法 1.1一般资料 选取2018年6月至2019年4月在山西中医药大学附属医院经方研究室门诊收治的患有过敏性鼻炎的患者,并按照纳入标准和排除标准进行筛选,最终纳入38份病案进行分析。 1.2资料纳入标准 ①患者是以鼻痒、阵发性喷嚏、清涕、鼻塞等症状出现2个或2个以上为主诉来就诊的;②治疗底方是麻附蝉葶方;③病案明确完整记录患者的基本信息、现病史、四诊信息、理法方药;④至少复诊一次,且主诉症状有改善,疗效确切者;⑤年龄为3～70岁。 1.3资料排除标准 ①主诉中没有过敏性鼻炎相关症状;②底方非麻附蝉葶方;③四诊信息不明确;④没有复诊或服用后疗效不明显。 1.4病例数据规范化 ①数据:纳入的病案均来自高建忠老师门诊真实记录病案;②症状:参照中国中医药出版社普通高等教育“十三五”国家级规划教材《中医诊断学》以及《中医临床常见症状·术语规范》对症状描述规范化处理;③药物:参照《中药大辞典》对同药异名合并处理。 1.5研究方法 1.5.1录入数据 将筛选并规范化处理后的数据,以患者为对象,以症状、药物分别为属性,录入Excel表格中。采用“属性偏序图生成工具-Excel插件版”,版本10.0.30319.1,生成以下属性偏序结构图,开发者:燕山大学生物医学工程研究所。 1.5.2生成属性偏序结构图 形式概念分析理论最初由德国数学家Wille教授在1982年提出[2],Ganter于1999年的学术著作中概括并总结了早期的形式概念知识框架及理论成果[3]。 属性是各类事物特征的释义,数据也有自己的属性,如何表述和分析数据背后的共性问题是需要研究的目的。基于偏序理论生成的偏序结构图具有相当好的可视化效果,并且可以将数据中具有某些共同特征的对象聚类到一起,清晰地反映数据属性的普遍性和特异性。属性偏序结构图还能可视化表达出传统数据挖掘方法的频次、聚类和关联分析,图中的序即是根据数据特征出现的频次而确定的,出现的频次越高,放置的序的位置越高[4]。 症状属性偏序结构图中,每一个节点代表一个症状,每一条路径代表一个患者的全部证候。中药属性偏序结构图中,每一个节点代表一味中药,每一条路径代表一个患者的处方。 2、结果 第一层揭示的症状是:鼻塞、清涕、喷嚏、头痛、吸鼻。这5个症状中,鼻塞的子集最多,分别是:喷嚏、目痒、浊涕、打鼾、黄涕、睡眠欠佳、头痛、荨麻疹等。其次是清涕,分别是喷嚏、咳嗽、鼻痒等。出现频次最多的分别是鼻塞、清涕、喷嚏,是过敏性鼻炎最常出现的症状。见图1。 图1症状属性偏序结构图 高老师治疗过敏性鼻炎常用药物为:生麻黄、淡附片、细辛、蝉蜕、僵蚕、葶苈子、炒鸡内金,即麻附蝉葶方加炒鸡内金。见图2。 图2中药属性偏序结构图 3、讨论 过敏性鼻炎是机体接触致敏源后主要由免疫球蛋白IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病[5],是临床中常见的一类超敏反应[6]。高老师认为,过敏性鼻炎的发作与伏邪有关,因多遇冷发作或加重,遇热则缓解,故伏邪多为寒邪[7]。寒邪分为外寒与内寒,外寒指外感六淫之寒邪,内寒指素体阳虚,虚寒内生。寒邪易伤阳气,而体内气血水液得温则行,得寒则凝,阳气被伤,水液停聚而为饮。饮邪的形成还与肺、脾、肾三脏运行功能的失调有关。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”肺气虚致宣发肃降失司,脾阳不足致运化无力,肾阳亏虚致蒸腾汽化不行,影响三焦水道的通利,导致水液代谢紊乱[8],饮邪内停,上犯鼻窍,引发鼻鼽。 此外,饮邪停留,易阻遏阳气,影响气机的升降,气机失和,故出现鼻塞。鼻窍堵塞,呼吸受阻,故会影响睡眠、打鼾。气机以通调为顺,故在治疗时以“通”立法。高老师在临床治病的过程中,根据药物的四气五味来调理脏腑疾病,使脏腑恢复气机升降出入的正常生理功能,从而达到祛除病邪的目的。 麻附蝉葶方化裁自《伤寒论》中的麻黄细辛附子汤。麻黄细辛附子汤的原方组成为麻黄二两(去节),附子一枚(炮,去皮,破八片),细辛二两[9]。方中麻黄、细辛通鼻窍,附子温肾阳,细辛为少阴经的引经药,治疗邪在里之寒邪,又是附子和麻黄奏通阳散寒化饮的桥梁。麻黄细辛附子汤在《伤寒论》中治疗太阳与少阴合病,其药简而效佳,治病范围广泛,从古至今被众多医家广泛运用于临床治疗多种疾病。当代医者通过不断实践已将麻黄细辛附子汤推广运用至多科疾病的治疗。 现代著名经方家冯世伦老师认为,麻黄细辛附子汤治疗外邪内饮证,在《解读张仲景医学》中提到:“少阴病是阴寒表证,应以无热为常。始得之病在表,脉不应沉,今既发热而脉又沉,故谓反发热。脉沉是寒饮在里的反应,脉沉者,这也是外邪内饮之证,故以麻黄细辛附子汤主之。”因饮邪又会影响气机升降,肺主宣发速降,为气机升降之主,高老师结合冯老师经验在通阳化饮的基础上加蝉蜕、僵蚕与葶苈子。蝉蜕、僵蚕可以祛风止痒以治喷嚏、鼻痒、目痒等症;同时此二药又能轻宣上焦肺气,气化则饮化,气行则饮行,而葶苈子能泻肺中饮邪,以达药物的升降平衡,恢复脏腑气机升降出入正常的生理功能。经此化裁而成的麻附蝉葶方组成为:生麻黄3g,淡附片9g,细辛3g,炒僵蚕9g,蝉蜕9g,葶苈子15g,用以通阳化饮,调畅气机。 此方经加减化裁之后亦可以应用于小儿。小儿在生理方面脏腑娇嫩,行气未充,机体的物质和功能均未发育完善,故用药时应区别于成人,药量相对成人较小:生麻黄1～2g,淡附片3g,细辛1～2g,炒僵蚕6g,蝉蜕6g,葶苈子9g。 从图2中可以看出,治疗时加减药物应用频次最高的药物是辛夷、白芷、鱼腥草、白花蛇舌草、地肤子、炒蒺藜等。辛夷、白芷合方中细辛有苍耳子散之意[10],宣肺气,通鼻窍,解鼻塞,治打鼾。中医认为,“无风不做痒”,加炒蒺藜增祛风止痒之功以治鼻痒、目痒、喷嚏等。从图1可以看出,有患者流涕色黄,一方面,是患者体质使然,有的患者属于偏阳体质,方中附子属热性药,有助热之嫌;另一方面,饮邪郁久易化热,所以加鱼腥草、地肤子、白花蛇舌草等以清热,防止病情向热象发展。另外,高老师在临床中还会根据病情有其他加减:若大便干燥,加大生白术用量健运脾胃以通便;若睡眠欠佳,加生龙牡、生牡蛎滋阴潜阳以助眠;若病久,加灵芝以补虚等。 脾胃是人体后天之本,气血生化之源,一身气机升降之枢纽。若脾胃损伤,气血乏源,升降失调,百病由生。在《脾胃论·脾胃胜衰论》中指出内伤杂病在于“脾胃虚衰,元气不足”。脾胃损伤有四大原因:饮食损伤,劳逸损伤,七情损伤,寒热损伤。而当今社会,导致脾胃损伤的四大因素中,饮食损伤排在第一位[11]。《脾胃论》提出:“善治者,唯在调和脾胃。”高老师深受李东垣“内伤脾胃学说”的影响,在方中加入炒鸡内金等健脾运胃的药物,即为防止方中寒性药物伤胃以固护胃气。脾胃健运,气血充足,升降有序,人体的生机方能盎然。 4、结论 过敏性鼻炎是耳鼻咽喉科常见疾病。此病易反复发作,发作时影响全身气机,诱发全身症状,迁延难愈,成为近年来各医家研究的热门。属性偏序结构图能够形象直观地显示出过敏性鼻炎的常见症状(图1)和高老师在治疗过敏性鼻炎时的必用药物及常用加减药物(图2)。属性偏序结构图将大数据与传统中医结合,更容易总结治病用药的规律。高老师在临床中治疗过敏性鼻炎,组方以“通”立法,紧扣病机,制定通阳化饮,调畅气机,立足脾胃的治法。以上研究为麻附蝉葶方的临床合理、广泛应用提供扎实的理论基础。 参考文献： [4]洪文学,栾景民,张涛,等.基于偏序结构理论的知识发现方法[J].燕山大学学报,2014,38(5):394-402. [5]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组;过敏性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-24. [6]袁卫玲,张青青,王敏.伏邪辨识过敏性鼻炎滞后发病探析[J].中华中医药杂志,2019,34(2):524-526. [7]高建忠,郭蕾.麻附细辛汤加味治疗变应性鼻炎42例疗效观察[J].山西中医学院学报,2007,8(3):41. [8]王任霞,张春晖,宁云红.从脏腑虚损论治鼻鼽[J].山东中医杂志,2009,28(2):80-81. [9]尤在泾,李玉清.伤寒贯珠集[M].北京:中国医药科技出版社,2011. [10]高建忠.高建忠读方与用方[M].北京:中国中医药出版社,2018:134-135. [11]孙学达,高建忠.中医健康养生学[M].北京.中国中医药报社,2019,(4):17-20. 王瑞瑞,李姝娟,洪文学,张晓阳,杨星,高建忠.高建忠运用麻附蝉葶方治疗过敏性鼻炎用药规律[J].中医学报,2020,35(08):1805-1808. |
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