营卫是仲景辨证论治的理论基石

《辨脉法》《平脉法》 学习心得

1 营卫在人体诸“气”中的地位：

中国古代之自然观认为， 人与自然万物皆属一气演化而来， “人之生， 气之聚也”“通天下之一气耳”（《庄子·知北游》）。 人体无形而有机的气统言“真气”。 真气充周一身， 根据其功能不同又分为元气、 中气、 宗气、 营气、 卫气等。 其中“元气”为真阳之气， 禀于先天， 蟅藏在肾精之中， 司发育繁衍之功； “中气”又叫胃气。 有腐熟水谷， 运化转输精微物质， 升清固提， 化生营卫气血之用， 为后天之本； “宗气”又叫胸中大气， “积于胸中， 出于喉咙以贯心脉而司呼吸”（《灵枢·邪客》）， 为人身之动气； “营气”出于中焦， 为“水谷之精气也”。 “和调于五脏、 洒陈于六腑， 乃能入于脉也”（《素问·痹论》）。 营气具有灌溉全身， 濡养筋骨、肌肉、 皮肤、 五脏六腑的作用； “卫气”出于下焦， 源于先天真阳， 得中焦水谷精微的滋养化生， 宣发于上焦， “循皮肤之中， 分肉之间， 熏于肓膜， 散干胸腹”（同上）。 起着“温分肉，充皮肤， 肥腠理， 司开合”《灵枢·本脏》 的作用。 以上诸气， 元气在下焦， 中气在中焦， 宗气在上焦。 三气偏于守。 而卫气剽悍， 浮循于脉外， 营气精专， 潜行于脉中。 两者“阴阳相随， 外内相贯， 如环无端”地“营周不休， 五十度而复大会”（《灵枢·营卫生会》） 则偏于走。

全身先天之气， 后天之气， 生命之动气均有赖于营卫之气的“营周不休”运动， 才能阴阳贯通，内外联系， 升降相因， 上下相随。 如此走守相依， “阴阳相得， 其气乃行， 大气一转， 其气乃散”（《金匮要略》）， 布于全身， 从而达到维持人体正常生理功能的目的。 可见， 营卫之气是人身诸气中最具生命活力的活气， 在其“营周不休”地遍流时， 其温煦、 充养、 滋调、 推送、化生等活性与宗气、 中气、 元气的作用融合为一， 诸气共同表现为全身无形的气的“如水环流……流溢之气内溉肺腑， 外濡腠理”（《灵枢·脉度》）。 故喻嘉言有曰： “盖人身一气周流无往不贯。 十二经脉有营卫， 奇经八脉也有营卫。 ”（《医门法律·明营卫之法》）。

由于营卫在维持人体生理功能中的重要作用， 故为历代医家所重视： “营卫之义， 圣神所首重也”（同上）。 仲景正是首重营卫的先师。 在《平脉法》 第一条中， 仲景就指出： “营卫血气， 在人身躬， 呼吸出入， 上下于中， 因息流布， 津液流通， 随时动作， 效象形容……”进而引申出对脉的评述、 分析。 并在论中描绘出了一个“营卫流行不失衡铨”。（3 条） 令“阴阳相抱”（52 条） 使人体“阳气长”“阴气盛”则是一个“其声鲜、 其颜光、 其音商、 毛发长”“肌肉紧薄鲜硬”的“强”（52 条） 壮的人的形象。

2 营卫是仲景脉学的理论基础

辨证重脉， 仲景脉学是其学术体系的重要组成部分。 作为《伤寒论》 总纲的卷一、 卷二，《辩脉法》《平脉法》 所占篇幅最大， 所论内容十分丰富： 以阴阳为纲， 以脉的部位、 幅度、强弱至数、 浮沉、 脉态等为目。 全面地论述了四时平脉； 非时之脉； 脉的纵、 横、 顺、 逆及病欲解之脉； 残贼脉； 灾怪脉； 生死之脉等等。

《伤寒论》 卷二到卷十各篇以及《金匮要略》 各篇的篇名均冠脉于证先： “辩 XX 病脉证并治”和“XX 病脉证并治”， 足见其对脉的重视， 强调了在辨证论治过程中， “脉”的举足轻重的作用。 不但篇名上突出“脉”字。 论中具体内容上也很重视脉的作用。 许多条文中先言脉，后言证； 以脉代证； 以脉论证； 凭脉断证； 凭脉论治； 凭脉预决死生等等。 诸多内容， 不但在《辩脉法》、《平脉法》 中极丰富。 在论中其它卷次各篇及《金匮要略》 中都随处可见。

刘渡老讲课时指出： “仲景的脉法有特殊的意义和内容”。 但因现在学院的伤寒教学都从第五卷开始讲， 前面 4 篇舍掉了， 这种舍前求后的学习使仲景的脉法“生疏而深奥”， 认为这是方有执错简派的流毒。 希望从这一届伤寒师资班带个头， 讲授和学习全本伤寒。渡老对仲景脉学的珍视， 对“古人给我们留下的东西要失传了”的惋惜， 结合自己数十年临证中脉学的指导“象箭不空一样， 都有用”的赞叹， 其至深至切之情， 不时溢于言表。仲景在长期的临床实践和理论探索中， 尤重脉的诊察。 脉的产生， 变化又无不与营卫息息相关。《素间， 脉要精微论》 说： “夫脉者， 血之府也”。 脉是血液聚存之所。 而血的产生又与营气密切相关“营气者， 泌其津液， 注之于脉， 化以为血”《灵枢邪客篇》， 说明人体之所以能摄取中焦水谷精微“变化而赤”以化血， 必须借助营气的“泌”“注”作用。 故《内经》 在对聚存血液的府库下定义时说： “壅遏营气， 今无所避， 是谓脉”《灵枢决气篇》。 “经脉者，受血而营之”《灵枢·本脏篇》。 脉中之血， 若无营卫之气的推送， 营运， 则不能发挥其营养、滋润的作用。 营气与卫气， 一脉中， 一脉外相伴偕行， 在宗气的支持下， 推动血液的运行。

李时珍说： “脉不自行， 因气而动”《濒湖脉学》。 由于营卫之气的循环流动， 使“气如橐籥，血如波涌， 血脉气息， 上下循环”《同上》。 所以， 脉的变化实则是营卫之气运行变化的外在反映。 反映了营卫在营运流布于各脏腑、 经络时， 所携带上的各处功能变化的信息。 仲景正是在体察脉象变化中所反映出的内在变化信息附丽于营卫的这些变化， 来推求人体病理变化的， 营卫之变是仲景诊脉的内在依据。 因此， 仲景在辨证论治过程中， 辨证必先辨脉。 而言脉必言营卫。 可以说， 营卫是仲景辨证论治的重要理论基石。

3 辨脉论营卫在仲景论著中的体现

仲景辨证论治是以脉为体， 以证为用， 以营、 卫的虚实盛衰立论来进行的。 这在论中，

从《平脉》 等到六经论治， 乃至《金匮要略》 各篇， 从内容到文字均前后连贯， 互相呼应。

3.1 营卫与太阳病

营气， 由中焦水谷精微上注于肺脉， 作为血之用而行于脉中。 随上焦宗气出于手太阴肺而主内； 卫气， 由下焦阴中之阳升行至中焦、 得脾胃所化之水谷精微的充养后宣上， 出于足太阳膀胱经而主外。 平旦， 升阳主事。 目开。 其气从晴明出， 昼行于阳二十五度， 司其“护卫周身， 温分肉， 肥腠理， 不使外邪侵犯”（《医旨绪余·宗气营气卫气》） 的作用。 “当其王时， 即自外向内入交于营”（《医门法律》）， 营气夜行于阴二十五度， 内养五脏六腑， 外濡皮毛筋骨。 “当其王时， 自内向外交于卫”（同上）。 如此， 内外阴阳和调而邪不能害。

太阳为诸阳主气， 营卫随循于表则为太阳所统摄。 太阳主表， 为诸经之籓篱。 外邪侵袭，首犯太阳。 其为病者， 营卫也。 或为太阳过开， 卫强营弱的太阳中风证； 或为太阳不开， 卫闭营郁——营阴郁滞于太阳经输及太阴肺系的太阳伤寒证。 二证之病理俱为太阳之“开”机为病， 营卫失调， 只是一过开、 一不开、 失调的方向不同而已。 并以此分一营郁， 一卫强两途展现出逆其太阳之开， 向下、 向内邪气步步进逼， 正气步步为营的太阳篇诸证。 其证的变化虽然复杂， 从六经气化学说来分析实则有规律可循。见拙文《六气气化太阳篇证治规律探讨》。

营卫与太阳的前后呼应： 《平脉法》 56 条说： “脉浮而大， 浮为风虚， 大为强。 风气相搏、 必成瘾疹、 身体为痒， 痒者名泄风， 久久为痂癞”。《伤寒论》 卷三太阳篇 24 条（条文序号以刘渡舟， 付士垣主编的《伤寒论诠解》 天津科技出版社 1983 年版的序号为准， 下同）：“太阳病、 得之八九日……未欲解也。 以其不能得小汗出， 身必痒， 宜桂枝麻黄各半汤”。《金匮要略·中风厉节篇》 第 3 条： “寸口脉迟而缓。 迟则为寒。 荣缓则为亡血， 卫缓则为中风。邪气中经则身痒而瘾疹……”。 前后三条所论病证相同， 病机相似， 并互相补充： 太阳病脉浮缓“卫缓则为中风， 邪气中经”之后， 又“以其不得小汗出”而邪气未欲解也！ 然而经中之风又欲外泄， 值此风邪之欲泄出而不得泄出——不得小汗 时， 产生了 “身痒”、 “瘾疹”。 此时可用桂枝麻黄各半汤小发其汗， 扶助正气， 祛风邪外泄。 如果不及时发泄经中怫郁之邪， 俟其深入营血， 则有邪郁而酿成热毒而蚀腐营血、 肌肤所成之“痂癞”之变。 以上泄风、 身痒、瘾疹之证的形成机理、 病势趋向， 治疗法则等在《平脉篇》、《太阳篇》、《金匮要略中风属节篇》 三处互相补充而成一个整体。 可见太阳病造成的营卫调的各种病理表现， 在仲景论著中的论述是首尾相顾， 前后连贯的。

3.2 营卫与脾胃之气

脾胃之气， 又叫中气、 胃气， 为人体后天之本。 “人无胃气则逆， 逆则死。 ”“脉无胃气亦死”《素问·平人气象论》。 脾胃之气为人体后天之本。 重胃气、 保胃气， 是仲景的主要学术思想之一。 论中六经辨证论治体系中的有关保胃气的内容， 已有不少学者进行过总结。 重胃气、 保胃气的思想在《辨脉法》《平脉法》 两篇也有较丰富而深刻的论述。 如《平脉法》40 条说： “脉病人不病， 名曰行尸， 以无王气……。 ”人病脉不病， 名曰内虚， 以无谷神，虽困无苦。 ”71 条说： “诸乘寒者， 则为厥， 郁冒不仁， 以胃无谷气， 脾涩不通， 口急不能言， 战而栗也。 ”其中“王气”“谷神”“谷气”均指胃气而言。 古人在胃经的趺阳脉， 候后天脾胃之气之盈虚。 论中多处以趺阳脉的变化， 论述脾胃的虚实， 病证， 病机等。 

从趺阳脉的脉象深入分析病证的机理， 来源、 预后。 细读条文无不慨叹古贤临证技巧之精湛，实吾人之不及也。 难怪刘渡老在讲课中讲到现在趺阳之诊现在极少运用， 惜叹“中医的特色越丢越多了”。

营卫内系脾胃。 营卫的盈虚与脾胃的盛衰密切相关。 如喻氏所言： “营卫之气， 出于脏腑， 流布经络， 本生于谷， 复消磨其谷。 是营卫非谷不充， 谷非营卫不化。 ”深刻阐述了 二者的依存关系， 故有水火为先天之阴阳， 营卫为后天之阴阳之说。 从治病求本， 本于阴阳来讲， 则为先天阴阳之病调治水火； 后天阴阳之病调和营卫。 所以刘渡老认为： 脾胃不和就是营卫不和， 调理脾胃就是调和营卫。

值得一提的是， 仲景营卫——脾胃相关学说在临床上的运用， 发展了《内经》 治疗阴阳俱不足“将以甘药”的思想。《灵枢·终始篇》 曰： “少气者， 脉口人迎俱少而不称尺寸， 如是者则阴阳俱不足。 补阳则阴竭， 补阴则阳脱。 如是者可将以甘药， 不可饮以至剂……。 ”《内经》 提出了治疗原则“将以甘药”。 但无具体方剂。 仲圣深得《内经》 之旨， 认识到此等棘手之治， 关键在脾胃， 而脾胃又外连营卫。 因此， 仲景天才地将阴阳俱不足与脾胃的相关性，移行到脾胃与营卫的相关性上。 采用调营卫、 和阴阳、 健运中气法以治之。 中气建健， 化源充足则诸虚损可得恢复， 开创了甘温除热的先河， 为后世脾胃学说的深入发展奠定了基础。所有这些， 是建立在仲圣对营卫的深刻认识、 高度重视之基础上的。

3.3 营卫与三焦

“三焦者， 决渎之官， 水道出焉”《素问·灵兰秘典论》。 三焦又为“原气之别使”而行“主持诸气”之职。 所以它是一如川如渎， 源流皆出其中的水、 火通路。 凡上焦心火的下蛰， 肺气的宣发肃降； 中焦脾胃的运化， 升清降浊； 下焦肝气之升发， 肾水之上滋， 元气的布散以及津液的输布， 浊物之排泄等等， 均必历于三焦。 可见， 三焦作为孤之腑， 实为全身各脏腑的总联系， 总调控， 总概括。 是人体总体系统的枢机协调员。 三焦之气贵乎游行出入。 而这种游行出入当借助营卫随行出入， 营周不休的活力。 或换句话说， 营卫之气营运不息与三焦之气的游行出入在总体功能状态上是融为一体的。 所以《医宗全鑑》 说： “分而言之， 皆本乎一气之流行”。

营卫与三焦， 生理上密切联系， 病理上也相互影响， 牵连。 仲景论中亦不乏前后参照，呼应之例， 举例说明如下：

《辨脉法》 44 条说： “……清邪中上名曰洁也， 浊邪中下名曰浑也……。 ”论述了 邪气伤人各从其类的病证： 清邪中人上焦病为“洁”； 浊邪（阴邪） 中人下焦， 病为“浑”， 各有不同的临床表现。 然而由于“阳病者， 上行极而下， 阴病者， 下行极而上“造成”上焦之邪， 甚则下干中焦， 下焦之邪， 甚则上干中焦”《成无已， 注解伤寒论》 “中焦为上下之二焦之邪溷乱则不得平治”（同上）， 即是说， 上焦、 下焦的病证均可往中焦发展， 造成“中焦失治， 胃气因上冲也……脾气不转”（同上） 的中焦升降失常， “营卫不通， 血凝不流”（同上） 的局面， 并产生“胃中浊”（同上） 的病理产物。 上、 下焦病证的往中焦发展， 当是论中阳明篇195 条“阴明居中土也， 万物所归， 无所复传”的佐证之一。 而“胃中浊”之邪， 与《金匮要略·黄疸篇》 第 2 条： “……谷气不消， 胃中苦浊”之“浊”邪相同。 这种胃中浊邪引起的病证有以下四种转归：

（1） 由于营卫在营周不休的运动过程中所具之自行通利的机转， 可使此因“营卫不通， 血凝不流”《辨脉 44 条》 而产生的胃中“浊”邪通过“卫气前通”， 《同上》 部分由小便出， 出现“小便赤黄”《同上》。 另一部分与卫气随行出入于脏腑经络， “经络客热， 则血凝肉腐而为痈脓”《成元正， 注解伤寒论》 之变。（2） 若“阳气厥微， 阴无所使”《辨脉法 44 条》，阳气微不能卫外， 寒气因而客入于肺出现“嚏而出之声温咽塞”《同上》 等肺气失宣之证。 营血为内外合并相逐之热邪所拥抱， 则“血凝自下， 状如豚体”， 这是营阴前通的转归。（3） 上下焦阴阳俱厥“不相顺接， 脾气独弱， 不能行化气血而滋养五脏”《成无巳， 注解伤寒论》 之用， 致“五脏俱虚”故有“五液注下， 下焦不阖， 清便下重， 令便数难， 脐筑秋痛”《44 条》 的危重证候出现， 此时“命将难全”（同上）。（4） 营卫不能前通， 又不到上焦阳厥， 下焦阴厥的严重程度。 因营卫不通利， 浊邪不能由“通”而排出。 “卫气前”不“通”则小便不利。 营气不前通， 浊邪不拥营而从大便下。 浊邪则向内薰灼蒸腾发为黄疸。 前三种转归仲景在“辨脉法”中论述而最后一种转归则在《金匮要略》 中给以补充说明， 前后如是互参。

《平脉法》 64 条从“趺阳脉浮而芤”出发论述中虚， 营卫化源不足造成的“宗气衰微， 四属断绝”与《金匮要略·中风历节篇》 第 9 条所论的筋骨两伤、 精竭血虚的“断泄”的病机是“营气不通， 卫不独行， 营卫俱微， 三焦无所御， 四属断绝”如出一辙。《平脉篇》 中指出“四属断绝”是“卫气衰”“荣气伤”“宗气衰微”成天已注曰： “宗气者， 三焦归气也。 四属者， 皮肉脂髓也。 荣卫衰伤则宗气亦微， 四属失所滋养致断绝矣。 ”《注解伤寒论》。 而《金匮·中风节篇》 不但在分析病机时更直截地把营卫与三焦的关系明白断言为“营卫俱微、 三焦无所御”，并且还具体地指出了“四属断绝”的临床表现及其转变为历节的可能： “身体羸瘦， 独足肿大，黄汗出， 胫冷。 假令发热， 便为历节也。 ”前后之论一脉相承， 互为补充。 学习时当互看。

《平脉法》 61 条论述“寸口脉微而涩”所体现的病机是“卫气不行”“营气不逮”“荣卫不能相将， 三焦无所御”而“不归其部”。 表现为“上焦不归者， 噫而酢吞； 中焦不归者， 不能消谷引食； 下焦不归者， 则遗溲”之证。 这和《金匮要略·五脏风寒积聚篇》 第 18 条所论： 三焦不和造成的“三焦竭部”表现的“上焦竭、 善噫， 何谓也？ 师曰： 上焦受中焦气未和， 不能消谷， 故能噫耳。 下焦竭即遗溺失便……”也是一脉相承、 互为补充、 互相说明的。 前言“三焦不归”， 后言“三焦竭”。 三焦虚竭， 其气不能归于部， 是由于营卫不足， 三焦无所依仰， 不能游行出于脏腑、 经络。 表现出较复杂的临床表现。

“营卫之义， 圣神所首重”《医门法律》， 仲景亦首重。 “调营卫之义， 为人身之先务”《同上》 亦为仲景辨证论治之先务。 仲圣辨证论治重脉是因为脉象所反映的是营周不休的营卫所携带的营运中流经经络， 脏腑各处功能变化的信息。 这些信息附隶于运动着的营卫所存的脉上， 供诊察者体味， 研究。 营卫不停地运动， 脉象随之不断变化。 脉的变化， 反映了机体生理， 病理的变化。《注解伤寒论序》 中说： “伤寒论十卷其言精而奥， 其法简而详， 非寡闻浅见所能赜究。 ”刘渡老讲课时将“其言精而奥， 其法简而详”这两句作为学习《法》《平脉法》的指导思想。 指出篇中的语言精细而奥妙， 有值得深赜的理论深度和广度， 学者要深入研究，要象剥笋般层层深入， 逐渐前进， 越进去就会越觉得妙味无穷。 要细心体察， 玩味， 思索。运用正确的思维方法分析之， 用功学习。